神经内科病情观察

1、护士的职责？护士的职责？ v 帮助照顾患者 v 治疗操作 v 观察病情 v 健康教育 v 康复指导 v观察能力是护士进入临床必备的基本技能，神经内 科危重患者多、病情变化快。因此，对护士的观察 能力要求更高。 v 意 识 v 瞳 孔 v 语 言 v 吞 咽 v 肌 力 意识的观察 意识障碍 嗜睡 呼之能应，正确回答问题 昏睡 强刺激方能唤醒， 答非所问 浅昏迷 对针刺、压眶有躲避，各 种反射无明显改变 中度昏迷 介于浅、深昏迷之间 深昏迷 任何刺激均无反映 生命体征常有改变 意识状态评估对照表意识状态评估对照表 意识意识 状态状态 语言刺语言刺 激反应激反应 痛刺激痛刺激 反应反应 生理生理

2、反应反应 大小便大小便 自理自理 配合配合 检查检查 嗜睡嗜睡醒后灵敏醒后灵敏灵敏灵敏正常正常能能能能 昏睡昏睡迟钝迟钝不灵敏不灵敏正常正常不能不能尚能尚能 浅昏迷浅昏迷无无迟钝迟钝正常正常不能不能不能不能 中度昏迷中度昏迷无无无防御无防御减弱减弱不能不能不能不能 深昏迷深昏迷无无无无无无不能不能不能不能 瞳孔的观察 v瞳孔的变化是最快速、最直接反应病情变化的可靠 依据； v双侧瞳孔不等大提示发生脑疝。 直径（毫米）3-4小于2大于5 意义正常缩小扩大 特点 正大等圆、居中、 对光放射灵敏 见于脑桥出血；病 侧瞳孔缩小见于小 脑出血 瞳孔散大，见于脑 疝晚期 肌力的观察 分级分级临床表现临床表

3、现 0 0级级肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。 1 1级级肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活 动关节）。动关节）。 2 2级级肌肉收缩可引起关节活动，可在床上平移；肌肉收缩可引起关节活动，可在床上平移； 但不能抵抗自身重力，即无力抬起。但不能抵抗自身重力，即无力抬起。 3 3级级肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。 4 4级级肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。 5 5级级正常肌力。正常肌力。 Glasgow coma scale评分法评分法 睁眼反应睁

4、眼反应 语言反应语言反应 运动反应运动反应 自动睁眼自动睁眼 4回答正确回答正确 5遵嘱动作遵嘱动作 6 呼唤睁眼呼唤睁眼 3回答错误回答错误 4疼痛定位疼痛定位 5 刺痛睁眼刺痛睁眼 2吐词不清吐词不清 3肢体回缩肢体回缩 4 无反应无反应 1有音无语有音无语 2四肢屈曲四肢屈曲 3 无反应无反应 1四肢伸直四肢伸直 2 无反应无反应 1 语言的观察 失语失语 运动性运动性 失语失语 命名性命名性 失语失语 感觉性感觉性 失语失语 发音正常，但不理解自 己和别人讲的话 不能说出物件或人的名 称，但能说出该物件 如何使用 能理解语言的意义， 但缺乏表达语言的 能力 吞咽的观察 v吞咽障碍的评估

5、 蛙田饮水试验：准备温水30毫升，让患者在不呛咳的情况下 喝下。 一级：5秒内一次性顺利咽下，无呛咳。 二级：5-10秒分两次以上不呛咳的咽下。 三级：能一次咽下但有呛咳。 四级：分两次以上咽下，有呛咳。 五级：频繁呛咳，不能全部咽下。 其中，三、四、五级为异常。 用药后的观察 v久服阿司匹林抗凝剂后，应观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑等 症状； v口服降压药时，应严格遵医嘱，不可擅自更改剂量及停药； v静滴扩容药物，滴注速度不宜过快，以免引起患者血压升高， 头痛等不适症状； v快速静滴甘露醇时，应观察有无渗液、漏液，患者的心功能 情况。 小 结 将护理程序运用于我们的工作： 观察（评估）发现问题（报告医生）护理计 划护理措施效果评价 让我们用一双善于让我们用一双善于 发现发现问题问题的眼睛去工作！的眼睛去工作！ 谢谢 谢谢 聆聆 听听 ! v观察能力是护士进入临床必备的基本技能，神经内 科危重患者多、病情变化快。因此，对护士的观察 能力要求更高。 瞳孔的观察 v瞳孔的变化是最快速、最直接反应病情变化的可靠 依据； v双侧瞳孔不等大提示发生脑疝。 直径（毫米）3-4小于2大于5 意义正常缩小扩大 特点 正大