糖尿病肾病血液透析

1、内容概要 1.糖尿病肾病的发展概况 2.糖尿病肾病的透析指证 3.糖尿病肾病透析过程中的常见并发症及 处理方法 4.如何提高糖尿病肾病透析患者的生存质 量 一、糖尿病肾病的发展概况 Diabetes could cost you your kidneys ACT NOW! 糖尿病会损害您的肾脏 立即行动！ 预防糖尿病肾病 ” 2003世界糖尿病日主题糖尿病肾病 慢性肾衰的主要病因慢性肾衰的主要病因 7070年代年代: :1.慢性肾炎 2.间质性肾炎 3.糖尿病 肾病 9090年代年代: : 1.糖尿病肾病 (USA:40%) 2.高血压肾损害 (USA:33%) 3.慢性肾炎 (USA:10%

2、) 4.慢性间质性肾炎 5.缺血性肾病 6.其它:囊性肾病变(如PKD) 据统计，糖尿病肾病约占终末期肾衰竭病 人总数的13.5%。糖尿病患者发展到尿毒 症时大多伴有视网膜病变、神经病变、胃 肠道疾病、周围血管病变、冠状动脉粥样 硬化行心脏病以及持续性糖代谢紊乱，因 此糖尿病肾病病人的透析治疗与非糖尿病 相比风险大、并发症多、存活率低。 国内2000年统计血液透析患者中糖尿病占 12.5%。 我透析中心糖尿病患者占29.88%。 如何提高糖尿病肾病患者的透析质量，减 少透析并发症，提高其生存率，是对我们 严峻的考验。 二、糖尿病肾病的透析指证 1.血肌酐大于等于440528ml/L时，应考虑透

3、 析。当并发症严重，存在严重代谢性酸中毒、水 钠潴留、胃肠道反应、心力衰竭、高钾血症时， 应于血肌酐为440mol/L左右开始透析；若一 般情况尚可，无严重并发症，应于血肌酐为 528mol/L时接受治疗。 2.糖尿病肾病时由于蛋白合成障碍，肌肉体积总 量下降，血肌酐水平往往不能反映疾病的严重程 度，当Ccr1520ml/1.73m2时接受治疗可改 善预后。 三、糖尿病肾病透析过程中的常 见并发症及处理方法 高血压 心律失常 心力衰竭 感染 高血压低血压 心力衰竭 心律失常 营养不良 并发症低血压（一） 原因： 糖尿病患者在透析过程中，血糖下降，血浆 渗透压降低，导致低血压；饮食控制不好， 体

4、重增长过多，导致单位时间内超滤过多； 使用无糖透析液透析，刺激糖原异生和分解， 造成负氮平衡；高血压患者透析前服用降血 压药等，这些都是发生低血压的原因。 护理 1.定时巡视，密切观察患者有无出现神志恍忽、 脉搏细速、皮肤湿冷、出冷汗、面色苍白，如有 异常，紧急情况下应立即停止超滤，减慢血流量， 迅速输入生理盐水，同时告知医生。 2.密切观察患者的血压、脉搏，若脉压 30mmHg,说明循环血量不足，还应注意患者脉 搏力度与节律的变化，观察有无心律不齐、脉搏 加速且无力等低血压的先兆，以及时处理。 3.对于糖尿病患者在透析过程中出现的低血压，应 区分是何种原因，可以通过患者体重增长的情况、 超滤

5、量的设定情况及低血压的出现时间来判断， 通过血糖仪的测量可确诊是否为低血糖。一般情 况下，低血糖引起的低血压出现在透析开始后的 12h,输入生理盐水不易缓解，静脉推注高渗 糖水可立即缓解；因体重增长过多，单位时间内 水分超滤过多导致循环血量不足引起的低血压， 一般发生于透析结束前1h左右，通过补充生理 盐水、减少超滤量可迅速缓解。 并发症高钾血症（二） 原因： 透析间期，糖尿病肾病患者胰岛 素缺乏及抵抗、醛固酮不足及高 血糖时细胞内外液转移，使其更 容易发生高钾血症。 护理 1.加强对患者的健康宣教，特别是新患者的 宣教工作，告知患者饮食及胰岛素治疗的 重要性，要求患者严格做好饮食控制，每 天

6、根据血糖浓度调整胰岛素剂量，按时完 成胰岛素治疗，定期查糖化血红蛋白，了 解胰岛素治疗的效果。 2.告知患者如出现口角、四肢发麻，应警惕 高钾血症，立即来医院进行紧急透析。 并发症高血压（三） 原因： 由于全身血管病变，糖尿病肾 病患者高血压的发生率较非糖 尿病患者高，且此类病人多为 容量依赖型高血压。 护理 1.正确评估患者的干体重，严格控制透析间期体重增 长 。 2. 定期检测血红蛋白，防治血红蛋白增长过高或过快。 3.加强透析管理，使患者做到透析充分。 4.对服用降血压的患者应告诉患者透析当天避免服用。 5.对服用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体 拮抗剂的患者，应警惕高钾血症的发生

7、。 6.降压治疗的同时应防止降压福度过大导致低血压。 并发症感染与营养不良（四） 原因： 糖尿病胃瘫患者进食差；血糖控制不好导致的 糖原异生和肌肉分解；蛋白质合成障碍；透析液 及尿液中蛋白质的丢失使患者更易发生营养不良， 伤口愈合延迟，易发生感染；长期高血糖引起周 围血管硬化，而且穿刺后血管的修复也较为缓慢， 易引起穿刺失败、血肿、动静脉内瘘闭塞和感染。 护理 1.严格执行无菌操作，血液透析当天要求患者将穿刺部位 洗净，穿刺时应进行严格消毒，防止感染。 2.糖尿病患者伤口愈合较慢，血管条件差，为防止动静脉 内瘘伤口裂开大出血，可以延迟拆线时间。 3.为减轻患者的痛苦，提高穿刺的成功率，穿刺前护

8、士要 做到看清、摸清，对于血管条件差的患者，可以选择年 资高的护士进行穿刺。 4.要求患者做好个人卫生，勤洗澡，勤更衣，饭前饭后漱 口，防止皮肤及口腔感染。 5.季节变换时应注意冷暖，防止呼吸道感染，避免去人多 的地方。 6.加强营养的摂入，少尿、无尿的患者应控制水分、钠盐 及钾的摂入。 并发症低血糖（五） 原因： 有文献报道：糖尿病病人在每个透析周期 (4h)中会丢失 20g30g葡萄糖，再加上 使用无糖透析液，故更易引起低血糖 ，同 时伴有低血压症状。 护理 1.护士要指导病人的饮食及用药,加强血糖的监测， 根据血糖调整或停止使用胰岛素、降糖药 。 2.有低血糖先兆时要尽快进食或食用糖果、

9、点心等， 预防低血糖的发生。 3.若在透析中出现低血糖症状可适当输入5O%葡 萄糖40mL-80mL，即可缓解症状。 并发症心脑血管意外（六） 原因： 糖尿病患者自主神经功能紊乱以及心脏舒 张功能失常，透析 时病人常出现心力衰 竭 、心律失常 、心绞痛 ，透析过程 中发 生高血压或低血压等脑血管意外。 护理 1.根据病人的年龄 、病情 、心血管情况选择透析 方法 ，如序贯透析超滤 、间歇高钠透析等 。 2.对心功能较差者 ，如慢性心力衰竭、心律失常、 心绞痛等，可选用血液透析滤过方法 。 3.对病人进行健康教育，使病人透析间期体质量增 长5%，必要时可缩短透析时间、增加透析次 数 。 四、如何

10、提高患者的生存质量 心理护理心理护理 饮食护理饮食护理 血管通路护理血管通路护理 并发症护理并发症护理 要多与患者家属谈心要多与患者家属谈心 增强患者的信心增强患者的信心 护理干预措施护理干预措施 为患者创建温馨的为患者创建温馨的 透析环境透析环境。 心理护理措施心理护理措施 血管通路的护理 动静脉 内瘘患 者术前 进行健 康教育 瘘管的使 用时间应 用时间以 术后6 周8周 为宜 透析后 指压10- 15min， 拔针 24h后 可热敷。 糖尿病属于代谢性疾病 ，大多数患者血液粘稠 度高，极易发生内瘘阻塞、感染 、血流量不足 等并发症，从而降低透析效果。可长期口服丹参、 田七及其制剂 。 内

11、瘘穿插时避免止血带结扎时间过久 ，避免穿 刺点固定而使血管内膜粗糙，易形成血栓 ，从 而使血管硬化。 饮食护理 蛋白质摄取量：优质 蛋白，每日1.2g/kg， 水、钠的限制：体重增加率 限制在标准体重的3%-5%， 钠盐摄入（1000-1500） mg/d，每天进液量应等于 前一日尿量+500mll 护理措施 饮食护理饮食护理 糖类摄取法：空腹 血糖控制在8.25- 11.1mmol/L，餐后 2h控制在11.1- 16.5mmol/L较为安 全。 小结 加强心理护理，保持健康状态。 透析过程中要加强透析参数和生命体征的监 测。 重视患者的嘱诉，及早发现并处理并发症， 评估患者的全身情况。 调

12、整治疗方案，改变不良生活习惯，严格控 制血糖和饮食。 增加营养做好血管通路的保护，避免感染、 血栓等并发症的发生。 谢谢 慢性肾衰的主要病因慢性肾衰的主要病因 7070年代年代: :1.慢性肾炎 2.间质性肾炎 3.糖尿病 肾病 9090年代年代: : 1.糖尿病肾病 (USA:40%) 2.高血压肾损害 (USA:33%) 3.慢性肾炎 (USA:10%) 4.慢性间质性肾炎 5.缺血性肾病 6.其它:囊性肾病变(如PKD) 护理 1.定时巡视，密切观察患者有无出现神志恍忽、 脉搏细速、皮肤湿冷、出冷汗、面色苍白，如有 异常，紧急情况下应立即停止超滤，减慢血流量， 迅速输入生理盐水，同时告知医生。 2.密切观察患者的血压、脉搏，若脉压 30mmHg,说明循环血量不足，还应注意患者脉 搏力度与节律的变化，观察有无心律不齐、脉搏 加速且无力等低血压的先兆，以及时处理。 并发症高血压（三） 原因： 由于全身血管病变，糖尿病肾 病患者高血压的发生率较非糖 尿病患者高，且此类病人多为 容量依赖型高血压。 护理 1.护士要指导病人的饮食及用药,加强血糖的监测， 根据血糖调整或停止使用胰岛素、降糖药 。 2.有低血糖先兆时要尽快进食或食用糖果、点心等， 预防低血糖的发生。 3.若在透析中出现低血糖症状可适当输入5O%葡 萄