【临床医学】脑出血病人的护理VIP

1、docin/sundae_meng 1 2 3 4 掌握脑出血的概念与基本病因掌握脑出血的概念与基本病因 了解脑出血的发病机制了解脑出血的发病机制 掌握脑出血的临床表现掌握脑出血的临床表现 掌握脑出血病人的护理诊断及护理措施掌握脑出血病人的护理诊断及护理措施 教教 学学 目目 标标 5 了解蛛网下腔出血病人的护理了解蛛网下腔出血病人的护理 docin/sundae_meng docin/sundae_meng l原发性非外伤性脑实质内出血。原发性非外伤性脑实质内出血。 l占全部脑卒中的占全部脑卒中的20%30%20%30%。 l大脑半球出血：大脑半球出血：80%80%， l脑干和脑出血：脑干和

2、脑出血：20%20% 年发病率为年发病率为606080/1080/10万万 高病死率（高病死率（30%30%40%40%）、高致残率）、高致残率 6262岁，男性病人，退休干部，患高血压岁，男性病人，退休干部，患高血压2020余余 年，间断服降压药，近年，间断服降压药，近2 2年患轻度糖尿病，年患轻度糖尿病， 有烟酒嗜好有烟酒嗜好4040年，每日吸烟年，每日吸烟2020支，饮酒支，饮酒 100-150ml100-150ml，昨天中午饮白酒，昨天中午饮白酒100ml100ml，下午，下午 与人下象棋，高喊将军时，突感右上肢酸软与人下象棋，高喊将军时，突感右上肢酸软 无力，棋子落地，剧烈头痛，头昏

3、，言语含无力，棋子落地，剧烈头痛，头昏，言语含 糊，右侧口角流涎，随即昏睡，急送入院。糊，右侧口角流涎，随即昏睡，急送入院。 该患者发生了什么情况该患者发生了什么情况 及发病的原因及发病的原因 docin/sundae_meng docin/sundae_meng 二、病二、病 因因 高血压和动脉粥样硬化高血压和动脉粥样硬化 颅内动脉瘤（主要为先天性动脉瘤）颅内动脉瘤（主要为先天性动脉瘤） 脑动静脉畸形脑动静脉畸形 脑动脉炎及血液病脑动脉炎及血液病 mmHg docin/sundae_meng docin/sundae_meng 三、发病机制和病理变化三、发病机制和病理变化 1. 1. 发病机

4、制发病机制 基础病变：高血压和脑血管病变基础病变：高血压和脑血管病变 外加因素：用力和情绪改变外加因素：用力和情绪改变 docin/sundae_meng 1.1.发病机制发病机制 高血压高血压 脑微动脉瘤脑微动脉瘤 脑小动脉痉挛脑小动脉痉挛 破裂、出血破裂、出血 远端脑组织缺氧坏死远端脑组织缺氧坏死 出血、水肿出血、水肿 易出血因素易出血因素 脑动脉管壁薄弱脑动脉管壁薄弱 大脑中动脉分支呈直角大脑中动脉分支呈直角 易形成微动脉瘤易形成微动脉瘤 docin/sundae_meng 1.1.发病机制发病机制 docin/sundae_meng 三、发病机制和病理变化 2. 2. 病理变化病理变化

5、 出血出血血肿血肿颅内容积颅内容积 脑疝脑疝脑干脑干死亡。死亡。 脑组织水肿脑组织水肿颅内压颅内压 压迫压迫 急性期后血块溶解，吞噬细胞清除含铁血黄素急性期后血块溶解，吞噬细胞清除含铁血黄素 和坏死组织，和坏死组织， 胶质增生胶质增生 小出血灶小出血灶胶质瘢痕胶质瘢痕 大出血灶大出血灶 中风囊中风囊 docin/sundae_meng 三、发病机制和病理变化三、发病机制和病理变化 docin/sundae_meng 三、发病机制和病理变化 70发生于基底节区。发生于基底节区。 内囊与出血的关系内囊与出血的关系 外侧型外侧型(壳核壳核) 内侧型内侧型(丘脑丘脑) 混合型混合型 脑叶脑叶脑干脑干小

6、脑及小脑及 脑室脑室 3. 3. 好发部位好发部位 docin/sundae_meng docin/sundae_meng 四、临床表现四、临床表现 （一）临床特点（一）临床特点 1 1发病年龄发病年龄：5050岁以上高血压病人岁以上高血压病人 2 2前驱症状前驱症状：常无，少数有头昏、头痛、肢体麻木：常无，少数有头昏、头痛、肢体麻木 和口齿不清等，多在和口齿不清等，多在情绪紧张、兴奋、排便、用力情绪紧张、兴奋、排便、用力 及及气候变化气候变化剧烈时发病剧烈时发病。 3 3起病形式起病形式：起病突然，数分钟至数小时达高峰。：起病突然，数分钟至数小时达高峰。 4 4临床症状临床症状：突然头痛、呕

7、吐、偏瘫、失语、意识：突然头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识 障碍、大小便失禁、鼾声呼吸等。障碍、大小便失禁、鼾声呼吸等。 docin/sundae_meng （二）各部位脑出血特点（二）各部位脑出血特点 1. 1. 壳核出血：壳核出血： 约占脑出血的约占脑出血的60%60%65%65%。常累及内囊。常累及内囊。 三偏：三偏：偏瘫、偏身感觉障碍偏瘫、偏身感觉障碍 同向性偏盲同向性偏盲 失语失语: : 优势半球出血。优势半球出血。 凝视：凝视：病灶侧病灶侧 docin/sundae_meng （二）各部位脑出血特点（二）各部位脑出血特点 2.2.丘脑出血：丘脑出血：占脑出血的占脑出血的15%15%24

8、%24%。 向外压迫内囊向外压迫内囊-三偏症状三偏症状 向内破入脑室向内破入脑室-高热、高热、 昏迷加深、瞳孔缩小昏迷加深、瞳孔缩小 向下扩展向下扩展-损伤丘脑下部、脑干损伤丘脑下部、脑干 高热、上消化道出血，可高热、上消化道出血，可 继发脑干功能衰竭死亡继发脑干功能衰竭死亡 中脑上视中枢受损中脑上视中枢受损 眼球向下偏斜眼球向下偏斜( (凝视鼻尖凝视鼻尖) ) 右丘脑出血并破入脑室右丘脑出血并破入脑室 docin/sundae_meng （二）各部位脑出血特点（二）各部位脑出血特点 3.3.脑叶出血脑叶出血 约占脑出血的约占脑出血的15%15%，常见部位依次为顶叶、颞、，常见部位依次为顶叶、

9、颞、 枕、额叶；枕、额叶；40%40%为跨叶出血。为跨叶出血。 docin/sundae_meng （二）各部位脑出血特点（二）各部位脑出血特点 顶叶出血顶叶出血-常见常见, , 偏身感觉偏身感觉 障碍障碍 空间构象障碍。空间构象障碍。 额叶出血额叶出血-偏瘫偏瘫BrocaBroca 失语失语 痫性发作等。痫性发作等。 颞叶出血颞叶出血-Wernicke-Wernicke失语失语 幻嗅、幻视。幻嗅、幻视。 枕叶出血枕叶出血-对侧偏盲对侧偏盲 。 3.3.脑叶出血脑叶出血 docin/sundae_meng （二）各部位脑出血特点（二）各部位脑出血特点 4.4.脑桥出血脑桥出血 约占脑出血的约占

10、脑出血的10%10% l小量出血：小量出血：交叉性瘫痪交叉性瘫痪 （一侧面外展神经损害、对侧肢体瘫（一侧面外展神经损害、对侧肢体瘫 痪）、凝视瘫肢痪）、凝视瘫肢 l大量出血：血肿大量出血：血肿5ml5ml docin/sundae_meng （二）各部位脑出血特点（二）各部位脑出血特点 大量出血：常破入第四脑室大量出血：常破入第四脑室 l数秒至数分钟内昏迷数秒至数分钟内昏迷 四肢瘫四肢瘫 去去 大脑强直发作。大脑强直发作。 l 双侧针尖样瞳孔双侧针尖样瞳孔&固定正中位。固定正中位。 l 呕吐咖啡样胃内容物。呕吐咖啡样胃内容物。 l 中枢性高热中枢性高热 l 中枢性呼吸障碍中枢性呼吸障碍&眼球浮

11、动眼球浮动 l 通常在通常在48h48h内死亡。内死亡。 4.4.脑桥出血脑桥出血 docin/sundae_meng （二）各部位脑出血特点（二）各部位脑出血特点 5.5.小脑出血小脑出血 约占脑出血的约占脑出血的10%10% 枕部剧烈头痛、眩晕、枕部剧烈头痛、眩晕、 频繁呕吐、频繁呕吐、 病侧肢体共济失调、病侧肢体共济失调、 无明显瘫痪、无明显瘫痪、 眼球震颤、眼球震颤、 颅内压增高明显、颅内压增高明显、 昏迷深昏迷深, , 易发生枕骨大孔疝易发生枕骨大孔疝 右小脑出血右小脑出血 docin/sundae_meng （二）各部位脑出血特点（二）各部位脑出血特点 l小量出血小量出血 v 头痛

12、、呕吐、脑膜刺激征，头痛、呕吐、脑膜刺激征， v 无意识障碍和局灶神经体征，无意识障碍和局灶神经体征， v 预后良好预后良好 l大量出血大量出血 v 迅速昏迷、呕吐、针尖样瞳孔、迅速昏迷、呕吐、针尖样瞳孔、 v 四肢弛缓性瘫痪及去大脑强直，四肢弛缓性瘫痪及去大脑强直， v 多迅速死亡多迅速死亡 6.6.脑室出血脑室出血 约占脑出血的约占脑出血的3%3%5%5% docin/sundae_meng 五、实验室及其他检查五、实验室及其他检查 1 1白细胞增高、尿糖、血液尿素氮和血糖增加。白细胞增高、尿糖、血液尿素氮和血糖增加。 2 2头部头部CTCT：首选首选，早期呈高密度病灶，早期呈高密度病灶

13、3. MRI3. MRI：有助区别陈旧性脑出血和脑梗死：有助区别陈旧性脑出血和脑梗死 4 4脑脊液：压力常增高，多为血性脑脊液，脑脊液：压力常增高，多为血性脑脊液， 注意脑疝风险注意脑疝风险。 docin/sundae_meng 六、治疗要点六、治疗要点 1.1.调控血压急性期一般不用降压药物降压调控血压急性期一般不用降压药物降压 2.2.控制脑水肿控制脑水肿 3 3止血药和凝血药止血药和凝血药 4 4手术治疗手术治疗 5 5早期康复（收入早期康复（收入SUSU治疗）治疗） 急性期治疗的主要原则急性期治疗的主要原则：防止再出血、：防止再出血、 控制脑水肿、维持生命功能和防治并发症控制脑水肿、维

14、持生命功能和防治并发症。 身体评估：身体评估： 4040，6060次分，次分，1616次分，次分，203203 128m128m。昏睡，运动性失语，右侧鼻唇沟变。昏睡，运动性失语，右侧鼻唇沟变 浅，口角偏左，右侧肢体肌张力增高，肌力浅，口角偏左，右侧肢体肌张力增高，肌力0 0级，级， 坠落实验（坠落实验（+ +），左侧肌力），左侧肌力5 5级，针刺右侧肢体无级，针刺右侧肢体无 反应，大小便失禁，病理反射阳性，辅助检查：反应，大小便失禁，病理反射阳性，辅助检查： 头颅头颅T T见左侧基底节区见左侧基底节区4.24.26.36.35.0cm5.0cm3 3的高的高 密度影与侧脑室相通。密度影与侧脑

15、室相通。 请提出该病人的护理诊断请提出该病人的护理诊断 docin/sundae_meng docin/sundae_meng 七、常用护理诊断七、常用护理诊断/ /问题问题 l急性意识障碍急性意识障碍与脑出血有关与脑出血有关 l躯体活动障碍躯体活动障碍 与脑血管破裂形成的血肿使锥体与脑血管破裂形成的血肿使锥体 束受损导致肢体瘫痪有关束受损导致肢体瘫痪有关 l潜在并发症潜在并发症：脑疝、上消化道出血：脑疝、上消化道出血 docin/sundae_meng 八、护理措施八、护理措施 1 1急性意识障碍急性意识障碍 (1) (1) 休息与安全：休息与安全： 急性期绝对卧床休息急性期绝对卧床休息2

16、24 4周，周，可抬高床头可抬高床头 15153030 ， ，以减轻脑水肿。以减轻脑水肿。 docin/sundae_meng 八、护理措施（续）八、护理措施（续） (2)(2)保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅：吸氧、取下活动性假牙，：吸氧、取下活动性假牙， 及时清除口鼻腔分泌物和吸痰，防止舌根及时清除口鼻腔分泌物和吸痰，防止舌根 后坠、窒息、误吸或肺部感染。后坠、窒息、误吸或肺部感染。 (3)(3)病情监测病情监测：意识、瞳孔、：意识、瞳孔、T T、P P、R R、BPBP、 尿量、电解质、大便颜色、呕吐物性状、尿量、电解质、大便颜色、呕吐物性状、 皮肤及营养状况等。皮肤及营养状况等。 doci

17、n/sundae_meng 八、护理措施（续）八、护理措施（续） (4) (4) 生活护理：生活护理： 营养支持营养支持 协助翻身（注意减少头部的摆动幅度）、协助翻身（注意减少头部的摆动幅度）、 保持肢体功能位置保持肢体功能位置 协助口腔护理、皮肤护理、大小便护理、协助口腔护理、皮肤护理、大小便护理、 眼部护理等眼部护理等 docin/sundae_meng 足下垂及下肢静脉血栓防治足下垂及下肢静脉血栓防治 八、护理措施（续）八、护理措施（续） 偏瘫手及防治偏瘫手及防治 docin/sundae_meng docin/sundae_meng 八八、护理措施（续）护理措施（续） 2 2潜在并发症

18、潜在并发症脑疝脑疝 评估有无评估有无脑疝的先兆表现脑疝的先兆表现： 脑疝是持续颅内压增高的必然和最严重后果。脑疝是持续颅内压增高的必然和最严重后果。 1 1）小脑幕切迹疝）小脑幕切迹疝 (transtentorial herniation)(transtentorial herniation)： 又称颞叶沟回疝。又称颞叶沟回疝。 2 2）枕骨大孔疝（）枕骨大孔疝（Transforamen magnaTransforamen magna herniation herniation）：）： 又称小脑扁桃体疝。又称小脑扁桃体疝。 配合抢救：配合抢救： docin/sundae_meng 2 2潜在并

19、发症潜在并发症脑疝脑疝 小脑幕切迹疝的临床特征：小脑幕切迹疝的临床特征： 剧烈头痛、反复呕吐、躁动不安剧烈头痛、反复呕吐、躁动不安 血压逐渐增高、脉搏缓慢宏大、呼吸深慢颅内血压逐渐增高、脉搏缓慢宏大、呼吸深慢颅内 高压代偿征象高压代偿征象(Cushing(Cushing征征) ) 进行性意识障碍进行性意识障碍 同侧瞳孔散大同侧瞳孔散大 对侧肢体瘫痪对侧肢体瘫痪 去大脑强直去大脑强直 docin/sundae_meng 2 2潜在并发症潜在并发症脑疝脑疝 枕骨大孔疝的临床特征：枕骨大孔疝的临床特征： 进行性颅内压增高的表现进行性颅内压增高的表现, ,头痛剧烈头痛剧烈, ,频繁呕频繁呕 吐及颈项强

20、直或强迫头位。吐及颈项强直或强迫头位。 出现出现CushingCushing征征 病人意识障碍表现较晚病人意识障碍表现较晚, ,个别病人甚至在呼个别病人甚至在呼 吸骤停前数分钟仍呼之能应。吸骤停前数分钟仍呼之能应。 docin/sundae_meng 思考：思考： l该病人入院第该病人入院第3 3天仍呈昏迷状态，间断天仍呈昏迷状态，间断 呕出咖啡样物，每次少量，病人可能呕出咖啡样物，每次少量，病人可能 发生了什么情况？应如何处理？发生了什么情况？应如何处理？ docin/sundae_meng 护理措施及依据（续）护理措施及依据（续） 3潜在并发症潜在并发症上消化道出血上消化道出血 病情监测：

21、病情监测： 注意观察呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕注意观察呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕 血、柏油样大便、血压下降等。血、柏油样大便、血压下降等。 心理支持心理支持: : 饮食护理饮食护理: : 用药护理用药护理 蛛网膜下腔出血病人的护理蛛网膜下腔出血病人的护理 docin/sundae_meng docin/sundae_meng 概述概述 l概念：脑表面血管破裂后，血液直接进入蛛网膜概念：脑表面血管破裂后，血液直接进入蛛网膜 下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。 l以先天性动脉瘤多见。以先天性动脉瘤多见。 l动脉瘤破裂所致者好发于动脉瘤破裂所致者好发于30306

22、060岁岁 l占整个脑卒中的占整个脑卒中的5%5%10%10% docin/sundae_meng 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 docin/sundae_meng 先天性动脉瘤：先天性动脉瘤： + 可能与遗传有关。可能与遗传有关。 + 约约80%80%患者患者WillisWillis环动脉壁弹力层环动脉壁弹力层&中膜发育异常。中膜发育异常。 + 受动脉粥样硬化受动脉粥样硬化 高血压高血压 血涡流冲击影响。血涡流冲击影响。 + 动脉壁向外膨胀突出动脉壁向外膨胀突出, ,形成囊状动脉瘤。形成囊状动脉瘤。 + 动脉瘤直径动脉瘤直径5 57mm7mm易出血易出血, 3mm, 3mm较少出血。较少出血

23、。 docin/sundae_meng docin/sundae_meng 发病机制发病机制 动脉瘤和动静脉畸形动脉瘤和动静脉畸形 管壁薄弱管壁薄弱 血管破裂蛛网膜下腔血管破裂蛛网膜下腔 血液血液 血压骤升和饮酒血压骤升和饮酒 docin/sundae_meng 病病 理理 l颅内容物增加致颅内压增高颅内容物增加致颅内压增高 l血液刺激脑膜致剧烈头痛和脑膜刺激征血液刺激脑膜致剧烈头痛和脑膜刺激征 l蛛网膜无菌性炎症反应蛛网膜无菌性炎症反应 l血液刺激丘脑下部和脑干致高血压和心律紊乱血液刺激丘脑下部和脑干致高血压和心律紊乱 l血细胞分解释放血细胞分解释放5-5-羟色胺及肾上腺素和缓羟色胺及肾上腺

24、素和缓 激肽等致脑动脉痉挛甚至脑梗死激肽等致脑动脉痉挛甚至脑梗死 docin/sundae_meng 临床特点临床特点 l突然发病突然发病, ,剧烈头痛剧烈头痛 l短暂意识丧失短暂意识丧失, , 伴呕吐伴呕吐 畏光畏光 项背项背&下肢疼痛下肢疼痛 l最初最初2 2周脑膜刺激可引起体温升至周脑膜刺激可引起体温升至3939 l最具特征体征最具特征体征: :脑膜刺激征脑膜刺激征 l最具特征性检查最具特征性检查: :腰穿血性脑脊液腰穿血性脑脊液 并发症：并发症： 再出血（致命并发症）再出血（致命并发症） 脑血管痉挛（死亡和伤残的重要原因）脑血管痉挛（死亡和伤残的重要原因） docin/sundae_m

25、eng l并发症再出血并发症再出血 出血破裂口修复尚未完好而诱因存在；出血破裂口修复尚未完好而诱因存在； 多见于起病多见于起病4W4W内且尤以第内且尤以第2W2W（5 51111天天 高峰）最多；高峰）最多； 症状和体征又复出现或加重；症状和体征又复出现或加重； CTCT和和CSFCSF检查提示新的出血。检查提示新的出血。 临床特点临床特点 docin/sundae_meng l并发症脑血管痉挛并发症脑血管痉挛 系血凝块对血管的直接刺激。系血凝块对血管的直接刺激。 早发性（出血后，历时数十分至数小时早发性（出血后，历时数十分至数小时 ）；）； 迟发性（出血后迟发性（出血后10101414天，可

26、继发脑梗死）；天，可继发脑梗死）； 意识障碍和局灶神经体征如偏瘫等。意识障碍和局灶神经体征如偏瘫等。 docin/sundae_meng 实验室及其他检查实验室及其他检查 l头颅头颅CTCT（首选）（首选） 蛛网膜下腔出现高密度影像。蛛网膜下腔出现高密度影像。 l脑脊液脑脊液（非首选和必检项目非首选和必检项目） CSF呈血性。呈血性。 l脑血管造影脑血管造影 确定动脉瘤和血管畸形位置。确定动脉瘤和血管畸形位置。 docin/sundae_meng docin/sundae_meng 治疗要点治疗要点 l一般治疗一般治疗 绝对卧床绝对卧床4 46W6W；避免诱因；镇静剂；避免诱因；镇静剂 l脱水

27、降颅压脱水降颅压 l防止再出血（止血）防止再出血（止血） l防治脑血管痉挛防治脑血管痉挛 l放脑脊液和手术治疗放脑脊液和手术治疗 腰穿放出脑脊液腰穿放出脑脊液5-10ml次，可降低颅内压，减次，可降低颅内压，减 轻头痛。轻头痛。 docin/sundae_meng 常用护理诊断常用护理诊断 l疼痛疼痛 与出血致颅内压增高有关。与出血致颅内压增高有关。 l潜在并发症潜在并发症 再出血、脑梗死、脑疝。再出血、脑梗死、脑疝。 docin/sundae_meng 护理措施护理措施 l头痛头痛 向病人解释头痛的原因；向病人解释头痛的原因； 告知病人及家属绝对卧床休息和严格限制探视的重要性告知病人及家属绝

28、对卧床休息和严格限制探视的重要性 告知病人情绪与疾病的关系并教会病人放松情绪的方法告知病人情绪与疾病的关系并教会病人放松情绪的方法 遵医嘱用药并加强护理。遵医嘱用药并加强护理。 l潜在并发症潜在并发症 再出血再出血 活动与休息活动与休息 避免诱因避免诱因 病情监测病情监测 docin/sundae_meng 思考题思考题1 丘某，女，丘某，女，77岁，神志不清、酣睡岁，神志不清、酣睡4h。不能。不能 自述病史，由其保姆代述。昨晚自述病史，由其保姆代述。昨晚20时许病人时许病人 自述劳累，立即睡下，凌晨自述劳累，立即睡下，凌晨0：10保姆发现其保姆发现其 酣睡，呼之不应，出汗多，小便失禁，急送医酣睡，呼之不应，出汗多，小便失禁，急送医 院救治。既往史不详。查体：浅昏迷状态，四院救治。既往史不详。查体：浅昏迷状态，四 肢肌张