糖尿病酮症酸中毒护理查房护理查房

1、汇报病例 w患者周金亮 男 55岁 住院号336854 患者因咳嗽咳 痰伴多尿多饮乏力七天于2014年7月7号 19点17以 糖尿病，糖尿病酮症酸中毒，高乳酸血症，急性上 呼吸道感染，肺部感染收入院。 w来时体温 37.7C 脉搏110次/分 呼吸21次/分穿 血压 104/68mmhg 测B羟丁酸0.7mmol/l . 急查血生 化 葡萄糖 20.17 mmol/l、 肌酐82 umol/l、 钾5.5 mmol/l、钠133 mmol/l、氯95 mmol/l、酮体1.5 mmol/l。 动脉血气分析ph7.34 乳酸 2.6 mmol/l.血 常规 白细胞 13.38*10.9/L 血红

2、蛋白 174g/L. w入院后给予一级护理，病重，并给以积极补 液，纠酮，降糖治疗。每小时测血糖一次， 每6小时测血压一次，给予心电监护及血氧饱 和度监测，患者血糖平稳回降。于7月8号复 查B羟丁酸0.2 mmol/l，酮体阴性，停生理 盐水50ML诺和灵R50U静脉泵入改为皮下胰 岛素泵控制血糖。于11点遵医嘱停病重及心 电监护及血氧饱和度监测。 w患者一般状况良好，皮下胰岛素泵持续泵入， 胰岛素泵工作正常，血糖控制平稳。患者与7 月14号15点自动出院。 糖尿病酮症酸中毒的临床表现和 处理 w临床表现临床表现 w一、糖尿病症状加重 烦渴、尿量增多，疲倦 乏力等，但无明显多食。 w二、消化系

3、统症状 食欲不振、恶心、呕吐、 饮水后也可出现呕吐。 w三、呼吸系统症状酸中毒时呼吸深而快，呈 Kussmonl呼吸。动脉血PH值低于7.0时，由于呼吸 中枢麻痹和肌无力，呼吸渐浅而缓慢。呼出气体中 可能有丙酮味（烂苹果味）。 w四、脱水脱水量超过体重5时，尿量减少，皮 肤粘膜干燥，眼球下陷等。如脱水量达到体重15 以上，由于血容量减少，出现循环衰竭、心率快、 血压下降、四肢厥冷、即使合并感染体温多无明显 升高。 w五、神志状态 有明显个体差异，早期感头晕， 头疼、精神萎糜。渐出现嗜睡、烦燥、迟钝、腱反 射消失，至昏迷，经常出现病理反射。 w六、其他 广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反 跳痛，常被

4、误诊为急腹症。可因脱水而出现屈光不 正。 w治疗治疗 w一、补液诊断明确后应尽早有效的纠正脱水， 在12小时内输入1升液体，以后的3小时内再补充 1升，直到纠正脱水和维持循环的肾功能，减轻高 血糖和酮症酸中毒。一般脱水量约为体重的10左 右。补液后能保持尿量在每分钟2ml以上为宜，对 合并心脏病者适当减少补液量和速度。开始时可以 输入生理盐水，血糖降至11.1-16.6mmol/L(200- 300mg/dL)时可以给5葡萄糖液，血糖低于 11.1mmol/L(200mg/dL)可以给10葡萄糖液。为了 避免脑水肿，不宜输入过多钠盐、低张液体和使血 糖下降过速。 w二、胰岛素对严重患者，可以持

5、续静脉滴注普 通胰岛素，48 u/h即可以有效的抑制酮体生成和 糖原异生，恢复三羧酸循环的运转。剂量过大，超 过受体限度则不会取得更快疗效，而且早期治疗的 目的是消灭聚集的酮体，血糖下降过快除诱发脑水 肿和低钾血症（均可导致死亡）外，并无优点，现 已不再采用大剂量胰岛素 治疗。由于患者明显脱水， 循环不良，吸收量难以控制，皮下注射易发生剂量 积累，引起低血糖。为了便于调整，不能用长效胰 岛素。 w三、纠正电解紊乱虽然入院时血钾多正 常或偏高，但在开始治疗14小时后逐渐下 降，应及时在补液中加入氯化钾或酸钾缓冲 液3060mmol。并经常以血钾测定和心电图 检查监测，调整剂量。肾功不全，尿量少者

6、 不宜大剂量补钾。并应及时发现及纠正钠、 氯平衡。 w四、纠正酸硷平衡失调一般可不使用药物， 因酮体为有机酸，可以经代谢而消失。 由于CO2比HCO4易于通过细胞膜和血脑 屏障，故输入碳酸氢钠后，细胞内和颅内PH 将进一步下降。血PH升高，血红蛋白对氧 的亲合力显著升高，加重组织缺氧。增加 脑水肿的发生。故仅在动脉血PH7.1时， 即酸中毒直接危及生命时，可酌情给予5碳 酸氢钠液，血PH值7.2即应停止。禁用乳酸 钠。 w五、治疗诱因 w六、人工胰岛治疗利用灵敏的感受血 糖浓度的传感器，经计算机的信息处理，根 据血糖浓度变化的趋势，经驱动装置向体内 注射胰岛素和或葡萄糖液，代替胰岛以维 持体内

7、血糖平衡的设备称为人工胰岛。它可 以根据血糖变化趋势进行瞬间到瞬间的二维 性调整胰岛素剂量，必要时可以自动输入葡 萄糖，故安全可靠；能有效的降低死亡率。 主要护理问题 w1 高血糖：于电解质代谢紊乱有关 w 2 低效性呼吸形态（深大呼吸）：于酮症酸中毒有关 w3 体温过高:与呼吸道感染有关 w4 电解质紊乱：与酮症有关 w5 知识缺乏：缺乏有关糖尿病的相关知识 w6 低血糖：与进食不足或胰岛素超量有关 w7 焦虑：与担心血糖控制不良有关 w8 舒适的改变 : w治疗本症的原则应针对纠正内分泌代谢紊乱， 去除诱因，阻止各种并发症的发生，减少或 尽量避免治疗过程中发生意外，降低死亡率 等。具体护理

8、措施有： w1 建立静脉通道，必须快速补充足量液体，恢复有 效循环血量。原则上先快后慢，必要时双通道，遵 医嘱补液和应用胰岛素降糖治疗 ，胰岛素从小剂量 开始，防止发生低血糖 w2 严密观察血压、心率、呼吸、体温、神志、血糖、 尿量、血气分析及电解质。每1小时测血糖，血压、 呼吸、脉搏一次；记出入量；24小时监测电解质 一次。 w 3 吸氧和心电监测。 绝对卧床，注意保暖，使体力 消耗到最低水平，减少蛋白质和脂肪的分解。 w4 协助患者物理降温。鼓励患者多饮水，密 切观测体温变化，遵医嘱应用抗感染药物， 积极治疗诱因。 w5 勤翻身和按摩皮肤，保持皮肤清洁，更换 潮湿衣物。 w6 加强心里护理

9、，向患者讲解本病的诱因和 处理措施，消除恐惧和焦虑。 w7 患者病情稳定后，改为糖尿病饮食。讲解 饮食治疗的重要性。根据患者的身高体重， 患者属于消瘦体型。根据住院期间活动量制 定患者每天需要的总热量2000千卡。主食量 5-6量，蛋白质2量（包括蛋、乳类、鱼虾豆 制品）等，油不超过25克，盐不超过6克，绿 叶蔬菜不限制。 w每天定时、定量、定餐 w8 坚持餐后1-2小时运动，以散步为主，避免 空腹运动，以降低餐后高血糖而防止低血糖。 w9 讲解胰岛素泵的工作原理，注意观察制泵 处皮肤，有无发红或发痒的情况，告知患者 如做检查如ct,磁共振、骨密度时及时告知医 护人员。 w10 如出现头晕、大

10、汗、心慌、心情烦躁、无 力及时告知防止低血糖的发生。 11 每天应多喝水，因夏天出汗过多，应及时 补充丢失的水分。保持个人卫生，早晚刷牙， 晚上温水洗脚，水温不超过38度，选择宽松 棉线鞋袜，勤剪指甲。 胰岛素注射注意事项 w使用中的胰岛素不必放入冰箱，未开封的胰 岛素需放置于冰箱内（28摄氏度），取出 后需升温后才可用。 w注射胰岛素前检查胰岛素是否在有效期内。开启的胰岛素有 效期一个月。 w选择合适的部位：脐周5cm以外，手臂上外侧，大腿前外侧， 臀部。 w消毒皮肤（75%酒精），待酒精完全挥发后再注射。若为预 混胰岛素，需上下颠倒十次左右。 w选择合适剂量：旋转胰岛素笔的末端调节按钮，使

11、箭头对准 拟注射剂量的数字 w为保证将胰岛素注射至皮下，若使用较长的笔用针头或胰岛 素注射器注射时必须捏起皮肤并以45度角注射。大多数成人 使用胰岛素笔注射时，无需捏皮，直接注射即可。另外，将 活塞完全推压到底后，针头应在皮肤内停留10秒钟，先拔出 针头再松开皮褶。 w针头一用一换 w定期更换注射部位：注射部位的轮换包括不同注射 部位间的“大轮换”和同一注射部位内的“小轮 换”。“大轮换”是指在腹部、手臂、大腿和臀部 间的轮换注射，有两种方法，一种是按照左边一周， 右边一周的方法；另一种是按照左边一次，右边一 次的方法；而“小轮换”则要求与上次的注射点距 离约1手指宽度，尽量避免在一个月内重复

12、使用同 一注射点。 w用完的针头不能随意丢弃，必须放入加盖的硬壳容 器中，以免造成污染。 w w观察有无低血糖反应，如有强烈的饥饿感、 心慌、手抖、冷汗、头晕等不适，应怀疑低 血糖，立即测血糖，视情况喝糖水或进高糖 食物。 w该患者在住院期间，胰岛素笔在常温下保存， 并做好登记。每次注射前核对医嘱，核对患 者姓名、床号。选择正确的注射部位为患者 注射胰岛素，定时更换针头，并密切观察患 者血糖变化情况，及时通知医师，正确调整 胰岛素用量。 急性并发症 1 糖尿病酮症酸中毒 结合此患者，患者来时有咳 嗽咳痰的情况，说明是一个急性上呼吸道感染的表 现；化验血常规示白细胞为13.38x10 9/L,也

13、提示有 感染的情况。另外化验生化示，酮体1.5mmol/L,血 糖为20.71mmol/L.查动脉血气分析，PH值为7.34 2 糖尿病高渗性非酮症性昏迷 3 糖尿病乳酸酸中毒 临床上一般在乳酸超过 5mmol时才称为乳酸酸中毒。超过2mmol时称为高 乳酸性血症。此患者查动脉血气值为2.6mmol 慢性并发症 1 大血管病变 可累及心脑肾等一些比较大的 器官和脏器 2 微血管的病变 例如糖尿病视网膜病变，糖 尿病肾病等。此患者查眼底无异常 3 周围神经病变 此患者经常有乏力感，双 下肢麻木感就是其表现。 4糖尿病足 是致残的主要原因，严重者甚至 截肢。 低血糖的表现 1、低血糖时，体内的肾上

14、腺素、糖皮质激素、胰高血 糖素及生长激素等升糖激素增加，导致反应性交血糖 (苏木杰效应)，造成血糖波动，病情加重。 2、长期反复严重的低血糖发作可导致中枢神经系统不 可逆的损害，引起病人性格变异，精神失常、痴呆等。 3、低血糖还可以刺激心血管系统，促发心律失常、心 肌梗塞、脑卒中等。 w4、低血糖昏迷过久未被发现可造成死亡。 w低血糖的症状还表现会出心慌、手抖、出冷汗、面 色苍白、四肢冰冷、麻木和无力，同时有头晕、烦 躁、焦虑、注意力不集中和精神错乱等神经症状。 w继续发展，则出现剧烈头痛、言语模糊不清、答非 所问、反应迟钝、眼前发黑、视物不清、心里明白 嘴里说不出话来，有时全身肌肉抽动、甚至

15、抽风， 最后完全失去知觉发生昏迷和各种反射消失。 低血糖的处理 w轻者可口服糖水，含糖饮料，或进食糖果， 饼干，面包，馒头等即可缓解。重者或疑似 低血糖昏迷的患者，应及时测定毛细血管血 糖，甚至无需血糖结果，及时给予50%葡萄 糖60-100ML静脉注射，继以5%-10%葡萄糖 静脉滴注，必要时可用氢化可的松100MG或 胰高糖0.5-1MG肌注或静脉注射。神智不清 者，切忌喂食避免呼吸道窒息 出院指导 w糖尿病是一种比较常见的有一定遗传倾向的 代谢疾病，是由于胰岛功能不足，而引起的 以糖代谢紊乱为主的全身性疾病。临床上比 较多见，且反复发作，因此给病人以正确的 出院指导、预防复发和并发症，是

16、一项很重 要的护理工作。 w1 心理护理 w了解病人的思想、生活和工作状况，进行必 要的卫生知识和有关糖尿病知识的宣教，使 病人消除对本病的恐惧心理和悲观情绪，鼓 励病人增强战胜疾病的信心。 w2 饮食指导 w糖尿病病人的饮食护理极为重要，控制碳水 化合物的摄入，以减轻胰岛细胞的负担。应 低糖饮食，多食营养丰富含多种维生素蛋白 质的食物。如:瘦肉、鸡蛋、豆类及蔬菜等， 三餐热量按早、午、晚各1/5、2/5、2/5分配。 使病人及家属了解饮食对疾病的重要性，从 而使病人自觉控制饮食。 w3 测血糖 w教会病人及家属自己测血糖，并告诉测血糖 的方法及时间。 w4 注射胰岛素 w教会病人及家属熟练掌

17、握胰岛素注射方法、 部位、时间以及注意事项。如有心悸、饥饿、 出冷汗等，是低血糖反应症状，应立即进食 或饮糖水。 w5 降糖药 w按医嘱定时定量服用降糖药，不可随意增减， 并注意观察疗效及不良反应，常用的磺脲类， 双胍类及-糖酐酶抑制剂、前二者要饭前 30min服用，用药期间如有皮疹或胃肠道症 状如恶心、呕吐等应及时到医院诊治;后者应 与第一口饭同时服用，主要预防餐后高血糖 的发生。 w6 预防感染 w因糖尿病病人机体抵抗力差，容易感染，应 少去公共场所，气候变化时要及时增减衣服， 如有感冒等要早期治疗。 w7 注意个人卫生 w糖尿病病人易生疖痈等，应保持全身皮肤清 洁，勤洗澡、勤换内衣内裤，

18、保持床单清洁。 如发生皮肤感染应及时治疗，并保持口腔清 洁，早晚刷牙，避免口腔疾患。 w8 运动指导运动指导 w肥胖是肥胖是2型糖尿病的重要易患因素之一，同时体力活动型糖尿病的重要易患因素之一，同时体力活动 不足也可加重糖尿病病情，因此，糖尿病病人要定期测体质不足也可加重糖尿病病情，因此，糖尿病病人要定期测体质 量，使体质量维持正常水平。方法是参加适当的体育锻炼，量，使体质量维持正常水平。方法是参加适当的体育锻炼， 每天坚持每天坚持30 min以上以上(应根据病人情况、年龄、全身状况等应根据病人情况、年龄、全身状况等 决定运动方式、运动时间及运动量决定运动方式、运动时间及运动量)，一般不宜做剧

19、烈运动，一般不宜做剧烈运动， 最适宜的运动方法是慢跑、散步、打太极拳、做操、游泳等。最适宜的运动方法是慢跑、散步、打太极拳、做操、游泳等。 宜小运动量，关键是持之以恒。运动时间选择在餐后宜小运动量，关键是持之以恒。运动时间选择在餐后1 h为为 宜。如注射胰岛素的病人，运动前最好注射在腹部，此处比宜。如注射胰岛素的病人，运动前最好注射在腹部，此处比 四肢皮下吸收慢，以免发生低血糖反应，能起到增强体质、四肢皮下吸收慢，以免发生低血糖反应，能起到增强体质、 减轻体质量、增加能量消耗的作用，从而间接起到控制血糖，减轻体质量、增加能量消耗的作用，从而间接起到控制血糖， 稳定病情的作用稳定病情的作用 w.

20、9足部护理指导足部护理指导 w糖尿病足是糖尿病的常见并发症，因此应加强糖尿病足是糖尿病的常见并发症，因此应加强 足部护理，平时注意足部卫生，勤换鞋袜，鞋宜稍足部护理，平时注意足部卫生，勤换鞋袜，鞋宜稍 大且宽松柔软，鞋内干燥、清洁，鞋垫平稳，保暖大且宽松柔软，鞋内干燥、清洁，鞋垫平稳，保暖 性能好，坚持每天温水泡脚，最好做到每天局部按性能好，坚持每天温水泡脚，最好做到每天局部按 摩摩1次，时间次，时间20 min30 min，不能赤脚走路，不，不能赤脚走路，不 宜用热水袋或电褥取暖，防止足部烫伤。禁止穿紧宜用热水袋或电褥取暖，防止足部烫伤。禁止穿紧 身衣裤，以免影响足部血循环。每天检查足部身衣

21、裤，以免影响足部血循环。每天检查足部1次，次， 若出现趾间裂缝、水疱等现象，均要及时处理。若出现趾间裂缝、水疱等现象，均要及时处理。 w10 登记卡 w卡片随身携带，注明姓名、年龄、诊断、单 位、家庭地址、联系电话等，如一旦发生糖 尿病酮症昏迷，便于及时联系抢 救治疗。此 外，应定期到医院复查血糖，向医生汇报病 情及用药情况，掌握病情变化的动态信息。 胰岛素注射注意事项 w使用中的胰岛素不必放入冰箱，未开封的胰 岛素需放置于冰箱内（28摄氏度），取出 后需升温后才可用。 w观察有无低血糖反应，如有强烈的饥饿感、 心慌、手抖、冷汗、头晕等不适，应怀疑低 血糖，立即测血糖，视情况喝糖水或进高糖 食物。 急性并发症 1 糖尿病酮症酸中毒 结合此患者，患者来时有咳 嗽咳痰的情况，说明是一个急性上呼吸道感染的表 现；化验血常规示白细胞为13.38x10 9/L,也提示有 感染的情况。另外化验生化示，酮体1.5mmol/L,血 糖为20.71mmol/L.查动脉血气分析，PH值为7.34 2 糖尿病高渗性非酮症性昏迷 3 糖尿病乳酸酸中毒 临床上一般在乳酸超过 5mmol时才称