糖尿病培训型糖尿病患者健康管理服务规范

1、 糖尿病 （diabetes）是由遗传因素、免疫 功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基 毒素、精神因素等等各种致病因子作用于 机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗 (Insulin Resistance，IR)等而引发的糖、 蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢 紊乱综合征，临床上以高血糖为主要特点， 典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦 等表现，即“三多一少”症状。 分型：分型： 1型糖尿病多发生于青少年，因胰岛素分 泌缺乏，依赖外源性胰岛素补充以维持生 命。 2型糖尿病多见于中、老年人，其胰岛素 的分泌量并不低，甚至还偏高，临床表现 为机体对胰岛素不够敏感，即胰岛素抵抗 (Insulin Re

2、sistance，IR)。临床观察 胰岛素抵抗普遍存在于2型糖尿病中，高达 90%左右。 与与2 2型糖尿病有关的因素：型糖尿病有关的因素： 遗传因素遗传因素：和1型糖尿病类似，2型糖尿病也有家族发病的 特点。因此很可能与基因遗传有关。这种遗传特性2型糖尿病 比1型糖尿病更为明显。例如：双胞胎中的一个患了1型糖尿病， 另一个有40%的机会患上此病；但如果是2型糖尿病，则另一个 就有70%的机会患上2型糖尿病。 肥胖肥胖：2型糖尿病的一个重要因素可能就是肥胖症。遗传 原因可引起肥胖，同样也可引起2型糖尿病。身体中心型肥胖 病人的多余脂肪集中在腹部，他们比那些脂肪集中在臀部与大 腿上的人更容易发生

3、2型糖尿病。 年龄年龄：年龄也是2型糖尿病的发病因素。有一半的2型糖尿 患者多在55岁以后发病。高龄患者容易出现糖尿病也与年纪大 的人容易超重有关。 危害： 糖尿病可导致感染、心脏病变、脑血管病变、 肾功能衰竭、双目失明、下肢坏疽等而成为致 死致残的主要原因 。 根据卫生部、财政部、人口计生委联合印 发的关于促进基本公共卫生服务逐步均 等化意见卫生妇社200970号文件制定 的国家基本公共卫生服务规范（2009 版）要求： 对辖区内35岁及以上2型糖尿病患者开 展健康管理服务。 一、服务对象 (一)型糖尿病筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行 有针对性的健康教育，建议其每年至少测 量1次

4、空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接 受医务人员的生活方式指导。 （二）、对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、 社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访。 1、测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现 血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒 张压110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、 出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼 吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分 钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤 降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存

5、 在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转 诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2 周内主动随访转诊情况。 20102010年年ADAADA( (美国糖尿病协会美国糖尿病协会)糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准 1.糖化血红蛋白A1c6.5%。或 2.空腹血糖FPG7.0 mmol/l。空腹定义为至少8h内 无热量摄入。或 3.口服糖耐量试验时2h血糖11.1 mmol/l。或 4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随 机血糖11.1 mmol/l。 在无明确高血糖时，应通过重复检测来证实标准13。 跟过去相比有两个方面的进步：1.增加糖化血红蛋白 指标，2.

6、弱化了症状指标，更多人纳入糖尿病范畴，得到 早期诊治。中国也将采用上述标准中国也将采用上述标准。 糖尿病、糖耐量受损、空腹血糖受损诊断标准（单位：糖尿病、糖耐量受损、空腹血糖受损诊断标准（单位：mmol/lmmol/l） 诊 断条件 静脉(全血)毛细血管静脉(血浆)糖尿病空腹 6.1 6.1 7.0服糖后2h 10.011.111.1糖耐量受损空腹 6.1 6.1 7.0服糖后2h 6.710.07.811.17.811.1空腹血糖受损 空腹5.6 6.15.6 6.16.1 7.0服糖后2h 6.7 7.8 7.8 糖尿病高危人群诊断标准糖尿病高危人群诊断标准 1、年龄45岁；体重指数（BM

7、I）24者；以往有IGT或IFG者；或糖化 血红蛋白Alc位于5.76.5%之间 2、有糖尿病家族史者 3、有高密度脂蛋白胆固醇(HDL)低（2.8mmol/L）者 4、有高血压（成人血压140/90mmHg）和/或心脑血管病变者 5、年龄30岁的妊娠妇女有妊娠糖尿病史者；曾有分娩大婴儿(4kg)； 有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女 6、常年不参加体力活动 7、使用如糖皮质激素、利尿剂等 糖尿病高危人群至少每年2次查胰岛功能（C肽分泌试验），早诊早治， 并可以 (二)对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生 室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面 对面随访。 2、若不需紧

8、急转诊，询问上次随访到此次随访期间 的症状。 3、测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉 搏动。 4、询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、 吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 5、了解患者服药情况。 6、根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。 (1)对血糖控制满意（空腹血糖值16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒 张压110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、 出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼 吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分 钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况

9、，如视力突然骤 降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存 在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转 诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2 周内主动随访转诊情况。 （二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要 求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管 理糖尿病患者人数100。 （三）管理人群血糖控制率=最近一次随访 空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人 数100。 1 1、3535岁以上岁以上2 2型糖尿病患者筛查人数；型糖尿病患者筛查人数； 2 2、辖区内当年管理、辖区内当年管理2 2型糖尿病患者总人数；型糖尿病患者总人数； 3 3、辖区内常住成年人数

10、；、辖区内常住成年人数； 4 4、成年人、成年人2 2型糖尿病患病率（可当地开展调查或参照全国、型糖尿病患病率（可当地开展调查或参照全国、 本省近期的高血压患病指标）；本省近期的高血压患病指标）； 5 5、掌握辖区内的、掌握辖区内的2 2型糖尿病患者规范健康管理人数；型糖尿病患者规范健康管理人数； 6 6、每次随访的血糖控制人数；、每次随访的血糖控制人数； 7 7、年底要计算：辖区内的、年底要计算：辖区内的2 2型糖尿病患病总人数估算、型糖尿病患病总人数估算、 2 2 型糖尿病患者健康管理率、型糖尿病患者健康管理率、 2 2型糖尿病患者规范管理率和型糖尿病患者规范管理率和 管理人群血糖控制率。管理人群血糖控制率。 （一（一) 2) 2型糖尿病患者随访服务记录表登记不全、字型糖尿病患者随访服务记录表登记不全、字 迹不清、缺项多、存逻辑错误、生活指导不当等；迹不清、缺项多、存逻辑错误、生活指导不当等； ( (二二) )辖区内辖区内3535岁以上岁以上2 2型糖尿病筛查人数底数不清；型糖尿病筛查人数底数不清； ( (三三) )无辖区内常住成年人数；无辖区内常住成年人数； ( (四四) )辖区内的辖区内的2 2型糖尿病规范管理率低；型糖尿病规范管理率低； ( (五五) )缺每次随访的血糖控制人数；缺每次随访的血糖控制人数； ( (六六)