多脏器功能障碍

1、多脏器功能障碍多脏器功能障碍 2021-6-28河北省人民医院急救中心 斯重阳7 2021-6-28 河北省人民医院急救中心 斯重阳 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 （multiple organ dysfunction syndrome， MODS） 河北省人民医院急救中心 斯重阳 2021-6-28河北省人民医院急救中心 斯重阳9 1.MODS的概述 n定义定义: 创伤,休克或感染等严重病损打击所诱 发,机体出现与原发病损无直接关系的序贯或 同时发生的多个器官的功能障碍。 2021-6-28河北省人民医院急救中心 斯重阳10 MODS概念上须强调： n（1）原发病致病因素是急性的

2、，而继发受 损器官，可在远隔原发部位； n（2）致病与发生MODS必须间隔一定时间 （ 24 h ）； n（3）机体原有器官功能基本健康，功能损 害具可逆性。一旦发病机制阻断，器官功能 可望恢复； 2021-6-28河北省人民医院急救中心 斯重阳11 n（4）原有慢性器官机能不全或处于代偿状 态，因感染，创伤，手术等恶化，发生2个 或2个以上器官衰竭者也可诊断为MODS。 n（5）此病症既不是一个独立疾病，又不是 单一器官演变过程，而是涉及多个器官病理 变化的综合征； 2021-6-28河北省人民医院急救中心 斯重阳12 n（6）发病24小时内死亡者，不属于MODS， 而属于复苏失败； n（7

3、）慢性疾病终末期的器官衰竭，不属于 MODS； 2021-6-28河北省人民医院急救中心 斯重阳13 MODS发病率增高的原因： n（1）得益于各种生命支持措施的改善，危 重病人的存活时间得以延长。因此有更多的 机会暴露在更复杂的致病因素的影响之下， 如：感染； n（2）日趋增加的侵入性操作，增加了病人 感染的危险； 2021-6-28河北省人民医院急救中心 斯重阳14 n（3）或许人类抵御感染的能力从来没有象 今天这样衰弱，抗生素大量和不恰当的使用， 不但造成了新的耐药菌群出现，而且损害了 人类自身得免疫功能； n（4）老年病人增加，这类病人的器官储备 和代偿功能均较差； 2021-6-28

4、河北省人民医院急救中心 斯重阳15 n（5）肿瘤病人增加，由于普遍接受放疗和 化疗，其免疫功能低下。 2021-6-28河北省人民医院急救中心 斯重阳16 2. MODS的病因 n2.1 严重创伤 n2.2 休克 n2.3严重感染:细菌,病毒 n2.4 大量输血,输液及药物使用不当 n2.5 心肺复苏 n2.6 诊疗失误 2021-6-28河北省人民医院急救中心 斯重阳17 3.MODS的发病机制 nMODS的发病机制非常复杂,广泛涉及神经,体 液,内分泌,免疫,营养代谢等方面。近年来又 在遗传基因方面有所发现。 n有“内毒素学说”，“自由基学说”，“代 谢学说”。目前较全面的，同时也是主流的

5、 看法认为：“失控的全身炎症反应很可能在失控的全身炎症反应很可能在 MODS的发生中起着主要作用的发生中起着主要作用”。 2021-6-28河北省人民医院急救中心 斯重阳18 3.1 全身炎症反应的启动 n3.1.1氧应激 n3.1.2细菌和细菌内毒素 n3.1.3外毒素 n3.1.4凝血因子 n3.1.5补体活化 2021-6-28河北省人民医院急救中心 斯重阳19 肝脏肝脏 I TI 感染、创伤等侵袭感染、创伤等侵袭 单核巨噬细胞系统单核巨噬细胞系统 中性粒细胞中性粒细胞 脏器损害脏器损害 IL-1、TNF等细等细 胞因子和生长因胞因子和生长因 子、氧自由基、子、氧自由基、 蛋白酶和前列腺

6、蛋白酶和前列腺 素类物质素类物质 微小血栓微小血栓 蛋白酶（如弹性蛋白蛋白酶（如弹性蛋白 酶和胶原酶等）氧自酶和胶原酶等）氧自 由基、前列腺素类物由基、前列腺素类物 质（如血栓素和白三质（如血栓素和白三 烯等）烯等） 、溶酶体酶、溶酶体酶 脓毒症、组织损脓毒症、组织损 伤或免疫反应引伤或免疫反应引 起其活化起其活化 C5a等活化等活化 间间-胰蛋白酶胰蛋白酶 抑制剂抑制剂 血管内皮细胞血管内皮细胞 (凝血凝血-纤溶因子纤溶因子) 尿胰蛋白酶抑制剂尿胰蛋白酶抑制剂 2021-6-28河北省人民医院急救中心 斯重阳20 n全身炎症反应有助于机体对病原的局限,清除， 促进受损组织的修复,加强和动员各

7、系统,器 官的代偿潜能。适应机体与病损斗争中的消 耗和需要。 n全身炎症反应在本质上是机体抗病的一种保 护性反应。 2021-6-28河北省人民医院急救中心 斯重阳21 3.2 失控炎症反应的形成 n 炎症反应的积极意义在于它必须是适度 和可控制之下。事实上，炎症反应在主要发 挥保护功能的同时，机体也在付出一定的代 价。而且，如果炎症持续发展甚至失去控制， 则炎症反应发生质的转变。从而由对机体保 护转变为对机体“自残”。最后形成MODS。 因此，人们常形象地把炎症反应比作“双刃 剑”。 2021-6-28河北省人民医院急救中心 斯重阳22 3.2.1 低血压和氧利用障碍 n在过度炎症状态下，内

8、源性扩血管物质明显 增加。如：PGI2腺苷组胺缓激肽等。 还有更强的扩血管物质一氧化氮(NO)，也称 “内皮松弛因子”。 2021-6-28河北省人民医院急救中心 斯重阳23 3.2.2 心肌抑制 n已知肿瘤坏死因子（TNFa）、血小板活化因 子(PAF)、白三烯C4、D4、E4等，均有抑制 心肌收缩力的负性作用。白三烯还可降低冠 状动脉血流量，心脏射血分数和做功指数均 明显下降。 2021-6-28河北省人民医院急救中心 斯重阳24 3.2.3内皮细胞炎症及血管通透性 增加 n失控炎症反应时,绝大多数体液介质如TNFa、 PAF、IL、TXA2、C3、C5、氧自由基等均可 导致内皮细胞炎症。

9、病使血管通透性增加， 形成组织和器官水肿。临床将这些状态称为 “渗漏综合征”。临床上日趋增加的液体正 平衡，可以提示全身炎症应加剧，是预后不 良的征兆。 2021-6-28河北省人民医院急救中心 斯重阳25 3.2.4血液高凝状态及微血栓形成 nTNFa、IL-1、血管通透因子和来自巨嗜细胞 的前凝血质等均可活化凝血系统。过度炎症 和全身性感染时，病人血液系统普遍处于高 凝状态。 2021-6-28河北省人民医院急救中心 斯重阳26 3.2.5持续高代谢和蛋白营养不良 n全身性感染和MODS的代谢具有“自嗜性” 和强制性的特点。 n它是一种强烈的促体内蛋白分解，抑制糖和 脂肪利用的高代谢反应，

10、是神经内分泌和体 液介质共同作用的结果 n临床发现：持续高代谢的全身性感染的病人 将有90%以上发展为MODS。 2021-6-28河北省人民医院急救中心 斯重阳27 n将全身性感染和 MODS 归咎于失控的全身 炎症反应，是进十年来人们的主要认识。与 过去相比较，更强调的是机体的反应性而不更强调的是机体的反应性而不 是感染本身。是感染本身。 2021-6-28河北省人民医院急救中心 斯重阳28 3.3失控全身炎症发应的发生机制 n炎症反应是人类在漫长进化中所形成的一种 抗病保护机制，并且具有自限能力。实际上， 在发生感染或其他炎症反应的病人中，最后 发展到失控状态的毕竟是少数。 n那么，是什

11、么原因促使这部分病人走向炎症 失控呢？ n对此问题目前尚没有确切的答案。 2021-6-28河北省人民医院急救中心 斯重阳29 目前的假说 n1.“二次打击”(biphasic strike)或“双相预激” 假说; n2.肠道细菌、毒素移位假说; n3.代偿性抗炎症反应综合征(compensatory anti-inflammatory response syndrome,CARS); n4.基因表达的特性; 2021-6-28河北省人民医院急救中心 斯重阳30 促炎介质的级连反应（促炎介质的级连反应（ Cascade ) 2021-6-28河北省人民医院急救中心 斯重阳31 细胞因子细胞因子

12、白细胞介素（白细胞介素（IL） l IL-1：单核细胞、：单核细胞、B或或T淋巴细胞和中性粒细淋巴细胞和中性粒细 胞均有其受体，可引起发热、嗜睡、低血压；胞均有其受体，可引起发热、嗜睡、低血压； 促进诱导型一氧化氮合酶表达，增加前列腺促进诱导型一氧化氮合酶表达，增加前列腺 素合成，抑制脂蛋白脂酶；促凝血作用；增素合成，抑制脂蛋白脂酶；促凝血作用；增 加急性期蛋白合成加急性期蛋白合成。TNF-能刺激能刺激IL-1合成，合成， 而而IL-1又可激活其它致炎因子又可激活其它致炎因子IL-6产生产生 。 l IL-2：刺激：刺激T细胞繁殖和分化，延缓高敏皮细胞繁殖和分化，延缓高敏皮 肤反应等肤反应等

13、l IL-4：促进：促进B细胞增生，诱导细胞增生，诱导IgG和和IgE产生，产生， 增强单核巨噬细胞的杀伤能力，增强单核巨噬细胞的杀伤能力，IL-4的升高的升高 与变态反应有关与变态反应有关 2021-6-28河北省人民医院急救中心 斯重阳32 细胞因子细胞因子白细胞介素（白细胞介素（IL） l IL-1：单核细胞、：单核细胞、B或或T淋巴细胞和中性粒细淋巴细胞和中性粒细 胞均有其受体，可引起发热、嗜睡、低血压；胞均有其受体，可引起发热、嗜睡、低血压； 促进诱导型一氧化氮合酶表达，增加前列腺促进诱导型一氧化氮合酶表达，增加前列腺 素合成，抑制脂蛋白脂酶；促凝血作用；增素合成，抑制脂蛋白脂酶；促

14、凝血作用；增 加急性期蛋白合成加急性期蛋白合成。TNF-能刺激能刺激IL-1合成，合成， 而而IL-1又可激活其它致炎因子又可激活其它致炎因子IL-6产生产生 。 l IL-2：刺激：刺激T细胞繁殖和分化，延缓高敏皮细胞繁殖和分化，延缓高敏皮 肤反应等肤反应等 l IL-4：促进：促进B细胞增生，诱导细胞增生，诱导IgG和和IgE产生，产生， 增强单核巨噬细胞的杀伤能力，增强单核巨噬细胞的杀伤能力，IL-4的升高的升高 与变态反应有关与变态反应有关 2021-6-28河北省人民医院急救中心 斯重阳33 细胞因子细胞因子肿瘤坏死因子（肿瘤坏死因子（TNF） l 是一种重要的调节机体免疫功能和代谢

15、是一种重要的调节机体免疫功能和代谢 过程的多功能细胞因子过程的多功能细胞因子 l 分为分为TNF、TNF两类：体内两类：体内TNF 水平高于水平高于TNF，具有双重作用，局部，具有双重作用，局部 产生适量对机体有利，大量产生可导致产生适量对机体有利，大量产生可导致 严重病理损害，加重休克严重病理损害，加重休克 l 可引起低血压、发热、急性期蛋白产生可引起低血压、发热、急性期蛋白产生 增加、以及血清白蛋白减少增加、以及血清白蛋白减少 2021-6-28河北省人民医院急救中心 斯重阳34 细胞因子细胞因子干扰素（干扰素（IFN-） l 促使单核细胞参与细胞免疫反应，并且促使单核细胞参与细胞免疫反应

16、，并且 是是T细胞表达细胞表达IL-2受体的必需成分受体的必需成分 l 提高巨噬细胞的吞噬能力提高巨噬细胞的吞噬能力 l 抑制细菌生长和病毒复制抑制细菌生长和病毒复制 l 增强特异细胞对靶细胞的作用增强特异细胞对靶细胞的作用 2021-6-28河北省人民医院急救中心 斯重阳35 致炎介质致炎介质 TNF、IL-1、 IL-6、IL-8、 C5a、PAF等等 抵抗病原体抵抗病原体 清除坏死组织清除坏死组织 促进新组织再生促进新组织再生 休克、凝血，组织液漏出休克、凝血，组织液漏出 适当适当 过度过度 致炎介质的作用致炎介质的作用 2021-6-28河北省人民医院急救中心 斯重阳36 抗炎介质抗炎

17、介质 IL-4、IL-10、IL-11、 可溶性可溶性TNF受体、受体、 转化生长因子转化生长因子 代偿性作用代偿性作用 改变巨噬细胞功能改变巨噬细胞功能 降低炎性细胞因子降低炎性细胞因子 免疫无反应免疫无反应 免疫抑制免疫抑制 免疫麻痹免疫麻痹 过度过度 适当适当 抗炎介质的作用抗炎介质的作用 2021-6-28河北省人民医院急救中心 斯重阳37 免疫失调免疫失调 n 抗抗 抗炎优势抗炎优势代偿性抗炎反应综合征代偿性抗炎反应综合征 （CARS） 至炎优势至炎优势全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征( SIRS ） 两者亢进两者亢进免疫紊乱（免疫紊乱（MARS） n 致致 2021-6-28河

18、北省人民医院急救中心 斯重阳38 全身炎性反应综合征全身炎性反应综合征(SIRS) n 机机体受到感染、外伤、烧伤、胰腺炎等各机机体受到感染、外伤、烧伤、胰腺炎等各 种侵袭时，全身性的炎症反应处于亢进状态，种侵袭时，全身性的炎症反应处于亢进状态， 其特征是炎性介质诱导而出现的高炎性介质其特征是炎性介质诱导而出现的高炎性介质 血症。血症。 血管内皮细胞、嗜中性粒细胞被血液中高浓血管内皮细胞、嗜中性粒细胞被血液中高浓 度的炎症介质所活化，其结果是嗜中性粒细度的炎症介质所活化，其结果是嗜中性粒细 胞向全身其他的远距离重要脏器集结。胞向全身其他的远距离重要脏器集结。 中性粒细胞产生弹性蛋白酶、氧自由基

19、，导中性粒细胞产生弹性蛋白酶、氧自由基，导 致器官功能障碍。致器官功能障碍。 2021-6-28河北省人民医院急救中心 斯重阳39 5.MODS的诊断 nMODS的诊断可以理解为: nSIRS (或全身性感染或全身性感染) + 器官功能障碍器官功能障碍 n5.1.SIRS诊断标准诊断标准(符合二项或二项以上符合二项或二项以上) n体温 38。C或 90次/分 n呼吸 20次/分 或 Pco2 12109L 或 10% 2021-6-28河北省人民医院急救中心 斯重阳40 5.2.MODS诊断标准: 循环系统循环系统 CI2.5L/min/m2， MBP6.5KPa，SBP8KPa，毛细血管渗

20、漏综合征 呼吸系统呼吸系统 R35次/分或5次/分， O2I3天以上 肝脏肝脏 ALT AST LDH正常值2倍，血清总 胆红素34.2mmol/L，低蛋白血症。 2021-6-28河北省人民医院急救中心 斯重阳41 肾脏肾脏：少尿176.8 mmol / L，尿比重25%，血小板 8010% ， DIC 中枢神经系统中枢神经系统：Glasgow昏迷评分6分 2021-6-28河北省人民医院急救中心 斯重阳42 炎症反应的发展过程炎症反应的发展过程 局限性炎症反应局限性炎症反应 局限的早期全身炎症反应局限的早期全身炎症反应 过度全身炎症反应或炎症反应失过度全身炎症反应或炎症反应失 控控(SIR

21、S) 过度免疫抑制过度免疫抑制 2021-6-28河北省人民医院急救中心 斯重阳43 全身炎性反应综合征全身炎性反应综合征(SIRS) n 发发生率发发生率：1998年年,Rangle-Frausto1等对等对 ICU病人进行前瞻性调查：病人进行前瞻性调查： 2527/3780 （68% )符合符合SIRS诊断标准。说明诊断标准。说明 ICU病人病人 中，大部中，大部 分发生了分发生了SIRS 早期预防及治疗早期预防及治疗SIRS， 对于防止病情向对于防止病情向MOF进展具有重要意义进展具有重要意义 Intensivmedizin und Notfallmedizin,1998;35(1):1

22、83 - 192 2021-6-28河北省人民医院急救中心 斯重阳44 4. MODS的特征性临床表现 n4.1.循环不稳定 n由于多种炎症介质对心血管系统均有作用， 故循环是最易受累的系统。几乎所有病历至 少在病理的早、中期会出现“高排低阻”的 高动力型的循环状态。 2021-6-28河北省人民医院急救中心 斯重阳45 4.2 高代谢 全身性感染和MODS通常伴有严重营养 不良,但与饥饿状态有本质区别,有三个特点: 4.2.1.持续性高代谢:代谢可达到正常的1.5倍 以上, 即使静息也不降低. 4.2.2.耗能途径异常:在饥饿状态下,机体主要 通过分解脂肪获得能量,但全身性感染,机体 则通过

23、大量分解蛋白质获取能量;能量的利用 受到限制;脂肪利用可能早期增加，后期下降。 2021-6-28河北省人民医院急救中心 斯重阳46 4.3.对外源性营养底物差 n 补充外源性营养并不能有效阻止自身消耗, 提示高代谢具有“强制性”。称之为“自噬 代谢”（autocannibalism）。 2021-6-28河北省人民医院急救中心 斯重阳47 4.4.组织细胞缺氧 n高代谢和循环系统紊乱可造成氧供与氧需不 匹配。因此，使机体组织细胞处于缺氧状态。 临床表现为“氧供依赖”、高乳酸性酸中毒。 2021-6-28河北省人民医院急救中心 斯重阳48 临床常见临床常见 MOF 的发展过程的发展过程 急性胰

24、腺炎急性胰腺炎 创伤创伤/手术手术 烧伤烧伤 休克休克 感染感染 SARS 其他其他 SIRSMODSMOF 1991年美国胸科医师学会年美国胸科医师学会(ACCP )和危重医学会和危重医学会 (SCCM )提出提出MODS代替代替MOF的概念，着眼于炎症的概念，着眼于炎症 反应导致器官损伤发展的全过程，强调这一过程的反应导致器官损伤发展的全过程，强调这一过程的 进行性和连续性，目的在于进行性和连续性，目的在于早期和积极的治疗早期和积极的治疗。 2021-6-28 河北省人民医院急救中心 斯重阳 传统认识传统认识与当前认识当前认识的转变 2021-6-28河北省人民医院急救中心 斯重阳50 感

25、染感染 细菌毒素细菌毒素 足够的免疫反应足够的免疫反应 感染控制感染控制 不足的免疫反应不足的免疫反应 感染未控制感染未控制 全身性感染全身性感染 组织损伤组织损伤 MOF 传统认识传统认识 2021-6-28河北省人民医院急救中心 斯重阳51 创伤创伤 感染感染 休克休克 细菌毒素细菌毒素氧自由基氧自由基补体凝血系统活化补体凝血系统活化 局部炎症局部炎症 足够的免疫反应足够的免疫反应全身过度反应全身过度反应 炎症控制炎症控制细胞素释放细胞素释放 全身感染全身感染/SIRS 组织损伤组织损伤 MODS 其他激发因素其他激发因素 当前认识当前认识 2021-6-28河北省人民医院急救中心 斯重阳52 区别区别 传统观点传统观点 全身性感染和全身性感染和MODS是难以控制的感是难以控制的感 染的结果染的结果 当前认识当前认识 过度的全身炎症反应是根本原因。其中，过度的全身炎症反应是根本原因。其中， 炎性介质是主要的介导物炎性介质是主要的介导物 2021-6-28河北省人民医院急救中心 斯重阳53 MODS和和