糖尿病周围神经病变病例分享

1、病例一资料 患者：患者： 陆陆* * 女性女性 5 53 3岁岁 农民农民 因发现糖尿病升高半年于因发现糖尿病升高半年于2012015 5-0-08 8-26-26入院。入院。 主要症状：主要症状： 口干、多饮、多尿伴体重下降（口干、多饮、多尿伴体重下降（5Kg5Kg）、）、 肢端麻木、疼痛半年，检查空腹血糖肢端麻木、疼痛半年，检查空腹血糖 1 17.69 7.69 mmol/L mmol/L 餐后血糖餐后血糖1 18 8- -20 20 mmol/Lmmol/L。 全身症状全身症状 近半年来双足怕冷，伴麻木、针刺样疼痛，近半年来双足怕冷，伴麻木、针刺样疼痛， 夜间明显，全身乏力、肌肉酸痛明显

2、，时夜间明显，全身乏力、肌肉酸痛明显，时 有心慌、胸闷，活动后明显。有心慌、胸闷，活动后明显。 既往史：既往史：无特殊无特殊 入院前治疗入院前治疗 二甲双胍缓释片二甲双胍缓释片0.5 po bid0.5 po bid 阿卡波糖胶囊阿卡波糖胶囊 50mg po tid 50mg po tid已服用一月已服用一月 瑞格列奈片瑞格列奈片 0.5mg po tid0.5mg po tid 体格检查 T: 36 P: 70次/分 R: 20次/分 BP:106/63mmHg 体重：48kg 身高:158cm BMI：19.2kg/m2 腰围/臀围(cm)：78/80 体型中等，皮肤干燥，可见足部皮肤皲裂

3、，甲状腺无肿大 双肺呼吸音清，心率70次/分， 心律齐，无杂音 双侧足背动脉搏动正常。 实 验 室 检 查 血常规：血常规：RBC3.78x10-9/L,HB106g/lRBC3.78x10-9/L,HB106g/l，MCHCMCHC、MCVMCV等正常。等正常。 尿常规尿常规尿尿糖糖+，酮体阴性，酮体阴性，尿蛋白阴性尿蛋白阴性 血生化血生化 TC5.52mTC5.52mmol/Lmol/L，LDL-C3.54mmol/lLDL-C3.54mmol/l，HDL-HDL- C1.26mmol/lC1.26mmol/l，肝肾功、心肌酶学等正常。，肝肾功、心肌酶学等正常。 HbA1c(%) HbA1

4、c(%) 8 8. .8 8% % 空腹血糖空腹血糖9.6 9.6 mmol/Lmmol/L 餐后餐后2h2h血糖血糖18.418.4 mmol/L mmol/L 胰岛素胰岛素 0h5.32 0h5.32 mIU/LmIU/L，0.5h0.5h20 0.5h0.5h20 mIU/LmIU/L，2h50.17 2h50.17 mIU/LmIU/L， 空腹空腹C C肽肽0h0.560h0.56 n nmolmol/ /l l，0.5h0.54 0.5h0.54 n nmolmol/ /l l，2h0.762h0.76n nmolmol/ /l l， 2424小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量120mg1

5、20mg/ /24h24h 甲功甲功正常正常 辅 助 检 查 眼底检查：眼底检查：未见明显异常未见明显异常 心电图：心电图： 胸片胸片： 窦性心律窦性心律ST-TST-T段改变，运动平板试验提示阳性。段改变，运动平板试验提示阳性。 未见异常未见异常 下肢下肢周围神经周围神经检查：检查： 触觉、凉温觉、跟腱反射、压力觉稍减退、振动觉触觉、凉温觉、跟腱反射、压力觉稍减退、振动觉 检查正常，密西根糖尿病周围神经检查正常，密西根糖尿病周围神经(MDNS(MDNS：1212分，分， MNSIMNSI：3 3分）分） 动态心电图：动态心电图： 窦性心律，平均心率窦性心律，平均心率7878次，室性早搏次，室

6、性早搏1010个，房性早个，房性早 搏搏6 6个，心率变异性中度降低。个，心率变异性中度降低。 腹部腹部B B超检查：超检查： 肝内脂质沉着，胆囊胰脾无异常肝内脂质沉着，胆囊胰脾无异常 双下肢血管超声：双下肢血管超声：双侧颈动脉、股浅、腘动脉、动脉粥样硬化双侧颈动脉、股浅、腘动脉、动脉粥样硬化 入院诊断 2 2型糖尿病型糖尿病 糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变 冠心病？冠心病？ 高胆固醇血症高胆固醇血症 入院第入院第 1515天天 加强饮食控制和运动锻炼加强饮食控制和运动锻炼 甘舒液甘舒液R R注射液注射液8U 8U 三餐前三餐前1515分钟分钟 甘舒霖甘舒霖N N注射液注射液 6U 6U

7、 睡前睡前IHIH强化控制血糖强化控制血糖 0.9%NS+0.9%NS+甲钴胺甲钴胺1000ug ivgtt qd 1000ug ivgtt qd 维生素维生素B1B1片片10mg po tid10mg po tid营养神经营养神经 0.9%NS+0.9%NS+硫辛酸硫辛酸300mg ivgtt qd 300mg ivgtt qd 抗氧化治疗抗氧化治疗 0.9%NS250ml+0.9%NS250ml+血栓通血栓通500mg ivgtt qd500mg ivgtt qd改善循环改善循环 曲美他嗪曲美他嗪20mg po tid20mg po tid营养心肌、阿托伐他汀钙营养心肌、阿托伐他汀钙10m

8、g po qn 10mg po qn 调脂、调脂、 单硝酸异山梨酯缓释片单硝酸异山梨酯缓释片60mg po qd 60mg po qd 扩冠等治疗扩冠等治疗 治 疗 经 过 治 疗 经 过 入院第入院第510510天天 血糖控制可（空血糖控制可（空 腹腹5- 7 mmol/l5- 7 mmol/l、 餐后餐后5.4-12.0 5.4-12.0 mmol/lmmol/l），诉心），诉心 慌、胸闷、乏力慌、胸闷、乏力 等症状好转，但等症状好转，但 夜间睡眠差，双夜间睡眠差，双 下肢肢端麻木、下肢肢端麻木、 疼痛缓解不明显。疼痛缓解不明显。 调整甘舒液调整甘舒液R R注射液早注射液早8U8U、中、中

9、8 8、晚、晚6U6U三餐前三餐前3030分钟分钟 IH IH 甘舒霖甘舒霖N N注射液注射液 6U 6U 睡前睡前IHIH强化方案控制血糖强化方案控制血糖 加以加巴喷丁加以加巴喷丁300mg po tid300mg po tid止痛止痛 加以阿米替林片加以阿米替林片25m po qn25m po qn抗焦虑、辅助睡眠抗焦虑、辅助睡眠 加以电脑中频治疗双下肢加以电脑中频治疗双下肢 bid bid 治 疗 结 果 入院第入院第10-2010-20天患者血糖控制天患者血糖控制 可良好（空腹可良好（空腹4.5- 6 mmol/l4.5- 6 mmol/l、 餐后餐后5.-10.0 mmol/l5.-

10、10.0 mmol/l），诉夜），诉夜 间睡眠可，双足肢端麻木、疼间睡眠可，双足肢端麻木、疼 痛逐渐好转，未诉明显心慌、痛逐渐好转，未诉明显心慌、 胸闷、肌肉酸痛等。胸闷、肌肉酸痛等。(MDNS(MDNS：6 6 分，分，MNSIMNSI：1 1分）故予出院。分）故予出院。 出院带药出院带药 1 1、甘舒霖、甘舒霖30R30R笔芯早笔芯早1 12 2u u，晚，晚8u8u餐前餐前3030分分IHIH 2 2、甲钴胺片、甲钴胺片0.5mg po tid0.5mg po tid， 3 3、加巴喷丁加巴喷丁300mg po tid300mg po tid 4 4、阿米替林片、阿米替林片25m po

11、qn25m po qn 5 5、曲美他嗪、曲美他嗪20mg po tid20mg po tid 6 6、阿托伐他汀钙、阿托伐他汀钙10mg po qn 10mg po qn 7 7、单管硝酸异山梨酯缓释片、单管硝酸异山梨酯缓释片60mg po qd 60mg po qd 体会 v一、糖尿病周围神经病变的诊断标准 v 明确的糖尿病病史； v 在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变； v 临床症状和体征与DPN的表现相符； v 以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN： v温度觉异常； v尼龙丝检查，足部感觉减退或消失； v振动觉异常； v踝反射消失； v神经传导速度(NCV)有2项或2项

12、以上减慢。 v-排除其它病变如颈腰椎病变(神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎 退行性变)、脑梗塞、格林-巴利综合征，排除严重动静脉血管性 病变(静脉栓塞、淋巴管炎)等，尚需鉴别药物尤其是化疗药物引 起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。 体会 v二、糖尿病周围神经病变最常见的分型如下： v 远端对称性多发性神经病变 v 局灶性单神经病变 v 非对称性的多发局灶性神经病变 v 多发神经根病变 v 自主神经病变：糖尿病自主神经病变(Diabetic Autonomic Neuropathy，DAN)是糖尿病常见的并发症，其可累及心血管、 消化、呼吸、泌尿生殖等系统。 体会 v三、DP

13、N的筛查方法和神经电生理检查： v临床评分系统：神经症状神经缺陷评分（ ）、密歇根神经病变筛选法（） 和多伦多临床评分系统（）等。 v神经电生理检查神经传导功能检查(NCV) v形态学检查皮肤活检、神经活检 v其他诊断和评估方法：定量感觉检查( QST)、振动 觉阈值测定( VPT)等。 体会 三、DPN的管理和治疗基于三个原则: v强化血糖控制(即使该证据的益处对2型糖尿病患者具有争议) v对因治疗（改善循环、抗氧化应激、神经修复、改善代谢等） v对症治疗 (Saad Javed, Uazman Alam， Rayaz A Malik，et al. Burning through the p

14、ain: treatments for diabetic neuropathy.Diabetes, Obesity and Metabolism) 唯一有明确证据支持的策略是严格的血糖控制，可预防或延缓1型糖尿病患者DPN 和CAN的发展，以及减慢某些2型糖尿病患者神经病变的进展。（2015年ADA新推 荐） v通常采用以下顺序治疗DPN患者的疼痛症状：甲钴胺和-硫辛酸、传统抗 惊厥药、新一代抗惊厥药、度洛西汀、三环类抗忧郁药物、阿片类止痛药、 物理治疗等。 体会 四、二甲双胍与DPN的关系 v国内外学者观点有争议 v国内、外学者认为二甲双胍可能减少消化道对叶酸和VitB12 的吸收，进而引起

15、或加重DPN 的发生。 尹苓 二甲双胍对血清维生素B12水平及糖尿病周围神经病变的影响D 山东大学， 2010 ChanJC,DeerochanawongC,SheraAS,etal.Role of metforminin the initiation of pharmacotherapy for type 2diabetes: an Asian Pacific perspective .DiabetesResClinPract,2007, 75(3):255-266. 最近， Russo GT等人发现在服用二甲双胍的2型糖尿病病人 中，糖尿病神经病变与同型半胱氨酸、叶酸、维生素B12水平 和

16、MTHFR C677T基因突变无明显关系。二甲双胍治疗与轻度 维生素B12水平降低有关,与DPN无关。 Diabetic neuropathy is not associated with homocysteine, folate, vitamin B12 levels, and MTHFR C677T mutation in type 2 diabetic outpatients taking metformin. J Endocrinol Invest. 2015 Aug 2. Epub ahead of print 体会 五、DPN治疗新进展 v红细胞生成素类似物 v血管紧张2型II受体

17、拮抗剂 v鞘内药物注射 v新一代醛糖还原酶抑制剂(ARI)包括依帕司他 等。 治 疗 结 果 评 价 v该患者诊断该患者诊断DPNDPN明确，属于远端对称性多发性神经病变，是糖尿病周明确，属于远端对称性多发性神经病变，是糖尿病周 围神经病变最常见类型。围神经病变最常见类型。 vMNSIMNSI与神经传导速度与神经传导速度NCVNCV有较高的一致性，有较高的一致性，MNSI2.5MNSI2.5分时，诊断分时，诊断 价值较好，且诊断价值相当，价值较好，且诊断价值相当，NCVNCV操作相对繁琐，耗时较长，患者操作相对繁琐，耗时较长，患者 不易配合不易配合,MNSI,MNSI操作相对简单、耗时短操作相

18、对简单、耗时短. .（鲍娟（鲍娟. .唐彦唐彦. .谈跃等，糖尿病周围神谈跃等，糖尿病周围神 经病变临床诊断方法的价值评估，中国糖尿病杂志经病变临床诊断方法的价值评估，中国糖尿病杂志, 2014,22(2),122-124., 2014,22(2),122-124.） v该患者停用二甲双胍等口服药物，改为胰岛素强化血糖控制，是缓解该患者停用二甲双胍等口服药物，改为胰岛素强化血糖控制，是缓解 糖尿病周围神经症状的基础。糖尿病周围神经症状的基础。 v多种治疗手段联合使用，有效缓解神经疼痛症状。多种治疗手段联合使用，有效缓解神经疼痛症状。 v针对针对DPNDPN的诊治，早诊断、早治疗、联合治疗。的诊

19、治，早诊断、早治疗、联合治疗。 谢谢 谢！谢！ 辅 助 检 查 眼底检查：眼底检查：未见明显异常未见明显异常 心电图：心电图： 胸片胸片： 窦性心律窦性心律ST-TST-T段改变，运动平板试验提示阳性。段改变，运动平板试验提示阳性。 未见异常未见异常 下肢下肢周围神经周围神经检查：检查： 触觉、凉温觉、跟腱反射、压力觉稍减退、振动觉触觉、凉温觉、跟腱反射、压力觉稍减退、振动觉 检查正常，密西根糖尿病周围神经检查正常，密西根糖尿病周围神经(MDNS(MDNS：1212分，分， MNSIMNSI：3 3分）分） 动态心电图：动态心电图： 窦性心律，平均心率窦性心律，平均心率7878次，室性早搏次，

20、室性早搏1010个，房性早个，房性早 搏搏6 6个，心率变异性中度降低。个，心率变异性中度降低。 腹部腹部B B超检查：超检查： 肝内脂质沉着，胆囊胰脾无异常肝内脂质沉着，胆囊胰脾无异常 双下肢血管超声：双下肢血管超声：双侧颈动脉、股浅、腘动脉、动脉粥样硬化双侧颈动脉、股浅、腘动脉、动脉粥样硬化 治 疗 经 过 入院第入院第510510天天 血糖控制可（空血糖控制可（空 腹腹5- 7 mmol/l5- 7 mmol/l、 餐后餐后5.4-12.0 5.4-12.0 mmol/lmmol/l），诉心），诉心 慌、胸闷、乏力慌、胸闷、乏力 等症状好转，但等症状好转，但 夜间睡眠差，双夜间睡眠差，双 下肢肢端麻木、下肢肢端麻木、 疼痛缓解不明显。疼痛缓解不明显。 调整甘舒液调整甘舒液R R注射液早注射液早8U8U、中、中8 8、晚、晚6U6U三餐前三餐前3030分钟分钟 IH IH 甘舒霖甘舒霖N N注射液注射液 6U 6U 睡前睡