疑难病例讨论风湿免疫科

1、 基本资料 （一）主诉（一）主诉：因“发热3天、皮肤多发性硬结1天” 入院 （二）既往史（二）既往史：无 （三）入院体征（三）入院体征： T 39.2度 P 150次/份 R 58次/分 WT 9kg 现病史 患儿入院前3天无明显诱因下出现发热，初为 低热，1天前热峰渐高，最高体温38.6，热型不 规则，热时无皮疹，1天前发现全身皮肤多处散发 红色硬结。入院后查体：神志清楚，精神欠佳， 反应欠佳，咽充血，双肺呼吸音粗，躯干、四肢 较多散在分布红色皮下硬结，臀部、右腿处硬结 较大，约5*6cm,中心部位呈深黑，周围组织肿胀 明显，伴有压痛，无波动感及皮下出血。 辅助检查 诊疗计划 积极完善相关检

2、查，排除病原体，同时评估患儿 一般情况； 一级护理、病重； 床旁隔离； 8.18头孢甲肟、阿莫西林克拉维酸钾q12h抗感染、 单磷酸阿糖腺苷抗病毒，补液营养支持治疗； （8.19DC头孢甲肟、克拉维酸钾） 8.19改为亚胺培南、头孢他定q8h抗感染； 密切观察患儿体温变化及皮肤硬结情况； 向家长解释病情及预后，家长表示理解。 出院情况 8.25遵医嘱予转上级医院进一步诊断治疗。 出院诊断： 1、脓毒症（绿脓杆菌感染？） 2、皮肤多发软组织感染 护理难点 患 儿 的 皮 肤 护 理？ 医 务 人 员 如 何 做 好 绿 脓 杆 菌 患 儿 的 隔 离 避 免 院 感 爆 发？ 绿脓杆菌感染绿脓杆

3、菌感染 概述概述 绿脓杆菌或称铜绿色假单胞菌，是一种致病力较 低但抗药性强的杆菌。广泛存在于自然界，是伤 口感染较常见的一种细菌。能引起化脓性病变。 感染后因浓汁和渗出液等病料呈绿色，故名。 绿脓杆菌属假单胞菌属，是临床上较常见的条件 致病菌之一。 流行病学流行病学 正 常 人 皮 肤， 尤 其 潮 湿 部 位 如 腋 下、 会 阴 部 及 耳 道 内， 呼 吸 道 和 肠 道 均 有 该 菌 存 在， 但 分 离 率 较 低。 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 常 在 医 院 内 发 生， 医 院 内 多 种 设 备 及 器 械 上 均 曾 分 离 到 本 菌， 通 过 各 种 途 径 传 播

4、 给 病 人、 病 人 与 病 人 的 接 触 也 为 传 播 途 径 之 一。 除 院 内 感 染 外， 我 们 生 活 的 环 境， 接 触 的 物 品 等 也 是 感 染 该 菌 的 途 径。 实验室检查实验室检查 1、涂片法：绿色脓液和脑脊液直接涂片或离心后取沉染 色，如为革兰阴性杆菌，则结合临床表现基本可以明确诊 断。 2、培养法：取感染部位标本，如脓液痰液、血、尿、皮 疹、穿刺物或渗出液等进行细菌培养，根据微生物特性进 行鉴定，可确定诊断。 3、血象检查：白细胞轻度增高，也有减少情况，并可见 贫血及黄疸。 症状体征症状体征 1、 败 血 症 铜 绿 假 单 胞 菌 败 血 症 多

5、继 发 于 大 面 积 烧 伤、 白 血 病、 淋 巴 瘤、 恶 性 肿 瘤、 气 管 切 开、 静 脉 导 管、 心 瓣 膜 置 换 术 及 各 种 严 重 慢 性 疾 病 等 的 过 程 中。 本 菌 引 起 的 败 血 症 约 占 格 兰 阴 性 杆 菌 败 血 症 7 % - 1 8 %， 居 第 3 或 第 4 位， 病 死 率 则 居 首 位。 病 人 可 有 弛 张 热 或 稽 留 热， 常 伴 休 克、 成 人 呼 吸 窘 迫 综 合 征 （ A R D S） 或 弥 漫 性 血 管 内 凝 血 （ D I C） 等， 早 产 儿 及 幼 儿 可 见 发 热 症 状。 皮 肤

6、可 出 现 特 征 性 坏 疽 性 深 脓 疱。 2、 皮 肤 软 组 织 感 染 败 血 症 患 者 可 继 发 红 斑 坏 疽 性 皮 疹、 皮 下 结 节、 深 部 脓 肿、 蜂 窝 织 炎 等 皮 损。 烧 伤 创 面、 褥 疮、 外 伤 创 口 及 静 脉 曲 张 溃 疡 面 上 由 于 产 生 大 量 的 白 蛋 白， 有 利 于 细 菌 滋 生。 症状和体征症状和体征 3、 尿 路 感 染 假 单 胞 菌 是 医 院 内 泌 尿 道 交 叉 感 染 的 常 见 菌， 占 院 内 感 染 尿 路 分 离 菌 的 第 二 位， 留 置 导 尿 管 是 截 瘫 患 者 获 得 感 染

7、的 诱 因。 其 它 如 神 经 原 膀 胱、 尿 路 梗 阻， 慢 性 尿 路 感 染 长 期 应 用 抗 菌 治 疗 亦 罹 患 假 单 胞 菌 感 染。 4 0 % 的 铜 绿 假 单 胞 菌 败 血 症 的 原 发 病 为 尿 路 感 染。 4、 消 化 道 感 染 铜 绿 假 单 胞 菌 可 在 消 化 道 任 何 部 位 产 生 病 变， 常 见 于 婴 幼 儿 及 肿 瘤 化 疗 致 粒 细 胞 低 下 的 免 疫 缺 损 者， 可 引 起 婴 幼 儿 腹 泻 及 成 人 盲 肠 炎 或 脓 肿。 症状和体征症状和体征 5、 呼 吸 道 感 染 一 般 为 肺 炎， 如 慢 性

8、支 气 管 炎、 支 气 管 扩 张、 气 管 切 开、 应 用 人 工 呼 吸 机 后， 常 表 现 出 咳 嗽、 咳 痰， 可 咳 出 大 量 翠 绿 色 浓 痰。 X 线 变 现 为 两 侧 散 在 支 气 管 肺 炎 伴 结 节 状 渗 出 阴 影， 极 少 发 生 脓 胸。 6、 心 内 膜 炎 常 发 生 于 原 有 心 脏 病 基 础 上， 心 脏 手 术、 瓣 膜 置 换 术 后， 细 菌 常 接 种 于 伤 口 缝 线 上 或 补 缀 物 上。 临 床 表 现 有： 发 热、 心 杂 音、 心 力 衰 竭。 7、 耳、 乳 突 及 鼻 窦 感 染 游 泳 后 外 耳 道 的

9、P H 因 水 进 入 耳 偏 碱 性， 有 利 于 铜 绿 假 单 胞 菌 生 长， 造 成 外 耳 道 炎。 症状和体征症状和体征 8、 中 枢 神 经 系 统 感 染 表 现 为 脑 膜 炎 或 脑 脓 肿， 有 发 热、 头 痛、 呕 吐、 烦 躁、 颅 高 压 等 症 状。 常 继 发 于 颅 脑 外 伤、 头 和 颈 部 肿 瘤 手 术 及 腰 穿 术 或 脑 室 引 流 术 后。 9、 眼 部 感 染 铜 绿 假 单 胞 菌 是 角 膜 溃 疡 或 角 膜 炎 的 常 见 病 原 菌 之 一， 常 继 发 于 眼 外 伤 或 农 村 稻 谷 脱 粒 时 角 膜 擦 伤 后。 护理

10、问题 1 1、体温过高：与感染有关。、体温过高：与感染有关。 2 2、皮肤完整性受损、皮肤完整性受损与皮肤多处硬结起泡有关与皮肤多处硬结起泡有关 3 3、焦虑（家长）、焦虑（家长）与知识缺乏、疾病凶险及预后与知识缺乏、疾病凶险及预后 有关。有关。 4 4、并发症：感染性休克，多器官功能损害、并发症：感染性休克，多器官功能损害与抵与抵 抗力下降，感染凶险，全身播散有关抗力下降，感染凶险，全身播散有关 5 5、院感爆发可能、院感爆发可能与绿脓杆菌感染，个别医务人与绿脓杆菌感染，个别医务人 员院感意识薄弱，未做好消毒隔离措施有关。员院感意识薄弱，未做好消毒隔离措施有关。 P1 P1 体温过高：与感染

11、有关体温过高：与感染有关 I1 1）开窗通风，保持室内适宜温湿度； 2）及时增减衣物，以不出汗为宜 3）遵医嘱予抗生素控制感染； 4）体温38.5，遵医嘱口服退热剂；体温 38.5，物理降温，冰力降温贴外敷； 5）严密监测体温变化。 O1 患儿住院期间热峰及发热频率下降。 护理措施 护理措施 P2P2：皮肤完整性受损：皮肤完整性受损与皮肤多处硬结起泡有关与皮肤多处硬结起泡有关 I2 1）保持床单元清洁平整，衣物棉质宽松； 2）暴露皮肤硬结； 3）护理动作轻柔，避免拖拉拽，避免摩擦、 按压硬结，扎止血带及穿刺时避开硬结和组织肿 胀处； 4）密切观察硬结处皮肤的颜色、有无增大、 肿胀程度，硬结水泡

12、的大小、表面张力、有无破 溃。 O2 患儿住院期间硬结不明显消褪，水泡无破溃。 护理措施 P3P3焦虑（家长）焦虑（家长）与知识缺乏、疾病凶险及预与知识缺乏、疾病凶险及预 后有关。后有关。 I3 1）向家长讲解疾病的相关知识、治疗方案、检查目 的、护理方法 2）告知使用药物的名称、作用及副作用 3）多巡视，关心患儿，及时耐心的解决任何问题 4）向家长介绍消毒隔离的相关知识，注意事项及护 理方法 5）责任护士积极了解患儿病情的动态发展，以利于 与患儿家长沟通，及时提出合理护理方案 O3 家长焦虑无明显改善，但积极配合治疗护理 P4P4：并发症：感染性休克，多器官功能损害：并发症：感染性休克，多器

13、官功能损害与与 抵抗力下降，感染凶险，全身播散有关抵抗力下降，感染凶险，全身播散有关 I4 1）置单间病房，减少人员陪护，限制探视； 2) 病室每日紫外线消毒，地面、物品表面84消毒液每 日最少湿扫两遍； 3)床单元及衣物消毒后使用，保持清洁干燥； 4）严格无菌操作及手卫生的落实； 5）遵医嘱予抗生素抗感染治疗； 6）严密观察病情变化，发现病情变化立即通知医生并 配合抢救。 O4 患儿病情未出现感染全身播散。 护理措施 护理措施 P P 5 5、 院院 感感 爆爆 发发 可可 能能 与与 绿绿 脓脓 杆杆 菌菌 感感 染，染， 个个 别别 医医 务务 人人 员员 院院 感感 意意 识识 薄薄

14、弱，弱， 未未 做做 好好 消消 毒毒 隔隔 离离 措措 施施 有有 关。关。 I 5 1） 做 好 病 室 的 消 毒， 室 内 平 面 1： 5 0 0 的 8 4 消 毒 液 擦 拭 每 日 两 次， 抹 布 专 用； 2） 单 间 隔 离， 床 旁 隔 离， 限 制 人 员， 减 少 不 必 要 的 人 员 出 入 病 室， 减 少 不 必 要 的 人 员 接 触 病 人 3） 接 触 隔 离， 医 务 人 员 相 对 固 定， 专 人 诊 疗 护 理， 条 件 不 允 许 先 护 理 普 通 患 者， 最 后 护 理 该 患 儿， 接 触 患 儿 前 后 洗 手、 手 消 毒， 戴

15、口 罩， 手 部 有 伤 口 者 要 戴 手 套 护 理， 做 好 标 准 预 防； 4） 患 儿 使 用 的 仪 器 设 备 （ 听 诊 器、 体 温 表、 血 压 计 等） 专 用， 用 后 严 格 清 洁、 消 毒 / 灭 菌； 5） 标 本 运 送， 用 防 渗 漏 密 闭 容 器 运 送， 外 包 装 污 染 时 加 套 袋 6） 医 疗 废 物 用 防 渗 漏 密 闭 容 器 运 送， 双 层 污 物 袋， 防 渗 漏 密 闭 容 器 运 送， 利 器 放 入 利 器 盒； 7） 向 家 长 宣 教 消 毒 隔 离 知 识， 并 教 会 家 长 使 用 手 消 毒 喷 剂； 8）

16、患 儿 使 用 的 物 品 放 双 层 黄 色 医 疗 垃 圾 袋 中 清 洁、 消 毒 后 方 可 带 出 污 染 环 境； 9） 患 儿 出 院 后 做 好 终 末 消 毒， 床 单 位 清 洁 消 毒 O 5、 病 区 无 其 他 人 员 感 染， 消 毒 隔 离 措 施 有 效。 护理难点 患儿的皮肤护理？ 医务人员如何做好 绿脓杆菌患儿的隔离 避免院感爆发？ 出院情况 8.25遵医嘱予转上级医院进一步诊断治疗。 出院诊断： 1、脓毒症（绿脓杆菌感染？） 2、皮肤多发软组织感染 绿脓杆菌感染绿脓杆菌感染 症状和体征症状和体征 5、 呼 吸 道 感 染 一 般 为 肺 炎， 如 慢 性

17、支 气 管 炎、 支 气 管 扩 张、 气 管 切 开、 应 用 人 工 呼 吸 机 后， 常 表 现 出 咳 嗽、 咳 痰， 可 咳 出 大 量 翠 绿 色 浓 痰。 X 线 变 现 为 两 侧 散 在 支 气 管 肺 炎 伴 结 节 状 渗 出 阴 影， 极 少 发 生 脓 胸。 6、 心 内 膜 炎 常 发 生 于 原 有 心 脏 病 基 础 上， 心 脏 手 术、 瓣 膜 置 换 术 后， 细 菌 常 接 种 于 伤 口 缝 线 上 或 补 缀 物 上。 临 床 表 现 有： 发 热、 心 杂 音、 心 力 衰 竭。 7、 耳、 乳 突 及 鼻 窦 感 染 游 泳 后 外 耳 道 的

18、P H 因 水 进 入 耳 偏 碱 性， 有 利 于 铜 绿 假 单 胞 菌 生 长， 造 成 外 耳 道 炎。 症状和体征症状和体征 8、 中 枢 神 经 系 统 感 染 表 现 为 脑 膜 炎 或 脑 脓 肿， 有 发 热、 头 痛、 呕 吐、 烦 躁、 颅 高 压 等 症 状。 常 继 发 于 颅 脑 外 伤、 头 和 颈 部 肿 瘤 手 术 及 腰 穿 术 或 脑 室 引 流 术 后。 9、 眼 部 感 染 铜 绿 假 单 胞 菌 是 角 膜 溃 疡 或 角 膜 炎 的 常 见 病 原 菌 之 一， 常 继 发 于 眼 外 伤 或 农 村 稻 谷 脱 粒 时 角 膜 擦 伤 后。 护理措施 P P 5 5、 院院 感感 爆爆 发发 可可 能能 与与 绿绿 脓脓 杆杆 菌菌 感感 染，染， 个个 别别 医医 务务 人人 员员 院院 感感 意意 识识 薄薄 弱，弱， 未未 做做 好好 消消 毒毒 隔隔 离离 措措 施施 有有 关。关。 I 5 1） 做 好 病 室 的 消 毒， 室 内 平 面 1： 5 0 0 的 8 4 消 毒 液 擦 拭 每 日 两 次， 抹 布 专 用； 2） 单 间 隔 离， 床 旁 隔 离， 限 制 人 员， 减 少 不 必 要 的 人 员 出 入 病 室， 减 少