老年人健康管理服务规范三

1、国家基本公共卫生服务规范 服服 务务 对对 象象1 服服 务务 内内 容容2 服服 务务 流流 程程3 服服 务务 要要 求求4 工工 作作 指指 标标5 老年人健康管理服务规范 辖区内辖区内6565岁及以上常住居民。岁及以上常住居民。 （常住居民常住居民：包括居住半年以上的包括居住半年以上的 户籍及非户籍居民）户籍及非户籍居民） 一、服务对象一、服务对象 老年人健康管理服务规范 每年为老年人提供每年为老年人提供1次健康管理服务，包次健康管理服务，包括括 生活方式生活方式和和健康状况评估、体格检查、辅助检健康状况评估、体格检查、辅助检 查和健康指导查和健康指导。 v （一）生活方式和健康状况评

2、估：包括（一）生活方式和健康状况评估：包括基本基本 健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢 性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前 用药和生活自理能力等情况。用药和生活自理能力等情况。 v （二）体格检查：（二）体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压、体温、脉搏、呼吸、血压、 身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、 肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、 听力和运动功能等进行粗测判断。听力和运动功能等进行粗测判断。 二、服务内

3、容二、服务内容 老年人健康管理服务规范 v （三）（三）辅助辅助检查：检查：血常规、尿常规、肝功能血常规、尿常规、肝功能 （血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红 素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹 血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯及高密低密血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯及高密低密 脂蛋白）和心电图和脂蛋白）和心电图和腹部腹部B超（肝胆胰脾）检超（肝胆胰脾）检 查。查。 v （四）（四）健康指导。告知健康体检结果并进行相健康指导。告知健康体检结果并进行相 应健康指导。应健康指导。 二、服务内容二、服务内容 老年

4、人健康管理服务规范 1. 对发现已确诊的原发性高血压和对发现已确诊的原发性高血压和2 2型糖尿病等型糖尿病等 患者纳入相应的慢性病患者健康管理。患者纳入相应的慢性病患者健康管理。 2. 对患有其他疾病的（非高血压或糖尿病），对患有其他疾病的（非高血压或糖尿病）， 应及时诊疗或转诊应及时诊疗或转诊。 3. 对发现有异常的老年人建议定期复查对发现有异常的老年人建议定期复查或向上或向上 级医疗机构转诊。级医疗机构转诊。 4. 进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松 预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健 康指导。康指导。

5、 5.告知或预约下一次健康管理服务的时间。告知或预约下一次健康管理服务的时间。 健康指导内容：健康指导内容： 老年人健康管理服务规范 三、三、服务流程服务流程 老年人健康管理服务规范 四、服务要求四、服务要求 v（一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社（一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社 区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备 和条件。和条件。 v（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的 联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传， 告知服务

6、内容，使更多的老年人愿意接受服务。告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。 老年人健康管理服务规范 四、服务要求四、服务要求 v（三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。（三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。 具体内容详见具体内容详见城乡居民健康档案管理服务规范城乡居民健康档案管理服务规范健康健康 体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次 健康管理服务可作为一次随访服务。健康管理服务可作为一次随访服务。 v（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾 病防治等健康指导病

7、防治等健康指导 老年人健康管理服务规范 五、五、工作指标工作指标 v 老年人健康管理率老年人健康管理率年内年内接受健康管理接受健康管理人数人数/ 年内辖区内年内辖区内65岁及以上常住居民数岁及以上常住居民数100。 注：注：接受健康管理接受健康管理是指建立了健康档案、接受是指建立了健康档案、接受 了健康体检、健康指导、了健康体检、健康指导、健康体检表填写完整健康体检表填写完整。 老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表 该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后， 03分者为可自理； 48分者为轻度依赖；918分者为中度依赖； 19分者为不能自理。 评估事项、内容

8、与评分 程度等级 可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分 （1）进餐：使用餐具将饭菜 送入口、咀嚼、吞咽等活动 独立完成需要协助，如切碎、 搅拌食物等 完全需要帮助 评分0035 （2）梳洗：梳头、洗脸、刷 牙、剃须洗澡等活动 独立完成能独立地洗头、 梳头、洗脸、刷 牙、剃须等；洗 澡需要协助 在协助下和适当的 时间内，能完成部 分梳洗活动 完全需要帮助 评分0137 （3）穿衣：穿衣裤、袜子、 鞋子等活动 独立完成需要协助，在适当 的时间内完成部分 穿衣 完全需要帮助 评分0035 （4）如厕：小便、大便等活 动及自控 不需协助， 可自控 偶尔失禁，但基 本上能如厕或使 用便具 经常失禁，在

9、很多 提示和协助下尚能 如厕或使用便具 完全失禁，完 全需要帮助 评分01510 （5）活动：站立、室内行走、 上下楼梯、户外活动 独立完成所 有活动 借助较小的外力 或辅助装置能完 成站立、行走、 上下楼梯等 借助较大的外力才 能完成站立、行走， 不能上下楼梯 卧床不起，活 动完全需要帮 助 评分01510 总评分 老年人健康管理服务规范 四、服务要求四、服务要求 v（三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。（三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。 具体内容详见具体内容详见城乡居民健康档案管理服务规范城乡居民健康档案管理服务规范健康健康 体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年

10、人，本次体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次 健康管理服务可作为一次随访服务。健康管理服务可作为一次随访服务。 v（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾 病防治等健康指导病防治等健康指导 老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表 该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后， 03分者为可自理； 48分者为轻度依赖；918分者为中度依赖； 19分者为不能自理。 评估事项、内容与评分 程度等级 可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分 （1）进餐：使用餐具将饭菜 送入口、咀嚼、吞咽等活动 独立完成需要协助，如切碎、 搅拌食物等 完全需要帮助 评分0035 （2）梳洗：梳头、洗脸、刷 牙、剃须洗澡等活动 独立完成能独立地洗头、 梳头、洗脸、刷 牙、剃须等；洗 澡需要协助 在协助下和适当的 时间内，能完成部 分梳洗活动 完全需要帮助 评分0137 （3）穿衣：穿衣裤、袜子、 鞋子等活动 独立完成需要协助，在适当 的时间内完成部分 穿衣 完全需要帮助 评分0035 （4）如厕：小便、大便等活 动及自控 不需协助， 可自控 偶尔失禁，但基 本上能如厕或使 用