结核性脑膜炎幻灯片

1、 由结核杆菌引起由结核杆菌引起 脑膜和脊髓膜的非化脓性炎症脑膜和脊髓膜的非化脓性炎症 最常见的神经系统结核病最常见的神经系统结核病 结核性脑膜炎是全身结核性脑膜炎是全身血行播散血行播散的结果的结果 直接蔓延直接蔓延 蛛网膜下腔蛛网膜下腔 炎症形成炎症形成 原发病灶原发病灶 血血 破溃破溃 脑实质、脑膜形成隐匿病灶脑实质、脑膜形成隐匿病灶 外伤、手术、疾病外伤、手术、疾病 （麻疹、百日咳（麻疹、百日咳 ） 1. . 脑膜脑膜 弥漫性充血、水肿、炎性渗弥漫性充血、水肿、炎性渗 出、干酪样出、干酪样 坏死、形成结核坏死、形成结核 结节。结节。 2. 2. 蛛网膜下腔蛛网膜下腔 大量渗出物在脑底聚集。

2、大量渗出物在脑底聚集。 颅神经损害颅神经损害: VII: VII，IIIIII，VIVI。 3. 3. 脑实质脑实质 有结核结节、结核瘤、干酪样有结核结节、结核瘤、干酪样 坏死。坏死。 结核性脑膜炎的颅底渗出结核性脑膜炎的颅底渗出 4. 脑血管脑血管 早期急性动脉炎早期急性动脉炎 中晚期动脉内膜炎中晚期动脉内膜炎 管腔闭塞管腔闭塞 脑软化灶脑软化灶 5. 脑积水脑积水 脉络膜充血脉络膜充血 脑脊液生成增加（早期）脑脊液生成增加（早期） 脑膜炎症粘连脑膜炎症粘连 脑脊液回吸收减少脑脊液回吸收减少 大脑导水管及第大脑导水管及第 交通性脑积水交通性脑积水 四脑室以上阻塞四脑室以上阻塞 阻塞性脑积水阻

3、塞性脑积水 脑萎缩脑萎缩 脑脊液在左右脉络丛生成脑脊液在左右脉络丛生成 左右侧脑室左右侧脑室 大脑导水管大脑导水管 三脑室三脑室 室间孔室间孔 四脑室四脑室 四脑室孔四脑室孔 蛛网膜下腔蛛网膜下腔 左、右侧脑室脉络丛左、右侧脑室脉络丛 左、右侧脑室左、右侧脑室 血血 浆浆 室间孔室间孔 第三脑室第三脑室 第三脑室第三脑室 血血 脉络丛脉络丛 液液 循循 中脑导水管中脑导水管 环环 系系 统统 第四脑室脉络丛第四脑室脉络丛 第四脑室第四脑室 脑脑 部部 左侧孔左侧孔 中央孔中央孔 右侧孔右侧孔 静静 脉脉 窦窦 脑蛛网膜粒脑蛛网膜粒 脑与脊髓蛛网膜下腔脑与脊髓蛛网膜下腔 左侧孔左侧孔 中央孔中央

4、孔 右侧孔右侧孔 分期：分期： 一、早期（前驱期）一、早期（前驱期）1212周周 1. 1. 结核中毒症状结核中毒症状 2. 2. 性格改变性格改变 3. 3. 其他其他 ： 头痛、呕吐等头痛、呕吐等 此期脑脊液有改变此期脑脊液有改变 二、中期（脑膜刺激期）二、中期（脑膜刺激期）1212周周 1. 1. 结核中毒症状更明显结核中毒症状更明显 2. 2. 颅内压增高颅内压增高 3. 3. 脑膜刺激征脑膜刺激征 4. 4. 颅神经损害：颅神经损害： 5. 5. 植物神经功能紊乱植物神经功能紊乱 6. 6. 其他：偏瘫其他：偏瘫 此期脑脊液改变典型此期脑脊液改变典型 左左 侧侧 动动 眼眼 神神 经

5、经 麻麻 痹痹 左左 侧侧 动动 眼眼 神神 经经 麻麻 痹痹 右右 侧侧 面面 瘫瘫 三、晚期（昏迷期）三、晚期（昏迷期）1313周周 1. 1. 一般情况极差一般情况极差 2. 2. 昏迷昏迷 3. 3. 频繁惊厥频繁惊厥 4. 4. 水盐代谢失调水盐代谢失调 5. 5. 其他其他 分型：分型： 浆液型：渗出物局限于脑底浆液型：渗出物局限于脑底 部，症状不明显，脑脊液改部，症状不明显，脑脊液改 变轻微，早期变轻微，早期 脑底脑膜炎型：常见，症状、脑底脑膜炎型：常见，症状、 体征典型，中期体征典型，中期 脑膜脑炎型：局灶性脑症状、脑膜脑炎型：局灶性脑症状、 颅高压、颅高压、脑积水脑积水 脊髓

6、型：脊髓型： 1. 脑脊液检查脑脊液检查 外观、压力、白细胞数及分外观、压力、白细胞数及分 类、薄膜涂片，蛋白、糖和氯类、薄膜涂片，蛋白、糖和氯 化物，结核杆菌培养化物，结核杆菌培养。 CSFCSF：无色或浑浊，毛玻璃样，：无色或浑浊，毛玻璃样， 放置数小时可见白色纤维膜放置数小时可见白色纤维膜 压力明显增高（压力明显增高（4 400mmH00mmH2 2O O） 主要为淋巴细胞反应（主要为淋巴细胞反应（60-60- 400/ml400/ml感染早期可有多核细胞的感染早期可有多核细胞的 显著增多，但几天到数周后被淋显著增多，但几天到数周后被淋 巴细胞代替。巴细胞代替。 蛋白升高（蛋白升高（0.

7、8-4.0g/L0.8-4.0g/L）。）。 糖逐渐降低，通常低于血糖的糖逐渐降低，通常低于血糖的50%50%， 18-45mg/dl18-45mg/dl。 肯定诊断依赖于肯定诊断依赖于CSFCSF发现结核菌（涂发现结核菌（涂 片染色或细菌培养）。若脑脊液量片染色或细菌培养）。若脑脊液量 多并仔细检查，多并仔细检查，90%90%的离心标本可检的离心标本可检 测到结核菌，脑室液中检出率最高。测到结核菌，脑室液中检出率最高。 CSFCSF培养并非均为阳性（培养并非均为阳性（20-70%20-70%）。）。 2.2.胸部胸部X X线检查线检查 常规进行胸片检查常规进行胸片检查 3.PPD 3.PPD

8、 4.4.头颅头颅CTCT或磁共振扫描或磁共振扫描（MRIMRI） 一、病史：结核患者接触史、卡介苗一、病史：结核患者接触史、卡介苗 接种史、既往结核病史、近期传接种史、既往结核病史、近期传 染病史等。染病史等。 二、临床表现：二、临床表现： 早期结核中毒症状、性格改变。早期结核中毒症状、性格改变。 中期颅压增高症状、脑膜刺激征、中期颅压增高症状、脑膜刺激征、 颅神经损害。颅神经损害。 晚期昏迷、频繁惊厥等。晚期昏迷、频繁惊厥等。 三、脑脊液三、脑脊液 ： 脑脊液压力增高、白细胞数增脑脊液压力增高、白细胞数增 多多( (数十至数百数十至数百) )，蛋白明显增高、，蛋白明显增高、 糖和氯化物同时

9、下降，糖和氯化物同时下降， 涂片能涂片能 找到抗酸杆菌。找到抗酸杆菌。 四、胸部四、胸部X X线摄片多有结核病灶；线摄片多有结核病灶； 五、五、PPDPPD阳性；阳性； 六、脑六、脑CTCT或磁共振（或磁共振（MRIMRI）。）。 临床：发热、头痛（临床：发热、头痛（2 2周以上），呕吐。周以上），呕吐。 局灶性神经功能缺失。局灶性神经功能缺失。 CSFCSF: :压力压力300mmH300mmH2 20,0,WBCWBC升高（升高（20/ul20/ul， 淋巴细胞大于淋巴细胞大于60%60%），蛋白增加（大于），蛋白增加（大于 100mg/dl100mg/dl），糖低（低于血糖的），糖低（低

10、于血糖的60%60%），）， 墨汁染色及病理检查阴性。墨汁染色及病理检查阴性。 影像：基底池或外侧裂渗出物，脑积水，影像：基底池或外侧裂渗出物，脑积水， 基底节梗塞，脑沟强化，结核瘤形成。基底节梗塞，脑沟强化，结核瘤形成。 其他部位结核证据其他部位结核证据 注意 一、化脓性脑膜炎一、化脓性脑膜炎 二、病毒性脑膜炎二、病毒性脑膜炎 三、新隐球菌脑膜炎三、新隐球菌脑膜炎 与化脓性脑膜炎新隐球菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎鉴别表与化脓性脑膜炎新隐球菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎鉴别表 病名病名 项目项目 结核结核 脑膜炎脑膜炎 化脓性化脓性 脑膜炎脑膜炎 新隐球菌性新隐球菌性 脑膜炎脑膜炎 病毒性病毒性 脑膜脑

11、炎脑膜脑炎 起病起病缓慢缓慢急急更缓慢更缓慢急急 发热发热不规则低热不规则低热高热高热不规则低热不规则低热高热高热 感染中毒症状感染中毒症状慢性结核中毒症状慢性结核中毒症状急性感染中毒症状急性感染中毒症状多无明显感染中毒症状多无明显感染中毒症状无明显感染中毒症状无明显感染中毒症状 精神和意识改变精神和意识改变初为性格改变初为性格改变嗜嗜 睡睡昏迷昏迷 很快发展到昏迷很快发展到昏迷类似结核性脑膜炎类似结核性脑膜炎以嗜睡最为多见，重者可出现昏迷以嗜睡最为多见，重者可出现昏迷 颅内压升高颅内压升高明显，进展缓慢明显，进展缓慢明显。进展快明显。进展快进展缓慢进展缓慢进展较快进展较快 伴随状况伴随状况多

12、伴有肺结核或其多伴有肺结核或其 它部位结核表现它部位结核表现 多有皮肤或其它部多有皮肤或其它部 位的化脓性病灶位的化脓性病灶 多无其它表现多无其它表现有相应病毒感染的表现有相应病毒感染的表现 脑脑 脊脊 液液 检检 查查 外观外观似清非清似清非清浑浊米汤样浑浊米汤样似清非清似清非清清亮清亮 压力压力升高升高升高升高升高升高升高升高 常常 规规 蛋白蛋白强阳性强阳性强阳性强阳性阳性阳性阳性阳性 五管糖五管糖降低降低明显降低明显降低降低降低正常正常 白细胞白细胞 数个数个 10106 6/L/L 数十数十数百数百 分类：分类： 以单核为主以单核为主 数百数百数万数万 分类：分类： 多核为主多核为主

13、 数十数十数百数百 分类：分类： 以单核为主以单核为主 数十数十数百数百 分类：分类： 以单核为主以单核为主 生生 化化 蛋白蛋白明显增加明显增加明显增加明显增加增加增加稍增加稍增加 糖糖降低降低明显降低明显降低降低降低正常正常 氯化物氯化物明显降低明显降低降低降低降低降低正常正常 涂片涂片抗酸染色有结核杆抗酸染色有结核杆 菌菌 化脓菌化脓菌印度墨汁染色有隐球菌印度墨汁染色有隐球菌无无 1. 1. 治与不治，治与不治， 显著不同显著不同 抗痨治疗抗痨治疗 不抗痨治疗不抗痨治疗 病死率病死率 15 1530% 100%30% 100% 2. 2. 早治与晚治，早治与晚治， 大不一样大不一样 期期

14、 期期 期期 病死率病死率 9% 25% 9% 25% 73% 73% 治愈率治愈率 96% 78% 21% 96% 78% 21% 。 只要不能排除结脑就应按结脑试治，只要不能排除结脑就应按结脑试治， 且不可因某一化验不典型、某一体且不可因某一化验不典型、某一体 征不多见而误诊、误治，丢失了治征不多见而误诊、误治，丢失了治 愈的最佳时机。愈的最佳时机。 千万不要因为某一项化验不典千万不要因为某一项化验不典 型而型而犹豫寡断犹豫寡断，不要因为某一，不要因为某一 个症状体征不常见就一拖再拖。个症状体征不常见就一拖再拖。 疗程疗程 2 23 3月月 9 91010月月 药物药物 杀菌药杀菌药 杀菌

15、、抑菌药杀菌、抑菌药 (H (H、R R、S S、Z)Z) （H H、E E） 剂量剂量 H 0.6 H 0.60.8/d E 0.60.8/d E 0.60.8/d0.8/d R 0.45 R 0.450.6/d 0.6/d H 0.3H 0.30.4/d0.4/d S 0.75 S 0.751/d1/d Z 1.5/d Z 1.5/d 用法用法 晨空腹一次顿服晨空腹一次顿服 小儿剂量小儿剂量 H H、R R、E 1520mg/Kg/dE 1520mg/Kg/d S S、Z 30mg/Kg/dZ 30mg/Kg/d H H、Z Z均极易透过血脑屏障均极易透过血脑屏障 强化期部分病人可见转氨酶

16、强化期部分病人可见转氨酶 增高，个别出现黄疸，此时增高，个别出现黄疸，此时 R R可改为每周可改为每周2 2次或停用，但次或停用，但 H H不可停，只可减量至不可停，只可减量至1010 12mg/Kg/d12mg/Kg/d。无。无H H的联合化疗的联合化疗 病死率可高达病死率可高达85.1%85.1%。 在抗痨前提下并用激素可在抗痨前提下并用激素可 减轻脑水肿，减少并发症、减轻脑水肿，减少并发症、 提高存活率、降低病死率。提高存活率、降低病死率。 意识障碍意识障碍 局灶性神经功能缺陷局灶性神经功能缺陷 CSFCSF压力压力300mmH300mmH2 2O O 脊髓梗阻脊髓梗阻 CSFCSF蛋白

17、蛋白400mg/dl400mg/dl 存在结核瘤、颅底渗出。存在结核瘤、颅底渗出。 注意注意 强的松推荐用量成人强的松推荐用量成人60mg/d60mg/d； 儿童儿童1-3mg /kg/d1-3mg /kg/d。第。第2 2、3 3周减周减 量量50%50%，再过，再过4 4周左右逐渐停药周左右逐渐停药 （共（共7 7周）。激素使用并不降低周）。激素使用并不降低 抗痨药物在抗痨药物在CSFCSF中的浓度。中的浓度。 地塞米松地塞米松1020mg,1020mg,儿童儿童8mg.8mg. 并用激素并用激素45%45% 不用激素不用激素25%25% 期期 期期 并用激素并用激素4.9% 30%4.9

18、% 30% 不用激素不用激素 11% 11% 60.9%60.9% 醋氮酰胺减少醋氮酰胺减少CSFCSF分泌分泌 腰穿放液降低腰穿放液降低CSFCSF压力疗程压力疗程1 13W3W 脑室引流脑室引流 治交通性脑积水治交通性脑积水 脑室分流脑室分流 治梗阻性脑积水治梗阻性脑积水 链霉素脑室注入：链霉素脑室注入：0.1/d 20.1/d 23 3周周 开颅减压术：用于即将脑疝者开颅减压术：用于即将脑疝者 透明质酸酶鞘内注射：透明质酸酶鞘内注射： 500 50010001000单位，每周一次。单位，每周一次。 脑脊液冲洗置换术脑脊液冲洗置换术 CSF CSF蛋白蛋白3g/L3g/L者者 先放先放CS

19、F5CSF510ml10ml 缓注缓注NS 5NS 510ml10ml 3 35 5遍为一次，每周遍为一次，每周3 34 4次次 1. 1. 脱水剂：脱水剂：20%20%甘露醇甘露醇 甘油果糖甘油果糖 2. 2. 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 3. 3. 利尿剂利尿剂 ： 速尿速尿 安定安定 0.2-0.3 mg/kg/ 0.2-0.3 mg/kg/次次 im im 或或 iv iv 鲁米那鲁米那 8-10 mg/kg/ 8-10 mg/kg/次次 im im 1 1、稀释性低钠血症、稀释性低钠血症 2 2、脑性失盐综合征、脑性失盐综合征 3 3、低钾血症、低钾血症 1. 1. 抗结核治疗的早

20、晚抗结核治疗的早晚 2. 2. 年龄年龄 3. 3. 抗结核治疗是否正确抗结核治疗是否正确 4. 4. 是否原发耐药菌株感染是否原发耐药菌株感染 5. 5. 与脑实质损伤程度及有无脑与脑实质损伤程度及有无脑 积水有关积水有关 决定预后的因素是治疗开始的时机。决定预后的因素是治疗开始的时机。 一期死亡率及致残率均低，一期死亡率及致残率均低， 三期三期50%50%患者死亡，患者死亡，20-30%20-30%遗留各种遗留各种 后遗症如智能障碍、精神症状、癫后遗症如智能障碍、精神症状、癫 痫、失明、失听、眼外肌麻痹、偏痫、失明、失听、眼外肌麻痹、偏 瘫。瘫。20-48%20-48%结核性脑膜炎的患者形

21、结核性脑膜炎的患者形 成颅内钙化，通常于发病后成颅内钙化，通常于发病后2-32-3年。年。 发病机理（了解）发病机理（了解） 病理（了解）病理（了解） 临床表现（重点、掌握）临床表现（重点、掌握） 辅助检查（重点、掌握）辅助检查（重点、掌握） 诊断（重点、掌握）诊断（重点、掌握） 鉴别诊断（重点、掌握）鉴别诊断（重点、掌握） 治疗（熟悉、掌握）治疗（熟悉、掌握） 预后（了解）预后（了解） 治愈标准（熟悉、掌握）治愈标准（熟悉、掌握） 4. 脑血管脑血管 早期急性动脉炎早期急性动脉炎 中晚期动脉内膜炎中晚期动脉内膜炎 管腔闭塞管腔闭塞 脑软化灶脑软化灶 分期：分期： 一、早期（前驱期）一、早期（前驱期）1212周周 1. 1. 结核中毒症状结核中毒症状 2. 2. 性格改变性格改变 3. 3. 其他其他 ： 头痛、呕吐等头痛、呕吐等 此期脑脊液有改变此期脑脊液有改变 1. 1. 治与不治，治与不治， 显著不同显著不