内镜黏膜下剥离术(esd)相关指南,共识

内镜黏膜下剥离术(esd)相关指南,共识内镜黏膜下剥离术（ESD）是一种通过内镜实现消化道早期肿瘤及癌前病变完整切除的微创技术，其核心优势在于能够一次性完整剥离较大范围或形态不规则的病变，显著提高整块切除率与治愈性切除率，为消化道早癌的根治性治疗提供了重要手段。随着内镜设备的革新与操作技术的成熟，ESD已从早期的探索阶段发展为消化道早癌治疗的标准术式之一，但因其操作复杂、技术难度高，需严格遵循规范化流程以保障疗效与安全性。一、适应症与禁忌症的精准评估ESD的适应症需基于病变的性质、部位、大小及浸润深度综合判断。对于食管病变，早期鳞状细胞癌（Tis、T1a）且无淋巴结转移证据者，无论病变大小均可考虑ESD；若为Barrett食管相关腺癌，Tis及T1a（m1、m2层）且直径≤3cm的病变亦为适应症。胃病变方面，分化型腺癌（高-中分化）的Tis、T1a（m层）病变，无论大小；分化型腺癌T1a（sm1层，浸润深度≤500μm）且直径≤3cm；未分化型腺癌仅Tis或m层浸润且直径≤2cm；此外，胃高级别上皮内瘤变（HGIN）、直径＞2cm的平坦型腺瘤（LST）均为ESD适应症。结直肠病变中，Tis、T1a（m层）的分化型腺癌，无论大小；T1a（sm1层，浸润深度≤1000μm）且直径≤2cm的分化型腺癌；直径＞2cm的非颗粒型侧向发育型肿瘤（n-GLST）或颗粒型LST（g-LST）伴HGIN均推荐ESD。禁忌症需严格把握绝对与相对界限。绝对禁忌症包括：病变浸润深度超过T1a（如胃sm2层浸润深度＞500μm、结直肠sm层浸润深度＞1000μm）；合并远处转移或区域淋巴结转移；患者存在严重心肺功能障碍、凝血功能障碍未纠正（INR＞1.5或血小板＜50×10⁹/L）、无法耐受内镜操作；病变已发生急性穿孔或合并活动性大出血无法控制。相对禁忌症包括：病变范围＞环周3/4（食管）或直径＞6cm（胃/结直肠），可能增加术后狭窄或穿孔风险；病变位于食管颈段、胃食管结合部（贲门下区）或结直肠肝曲/脾曲等解剖复杂区域，操作难度显著增加；患者长期服用抗血小板/抗凝药物且无法停药（需多学科评估出血与血栓风险后决定是否桥接治疗）。二、术前准备的系统规范术前评估需涵盖临床、内镜与影像学三个维度。临床评估重点包括患者一般状况（年龄、BMI、合并症）、用药史（尤其是抗血小板/抗凝药物、激素）、凝血功能（PT/INR、APTT、血小板计数）、肝肾功能及心肺功能（必要时行肺功能、心脏超声或运动负荷试验）。内镜评估需通过白光内镜（LCI/BLI）、染色内镜（靛胭脂、亚甲蓝）及放大内镜（NBI-ME）明确病变边界、形态（隆起/平坦/凹陷）、表面结构（IPCL分型），判断浸润深度；超声内镜（EUS）或内镜超声微探头（MINIPROBE）用于评估病变浸润层次（m/sm层）及周围淋巴结情况，食管病变需结合CT排除纵隔淋巴结转移。器械与耗材准备需根据病变部位选择合适内镜（食管/胃选用前视镜，结直肠选用侧视或前视镜），高频电刀推荐使用混合电流模式（如VIO300D，切割指数3-4，凝固指数2-3），剥离器械包括注射针（25G/27G）、切开刀（IT刀、Hook刀、Flush刀）、止血器械（热活检钳、止血夹、氩离子凝固术（APC））及辅助工具（透明帽、黏膜下抬举剂）。黏膜下抬举剂常用5%葡萄糖溶液（含1:10000肾上腺素）或透明质酸钠（如透明质酸钠凝胶），前者成本低但维持时间短（约10-15分钟），后者抬举效果持久（＞30分钟），适用于大范围剥离。患者教育与知情同意是术前关键环节，需向患者及家属详细说明ESD的目的（根治性切除/明确病理）、操作流程、可能的并发症（出血、穿孔、狭窄）及后续治疗（如追加外科手术、定期随访），强调术后饮食、活动及复查的注意事项。对于长期服用抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）者，需与心内科协作，评估停药7-10天的血栓风险，高风险患者可桥接低分子肝素；华法林需停用至INR≤1.5，或换用直接口服抗凝药（DOACs）并停药5个半衰期。三、操作流程的标准化实施ESD操作遵循“标记-注射-切开-剥离-止血”的核心步骤，需根据病变部位调整策略。1.标记与定位于病变边缘外侧2-3mm处行电凝标记（功率20-30W），食管病变需注意避免环周标记过深导致术后狭窄；胃窦/胃角病变需结合皱襞走向标记，避免切开时偏离边界；结直肠病变标记需避开憩室或血管密集区。标记点间距2-3mm，确保后续切开的连续性。2.黏膜下注射经标记点外侧向黏膜下层注射抬举剂（总量5-20ml），注射层次需确保黏膜层与肌层分离（即“隆起征”阳性）。食管黏膜下层较薄，注射时需缓慢推注，避免穿透至肌层；胃大弯侧黏膜下层疏松，可快速注射形成明显抬举；结直肠黏膜下层菲薄，建议使用透明质酸钠以延长抬举时间。若注射后隆起不明显（“非抬举征”），提示病变可能浸润至肌层，需终止ESD并转为外科手术。3.环周切开优先选择病变远侧作为起始点（如胃窦病变从幽门侧开始，结直肠病变从肛侧开始），使用Hook刀或IT刀沿标记点外侧切开黏膜层（功率30-40W，混合电流）。切开时需保持刀刃与黏膜面成30-45°角，避免过深损伤肌层；食管环周病变需控制单次切开长度≤1/2周径，分阶段完成以减少狭窄风险；胃底病变因黏膜松弛，需用透明帽辅助固定，确保切开方向准确。4.黏膜下剥离剥离层次需始终保持在黏膜下层，通过“推、拉、挑”等动作逐步分离病变与肌层。使用Flush刀或IT刀头端轻推黏膜下层纤维，遇血管时先凝固（功率20-30W）后离断，避免盲目切割导致出血。食管剥离时需注意纵行肌与环行肌的走向，避免撕裂肌层；胃小弯侧血供丰富（胃左动脉分支），需重点监测出血点；结直肠剥离时因肠壁薄（肌层厚度仅1-2mm），需保持视野清晰，避免过度牵拉导致穿孔。5.创面处理与止血病变完整剥离后，需仔细检查创面（使用退镜观察或翻转内镜），对可见血管（直径＞1mm）行预防性凝固（APC或热活检钳），活动性出血点优先使用止血夹（金属夹或OTSC夹）夹闭，广泛渗血可用APC表面凝固（功率40-60W）。食管创面需避免过度凝固，以防狭窄；胃大弯侧创面因血供丰富，需重点处理裸露血管；结直肠创面需注意肠壁张力，夹闭时避免过度牵拉导致穿孔。四、术后管理与并发症防控术后24小时内需严密监测生命体征（血压、心率、血氧），观察有无呕血、黑便、腹痛、发热等症状。胃ESD术后禁食24-48小时，逐步过渡至流质-半流质饮食（7-10天）；食管ESD术后禁食48-72小时，环周病变需延长至5-7天，并行吞咽功能评估；结直肠ESD术后可早期进食（6-12小时后流质饮食），避免高纤维食物以防摩擦创面。药物治疗方面，质子泵抑制剂（PPI）需静脉给药（如奥美拉唑80mg首剂，后续40mgq12h）3-5天后改为口服（40mgqd），总疗程4-8周（胃/食管病变）；结直肠病变可使用黏膜保护剂（如美沙拉嗪）。预防性抗生素（如头孢类+甲硝唑）用于创面较大（＞4cm）或合并穿孔的患者，疗程2-3天。并发症防控是术后管理的核心。术中出血（发生率5%-15%）多因剥离时损伤黏膜下血管，需立即凝固或夹闭，若出血量大（视野模糊），可暂停操作并局部注射肾上腺素盐水（1:10000），待视野清晰后继续。术后出血（发生率2%-8%）多发生于术后24-72小时，表现为呕血、黑便或血红蛋白下降＞20g/L，需紧急内镜下止血（止血夹/电凝），必要时介入栓塞或外科手术。穿孔（发生率1%-5%）术中表现为视野内可见脂肪组织、腹腔积气或患者腹痛加剧，小穿孔（＜5mm）可内镜下夹闭（金属夹或OTSC夹）并禁食、胃肠减压、抗生素治疗；大穿孔（＞10mm）或合并腹膜炎需外科手术。食管狭窄（环周病变发生率30%-80%）需术后7-10天开始球囊扩张（直径12-15mm），每2-4周1次，共3-5次，严重者可局部注射激素（曲安奈德10mg/ml，分4点注射）。五、疗效评估与随访策略术后标本需平铺固定（10%福尔马林），标记切缘方向，测量大小并记录病变位置。病理评估重点包括：是否完整切除（切缘阴性）、组织学类型（分化/未分化）、浸润深度（m/sm层）、淋巴/血管侵犯（LVI/VPI）。治愈性切除定义为：胃分化型腺癌Tis/T1a（sm1≤500μm）且无LVI/VPI；食管鳞状细胞癌Tis/T1a（m/sm1）且无LVI/VPI；结直肠分化型腺癌Tis/T1a（sm1≤1000μm）且无LVI/VPI。非治愈性切除需酌情追加外科手术或放化疗。随访方案根据病变性质制定：治愈性切除者，胃/食管病变术后3、6、12个月行内镜复查（活检可疑部位），之后每年1次；结直肠病变术后6个月首次复查，之后每1-2年1次。