围手术期PDCA案例

1、围手术期管理 PDCA 案例 为加强我院围手术管理，规范围手术期各项医疗行为，保障医疗质量安全， 根据医院评审相关的管理理论，医务部质控办应用PDCA循环管理流程对我院围手术期相关内容进行管理， 希望能通过寻找问题、 总结原因、 制定目标及采取改 进措施，从而形成长效机制，持续推进围手术期管理工作。一、背景及计划阶段 P2012 年 4月前我们仅对手术开台时间、术前手术部位标示、术前安全核查、 术前相关准备、手术预防使用的抗菌药物进行重点监管。1. 围手术期管理现状（1）手术部位标示： 术前个别手术科室未标示， 且全院手术标示记号五花八门， 各种形状，无统一规范的标记。（2）手术安全核查： 手

2、术前三方不能同时进行安全核查， 手术安全核查表合格 率低，经常没有手术医师或麻醉师未签字。（3）术前准备：病程记录、术前小结无上级医师签字。术前相关法律 文书（如住院患者诊疗知情同意书、授权委托书、输血治疗同意书、术前谈话 记录、相关植入材料使用同意书）填写不完善或无主管医师签字。个别急诊手 术术前没有首次病程记录 ，且无任何术前相关检查。（4）开台时间：各手术室开台时间仍偏晚。（5）手术预防使用的抗菌药物：1类切口手术2012年1月至4月波动在98.3%-100%之间。（ 6）手术进行中接听电话、谈论和手术无关话题。2. 分析原因（ 1 ）手术部位未标示原因分析：部分手术医师认为对患者病情已

3、经很熟悉了， 没有必要再进行手术部位标示。（2）手术安全核查： 手术医师原因： 90% 的手术医师认为手术前一日对手术患 者进行标识，对病情掌握全面，已经核对患者身份、手术部位标识和手术方式。 有些医师认为护士或其他人员已核对过， 具有侥幸心理， 对三方共同核查不够重 视。手术安全核查执行率达不到 100%，绝大部分是因为手术医师未进行核对， 未及时填写安全核查表造成的； 麻醉医师原因： 麻醉医师认为手术前一天对手术 患者进行术前访视，了解患者的病情和麻醉评估，手术当日又进行麻醉谈话和签 字，核对的重复性较多，存在抵触心理。3. 制定目标根据既往围手术期检查结果，拟定目标，即在医院管理部门的领

4、导及各相 关手术科室的配合下，质控办派专人每周进入手术室对围手术期医疗治疗安全 进行监管。重点在：手术部位标示、手术安全核查、术前准备、手术风险评估、 术前手术安全核查、麻醉前访视记录及知情同意书、围手术期预防性抗菌药物 应用、手术分级管理等。二、实施管理阶段 D1、根据我院手术管理制度 、手术全院核查制度 、术前病例讨论制度 重大手术报告审批制度 、手术分级管理制度 、手术风险评估制度等制 度，制定出患者术前检查表、手术安全核查制度表、手术风险评估表、手术部 位标示检查表等专项检查表。2、根据各项相关手术制度制度出了术前安全核查表 ，经神经外科、普外科、 胸外科临床专家审核，拟与信息科合作，

5、嵌入 HIS 系统，可以做到对术前不合 理手术申请的限制，以保障医疗质量安全。3、与麻醉科联系拟对创优中需要职能部门监管的条款进行监管。4、继续每周进入手术室对相关内容进行检查。三、检查落实阶段 C（1）手术部位标示： 目前手术前手术部位标示涉及到双侧及多层面的基本能达 到 100%。但是存在问题是：标示不统一，标示图形各式各样，用笔不统一，颜 色不统一，因此仍需进一步规范。（2）手术安全核查：手术安全核查合格率波动在 59%-82%之间，距离创优要求 100%的还有较大距离。（3）术前准备：仍存在病程记录、术前小结无上级医师签字。术前相 关法律文书（如住院患者诊疗知情同意书、授权委托书、输血

6、治疗同意书、术 前谈话记录、相关植入材料使用同意书）填写不完善或无主管医师签字。但上 述情况较前明显改善。（ 4）手术风险评估： 2012 年 12 月开始执行，目前手术患者病历中基本都有风 险评估表，检查中存在问题是术前手术医师部分未进行评估，偶有麻醉师术前未进行风险 评估。 2013年 6月合格率为： 54.5%。（5）术前手术安全核查：尚未嵌入 HIS 系统，进行手术申请前限制。 （5）手术开台时间：第一台手术开台时间合格率波动在 31.8%-91%之间。（6）麻醉前访视记录及知情同意书： 存在以下问题： （1）. 知情同意书部分医师 填写后没有夹入病历， 而是随手放入自己衣袋中或放置于

7、台面上。 （2）. 麻醉前 访视记录、麻醉知情同意书填写不完善（例如个别无主治医师签名、项目填写 不完善、麻醉计划未打钩等） 。（7）围手术期预防性抗菌药物应用：I类切口抗菌药物使用合格率为：97.8%c四、总结评价阶段 A1手术部位标示：患者术前未进行手术部位标记，手术部可以拒绝接患者 入室，目前基本术前全部标记，但标示颜色、记号尚不统一。 6 月 28 日已经在 全院HIS机上通知：手术医师术前负责用不褪色的黑色记号笔在手术切口附近画 一约2cm “直线”，进行手术部位标记。如未使用统一标示，手术部护士有权拒 绝接患者入室。 （不褪色的黑色记号笔各科在办公用品库领取）。如手术部、各 临床科室认真执行，手术部位标示合格率有望达到100%。2. 手术安全核查：手术安全核查合格率偏低主要是因为手术医师不能按时到达 手术室，不能进行三方同时核查。因此建议：各手术科室可是适当提前晨交班 时间，或三线或二线分共合作，一方进行查房，另一方先入手术室进行相关准 备工作，一定要确保在麻醉实施前三方同时进行核查。3. 术前准备、手术风险评估