透过指南看儿童哮喘治疗药物的定位_(0.5小时版)

1、透过指南看儿童哮喘 治疗药物的定位 Pediatric asthma management drug -Be Positioned by Guidelines 仅供医疗专业人士参考 审批号：402.749,022 有效期：2016/5/25 1991 专家小组报告 (EPR):发行 哮喘诊断与治 疗指南 1997 EPR-2 发行 21世纪以来 GINA指南每 年更新 2007 NAEPP (EPR-3）1 2008 中国儿童支气 管哮喘诊断与防 治指南2 2014 GINA指南修订 版5 雾化共识修订版6 2015 GINA指南 更新版7 2012 ICON4 国内外哮喘指南不断出现，各有侧

2、重， 部分内容不尽相同 2006 GINA指南修 订版 1995年第一 部GINA出版 对于不同指南推荐药物的使用， 如何综合评价并合理应用到临床 是临床医师的挑战 2011年糖皮质激素 雾化吸入疗法在儿科 应用的专家共识3 1 J Allergy Clin Immunol 2007;120:S94-138. 2 中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753. 3 临床儿科杂志, 2011, 29(1): 86-91. 4 Allergy 2012; DOI: 10.1111/j.1398-9995.2012.02865.x. 5 GINA 2014. 6临床儿科杂志, 2014

3、, 32(6): 504-511. 7 GINA 2015. 内 容 儿童哮喘治疗概述 （定义、分期、分级、药物） 急性期使用的不同药物临床定位 持续期及缓解期（维持期）使用的不同药物临 床定位 2015年GINA对于哮喘的定义1 不同指南对于支气管哮喘的定义略有差异，但 均定义为慢性炎症 2008年儿童支气管哮喘诊断与防治指南对于哮喘的定义2 哮喘是一种异质性疾病，通常表现为慢性气道炎症，根据呼吸道症状 史如喘息、气短、胸闷和咳嗽来确诊，这些症状可随时间变化，且强 度也有所不同，可同时伴有呼气性气流受限 支气管哮喘是由多种细胞，包括炎性细胞（嗜酸性粒细胞、肥大 细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等

4、)、气道结构细胞(气道平滑肌 细胞和上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病 1 2015 GINA 2 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南. 中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753. 支气管哮喘的分期 正常支气管急性发作期维持期 过敏原 病毒、花粉、尘螨、食物、烟 草、冷空气、运动等诱发因素 抗哮喘治疗 ICS, SABA 等治疗药物 治疗 快速缓解治疗 长期控制治疗 病程 急性发作期 非急性发作期（维持期） 慢性持续期临床缓解期 突然发生喘息、咳嗽、 气促、胸闷等症状， 或原有症状急剧加重 近3个月内不同频度和(或) 不同程度地出现过喘息

5、、 咳嗽、气促、胸闷等症状 经过治疗或未经治疗症状、体 征消失，肺功能恢复到急性发 作前水平，并维持3个月以上 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南. 中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753. 中国儿童哮喘指南：急性发作严重度分级 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南. 中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753. 急性发作严重度分级的意义： 应对哮喘急性发作病情作出正确评估，以便给予 及时有效的紧急治疗 2015年GINA：哮喘急性发作的分级 轻中度重度危及生命 讲话成句，相对于卧位， 更喜欢坐位，情绪正常

6、呼吸频率增加 无辅助呼吸肌活动 脉搏在100-120 bpm 氧饱和度90-95% PEF50%预测值或更高 讲话成短句，坐着时向前 倾，易怒 呼吸频率30次/min 可有辅助呼吸肌活动 脉搏大于120 bpm 氧饱和度小于90% PEF50%预测值 嗜睡，意识模糊 或寂静胸 2015 GINA 中国儿童哮喘指南：哮喘维持期严重程度分级 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南. 中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753. 哮喘严重程度分级的意义： 主要用于初次诊断和既往虽被诊断但尚 未按哮喘规范治疗的患儿，作为制定起 始维持期治疗方案，决定起始治疗级别

7、的依据 严重程度分级描 述 轻度哮喘可以通过Step1或Step2级治疗，就可以“控制良好”的哮喘 中度哮喘通过Step3级治疗，可以“控制良好”的哮喘 重度哮喘 需要Step4级到5级治疗，比如高剂量ICS/LABA才能阻止此类 哮喘发展为“未控制”或尽管升级治疗后，仍然“未控制”的患 者 2015年GINA：哮喘维持期严重程度分级 GINA关于哮喘严重程度的分级： 主要用于规律使用哮喘控制药物的患儿，作 为决定维持期升/降级治疗方案的依据。对于 缺乏ICS等控制治疗药物的低收入国家，仍然 采用WHO制定的未进行控制治疗的“未治疗 严重哮喘”的定义。 2015 GINA 哮喘的严重程度分级是

8、通过能够控制症状与急性发作的最低治疗级别的回顾性分 析决定的。哮喘严重程度是动态的，可能会在数月或数年后发生变化。 中国儿童哮喘指南：哮喘维持期控制水平分级 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南. 中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753. 控制水平的分级的意义： 用于评估已规范治疗已规范治疗的哮喘患儿是否达到 哮喘治疗目标，指导治疗方案的调整（升 级或降级治疗）以达到并维持哮喘控制 哮喘控制水平分级的意义： 用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达 到哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整 以达到并维持哮喘控制 2015年GINA：哮喘维持期控制水平评估的改变

9、更加简单且易操作 同时更严格 症状控制哮喘症状控制水平 在过去4周内，患者是否：控制良好部分控制未控制 白天出现哮喘症状（持续几分钟）多于 一次/周 均未出现出现1-2项出现3-4项 任何一次因哮喘而活动受限？ 需要使用缓解药物多于一次/周？ 任何一次夜间因哮喘而醒来或咳嗽？ 2015 GINA 根据控制水平调整维持期治疗方案 （升/降级治疗） 起始治疗： 根据病情严重程度分级，选择 治疗方案 每1-3个月评价治疗效果，调整药物使用 维持至少3个月，治疗 方案可考虑降级，直 至确定维持哮喘控制 的最小剂量 可考虑升级治疗以达到控制， 升级治疗之前首先要检查患儿 吸药技术、遵循用药方案的情 况、

10、变应原回避和其他触发因 素等情况 升级或越级治疗 直至达到控制 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南. 中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753. 控制 部分控制未控制 儿童哮喘的常用治疗药物 2015GINA 2008年中国儿童支气管哮喘 诊断与防治指南 急性期治疗药物 SABA 如特布他林 OCS 如泼尼松龙或甲强龙 ICS 如布地奈德 SAMA 如异丙托溴铵 ICS/LABA 如布地奈德/福莫 特罗 硫酸镁 SABA 如特布他林 OCS 如泼尼松龙或甲强龙 ICS 如布地奈德 SAMA 如异丙托溴铵 茶碱 长期管理药物 ICS 如布地奈德 ICS

11、联合LABA 如布地奈德/福 莫特罗 LTRA 如孟鲁司特 茶碱 抗IgE 如奥马珠单抗 ICS 如布地奈德 ICS联合LABA 如布地奈德/福 莫特罗 LTRA 如孟鲁司特 缓释茶碱 抗IgE 如奥马珠单抗 1 2015 GINA 2 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南. 中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753. 如何评价？这些药物在哮喘不同病程中的定位如何？ 内 容 儿童哮喘治疗概述 （定义、分期、分级、药物） 急性期使用的不同药物临床定位 持续期及缓解期（维持期）使用的不同药物临 床定位 2015年GINA：儿童哮喘急性发作的管理 （ 5岁及

12、以下） 家庭初始治疗药物： 吸入SABA OCS/ICS LTRA 急性发作的初始 家庭管理 急诊治疗药物： 氧疗 支气管扩张剂治疗 硫酸镁 维持已有控制治疗 ICS OCS 急性发作的 医院管理 2015 GINA 需要紧急医疗关注的情况： 父母/照看者应该知道出现下面的情况时需要立即治疗: 患儿出现急性的虚弱症状 患儿症状不能通过吸入支气管扩张剂迅速缓解 使用SABA缓解症状的间歇时间越来越短 对于小于1岁的患儿，在几小时之内需要反复使用SABA缓解症状 2015年GINA：儿童哮喘急性发作的初始家庭管理 SABA是首选治疗，立即治疗并使用最可及的方式给药1 通过雾化面罩或储雾罐给予吸入型

13、SABA，并观察疗效： 吸入型SABA（200mg沙丁胺醇/特布他林或等效剂量雾化）2喷，每隔20min给药1次，共3次 不推荐家庭成员频繁使用口服激素，以及自行调高吸入激素剂量，建议转为医院处理1 由家庭成员或护工开始口服或吸入糖皮质激素治疗： 由于可能出现副反应，尤其是在治疗不当或频繁给药时，因此，只有在健康提供者确保药物得到合理使 用，且副反应可得到密切监控的情况下，家庭急性发作治疗才可给予OCS或高剂量ICS 白三烯受体拮抗剂的使用存在争议1，国内说明书中禁止用于哮喘急性发作2 在2-5岁间歇性病毒喘息患儿中，一项研究发现短疗程口服LTRA可改善症状，减少医疗资源的使用和护 理者误工时

14、间 而另一项研究发现不管API是否阳性，LTRA并未减少患儿无症状天数、OCS使用、医疗资源的使用或住 院天数，也未改善生活质量 1 GINA 2015. 2 顺尔宁说明书. 但GINA 2015同时注明：对于已使用ICS、LTRA或联合用 药的儿童，急性期间或急性期后应继续使用控制药物 2015年GINA：哮喘急性发作的医院管理 治疗给药剂量和方式 氧疗 通过面罩给氧，维持氧饱和度在94-98% 支气管扩张剂治疗 SABA的初始剂量是两喷沙丁胺醇（100mg/喷）或等效剂量SABA，使用雾化器时，推荐使用 的剂量为2.5mg沙丁胺醇溶液。给药剂量频次取决于1-2h后患儿的反应 硫酸镁 对于2

15、岁及以上严重哮喘急性发作的患儿，雾化治疗可作为第1小时的雾化沙丁胺醇和异丙托溴 铵标准治疗的辅助治疗 维持已有控制治疗对于已使用ICS、LTRA或联合用药的儿童，急性期间或急性期后应继续使用控制药物 ICS既往未使用ICS的儿童可使用低剂量ICS，每天2次，持续数周或数月 短期使用高剂量ICS（1600g/d 或等效剂量，分4次给药，5-10天）可减少OCS的需求，若 重复使用要密切监测 全身激素 推荐重度急性发作的儿童使用泼尼松龙1-2mg/kg/d或等效剂量 2岁以下儿童最高剂量为20mg/d，2-5岁儿童最高剂量为30mg/d，多数儿童3-5天疗程后可 立即停药 2015 GINA IC

16、S 急性发作的医院管理急性发作的医院管理 文献作者及年份入组患者治疗方案结果 Devidayal et al. 19991 80例2-12岁中度哮 喘急性发作患者 吸入沙丁胺醇（0.15mg/kg）+布地奈德800g （30min雾化吸入1次，连用3次）+口服安慰剂 吸入沙丁胺醇（0.15mg/kg）+吸入安慰剂 +口服强 的松龙（2mg/kg） 雾化吸入布地奈德组患者 肺指数和呼吸窘迫评分改 善更显著，且完全缓解比 例更高 Matthews EE, et al. 19992 46例5-16岁重度哮 喘急性发作患者 雾化吸入布地奈德（2mg，q8h）+口服安慰剂片剂 雾化吸入安慰剂+口服强的松

17、龙（2mg/kg，qd） 雾化吸入布地奈德组患者 FEV1和PEF改善更显著 Chen AH, et al. 20133 113例5-15岁中重 度哮喘急性发作患 者 0.5%沙丁胺醇150g/kg+0.025%溴化异丙托品1ml ( 250g ) +0.05%布地奈德2ml（30min雾化吸入1次， 连用3次） 0.5%沙丁胺醇150g/kg+0.025%溴化异丙托品 1ml ( 250g ) +生理盐水2ml 雾化吸入高剂量布地奈德 与支气管扩张剂具有协同 作用，患者FEV1改善显著， 且完全缓解率和临床评分 更好 1 Devidayal, et al. Efficacy of nebul

18、ized budesonde compared to oral prednisolone in acute bronchial asthma Acta Paediatr.1999;88(8): 835-40. 2 Matthews EE, et al. Nebulized budesonide versus oral steroid in severe exacerbations of childhood asthma. Acta Paediatr, 1999, 88: 841-3. 3Chen AH, et al. Effects of nebulized high-dose budeson

19、ide on moderate-to-severe acute exacerbation of asthma in children: A randomized, double- blind, placebo-controlled study. Respirology, 2013,18: 4752. *产品使用请参考中国批准的产品说明书：起始剂量、严重哮喘期或减少口服糖皮质激素时的剂量：成人：一次12 mg， 一天二次。儿童：一次0.51 mg，一天二次。 支气管哮喘急性发作使用雾化吸入激素的不同方案 治疗地点 急性发作 （第1天） 症状初步控制 （第2到第9天） 轻度急性发作 门急诊雾化 室

20、 1mg 每 4小时重复直到症状缓解 加用SABA 1mg 每8小时用一次 连用3天 复诊带药带泵 进入长期控制治 疗暨家庭雾化 中重度急性发作住院雾化 1mg 每30分钟一次，连用3次 加用SABA 1小时症状不控制加用全身 激素 1mg 每8小时用一次 连用7天 出院带药带泵 进入长期控制治 疗暨家庭雾化 危急生命的急性发 作 住院/ICU 尽早开始使用全身激素 尽快使用吸入激素 1mg 每8小时用一次 连用7天 出院 进入长期控制治 疗暨家庭雾化 2014年雾化共识：雾化布地奈德在儿童支气管哮喘 急性发作期的推荐方案 申昆玲, 等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识（2014年

21、修订版）. 临床儿科杂志, 2014, 32 (6): 504-511. 1-2-7 临床计分标准 计分辅助呼吸肌参与运动喘息呼吸困难 0无无无 1 肋间隙凹陷 呼气相末 轻度（正常活动及说 话） 2肋间隙+胸骨上窝凹陷全呼气相中度（说话成短句） 3鼻煽呼气相+吸入相 重度（说话成词组或 单字） Chen AH, et al. Effects of nebulized high-dose budesonide on moderate-to-severe acute exacerbation of asthma in children: A randomized, double-blind, p

22、lacebo-controlled study. Respirology, 2013,18: 4752. 研究结论 高剂量雾化吸入布地奈德联合短效支扩剂治疗可使中重度 哮喘急性发作的患儿得到显著改善 在非危及生命的哮喘患儿急性发作时，可采用高剂量雾化 吸入ICS作为一线治疗方案 Chen AH, et al. Effects of nebulized high-dose budesonide on moderate-to-severe acute exacerbation of asthma in children: A randomized, double-blind, placebo-co

23、ntrolled study. Respirology, 2013,18: 4752. LTRA 急性发作的医院管理急性发作的医院管理 孟鲁司特中国说明书禁止用于哮喘急性期的治疗 孟鲁斯特钠说明书. 茶碱不作为儿童哮喘急性期的首选用药 l具舒张气道平滑肌、强心、利尿、扩张冠状动脉等作用 l一般不作为首选用药 l适用于对最大剂量支气管扩张药物和糖皮质激素治疗无反 应的重度哮喘 l使用时应在ECG监测下使用 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南. 中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753. 内 容 儿童哮喘治疗概述 （定义、分期、分级、药物） 急性期使用的

24、不同药物临床定位 持续期及缓解期（维持期）使用的不同药物临 床定位 2015GINA对5岁及以下儿童哮喘维持期治疗方案推荐 第一级 （Step1） 第二级 （Step2） 第三级 （Step3） 第四级 （Step4） 首选控制 治疗方案 每日低剂量 ICS+按需使 用SABA 低剂量ICS 剂量加倍，3 个月后评估 继续使用 控制药 物 171: 315-22. 一项为期12个月的双盲、平行对照的多中心研究将2-5岁间歇性哮喘发作的患儿随机分入孟鲁司特治疗组（265例）和安 慰剂组（257例），主要观察终点为患儿的哮喘急性发作次数，次要终点为口服和吸入糖皮质激素的疗程数、哮喘发作 持续时间、

25、无哮喘症状天数比例等。 结果表明，孟鲁司特用于治疗复发性喘息患儿并不能降低住院率、减少泼尼松的使用疗程和无症状缓解天数。 孟鲁司特首选的哮喘表型-阿司匹林诱发哮喘 (aspirin-induced asthma，AIA)。 杨树升, 等. 中国呼吸与危重监护杂志, 2012, 11(5): 448-451. 由于应用某些药物而引起哮喘发作，称为药物诱发哮喘 (drug- induced asthma，DIA)，包括无哮喘病史的患者应用某些药物 后引起哮喘发作以及哮喘患者由于应用某些药物而诱发哮喘发作 或使哮喘加剧。最常见的是阿司匹林诱发哮喘(aspirin-induced asthma，AIA)。 AIA的典型临床表现为：在服用阿司匹林等药物10-120min 后，出现严重的哮喘发作 其他药物 维持期治疗维持期治疗 ICS联合LABA用于儿童哮喘的长期管理 l主要用于经中等剂量吸入糖皮质激素仍无法完全控制的 5岁儿