老年人几种特殊类型高血压

1、白大衣高血压白大衣高血压 患者在诊室里血压升高，达到患者在诊室里血压升高，达到 高血压诊断的标准，而在诊室外高血压诊断的标准，而在诊室外 血压为正常，这种现象被称为血压为正常，这种现象被称为 “白大衣高血压白大衣高血压” White coat hypertension，WCH） 在根据诊室内偶测血压值诊断为轻、在根据诊室内偶测血压值诊断为轻、 中度高血压的患者中有中度高血压的患者中有20%-30%20%-30%为白大为白大 衣高血压，衣高血压，在老年人中甚至可达到在老年人中甚至可达到40%40%。 综合文献报道，综合文献报道，WCHWCH在初诊原发性在初诊原发性 轻、中度高血压中发生率在轻、中

2、度高血压中发生率在12%-50%12%-50%。 白大衣高血压的定义最早是在白大衣高血压的定义最早是在19881988 年由年由RickeringRickering提出来的。提出来的。 也有称之为也有称之为 “孤立性诊室高血压孤立性诊室高血压” （isolated clinic hypertensionisolated clinic hypertension） 过去认为过去认为白大衣高血压是良性的，白大衣高血压是良性的， 与心、脑、肾等靶器官的损害无关，因与心、脑、肾等靶器官的损害无关，因 此可以不予治疗。此可以不予治疗。 但近年来，随着研究的深入，对白但近年来，随着研究的深入，对白 大衣高血

3、压发病机制、诊断标准、靶器大衣高血压发病机制、诊断标准、靶器 官损害及其治疗等提出了一些新的看法。官损害及其治疗等提出了一些新的看法。 两个不同的概念：两个不同的概念： 白大衣高血压白大衣高血压 （White coat hypertension，WCHWCH ） 白大衣效应白大衣效应 （white coat effect，WCEWCE） 白大衣效应白大衣效应（WCEWCE）是指患者在诊室内是指患者在诊室内 发生血压的暂时升高，高于诊室外血压的发生血压的暂时升高，高于诊室外血压的 现象。现象。 白大衣高血压白大衣高血压（WCHWCH）是一个质的概念，是一个质的概念， 是指患者诊室内测的血压高于诊

4、断标准，是指患者诊室内测的血压高于诊断标准， 而诊室外测得血压是正常的。而诊室外测得血压是正常的。 WCEWCE则是一个量的概念，可以发生在则是一个量的概念，可以发生在WCHWCH， 也可以发生在正常人群和持续高血压患者。也可以发生在正常人群和持续高血压患者。 如何判断如何判断白大衣效应的大小？常用有三白大衣效应的大小？常用有三 种计算方法：种计算方法： 1.1.诊室诊室内偶测血压值减去内偶测血压值减去24h动态血压监测的动态血压监测的 白昼白昼平均血压值；平均血压值； 2.2.诊室诊室内偶测的血压值减去内偶测的血压值减去家庭自测家庭自测的血压值；的血压值； 3.3.诊室诊室内医生测得的血压值

5、减去内医生测得的血压值减去诊室外诊室外其它人其它人 员测得的血压值。员测得的血压值。 使用最广泛的是第一种方法使用最广泛的是第一种方法 上述方法所得差值是否能上述方法所得差值是否能 够可靠地反映够可靠地反映白大衣效应的白大衣效应的 大小及其与靶器官损害的关大小及其与靶器官损害的关 系，目前还有系，目前还有争议争议。 在在PIUMAPIUMA研究中，对持续性高血压患研究中，对持续性高血压患 者者4.24.2年的随访，发现诊室内偶测血压年的随访，发现诊室内偶测血压 值减去值减去2424h h动态血压监测的白昼平均动态血压监测的白昼平均血血 压值所得压值所得白大衣效应的大小与心血管白大衣效应的大小与

6、心血管 疾病的发病率、死亡率疾病的发病率、死亡率没有明显的相没有明显的相 关性关性。 但是，但是，PalatiniPalatini等采用同一方法，得等采用同一方法，得 出的结论是白大衣效应与出的结论是白大衣效应与LVMILVMI有较密切有较密切 的相关性。的相关性。 Strandberg Strandberg 等发现用诊室内医生等发现用诊室内医生 测得的血压值减去诊室外其它人员测得测得的血压值减去诊室外其它人员测得 的血压值所得的的血压值所得的WCEWCE较大者比较小者较大者比较小者病死病死 率高率高2.22.2倍倍。 OwensOwens在在19991999年提出了年提出了“动态白动态白 大

7、衣效应大衣效应”（Ambulatory WCEAmbulatory WCE）概概 念：念： 即用即用ABPMABPM的第一个小时或最后一的第一个小时或最后一 个小时内的最大血压值减去个小时内的最大血压值减去白昼白昼血血 压平均值压平均值的差值来的差值来表示表示WCEWCE的大小的大小。 近来，近来，Giuseppe Giuseppe 在此基础上，用在此基础上，用 ABPMABPM的第一个测量值减去的第一个测量值减去2424h h平均值的平均值的 差值来表示差值来表示WCEWCE，发现这个差值，发现这个差值与与LVMILVMI 相关良好相关良好，而且能更好地反映，而且能更好地反映WCEWCE与靶

8、与靶 器官损害的关系。器官损害的关系。 白大衣高血压诊断标准，尚存在争议，因白大衣高血压诊断标准，尚存在争议，因 此无统一标准。此无统一标准。2424h h动态血压测量已被广泛动态血压测量已被广泛 接受，成为诊断接受，成为诊断WCHWCH最常用的手段。最常用的手段。如果病如果病 人在医院测血压高于正常标准，而白昼平均人在医院测血压高于正常标准，而白昼平均 血压或血压或2424h h平均血压正常，则可诊断为白大平均血压正常，则可诊断为白大 衣高血压。衣高血压。 但是所采用的白昼平均血压和但是所采用的白昼平均血压和2424h h平均血平均血 压的压的正常界限正常界限却并不相同，这一差异可能导却并不

9、相同，这一差异可能导 致研究结果出现矛盾。致研究结果出现矛盾。 目前使用较为普遍的是：目前使用较为普遍的是： 诊室诊室内偶测血压内偶测血压140/90mmHg140/90mmHg， 且且2424h h的的ABPMABPM白昼平均白昼平均 血压血压135/85mmHg135/85mmHg。 以上是以上是19971997年由年由VerdecchiaVerdecchia 等提出的等提出的 近年来对此标准，越修改越严格近年来对此标准，越修改越严格 ICC7ICC7（the seventh International the seventh International Consensus Confere

10、nceConsensus Conference）认为最理想认为最理想 的诊断的诊断标准是：标准是： 诊室诊室内偶测血压内偶测血压140/90mmHg140/90mmHg而而 ABPMABPM的的白昼平均血压白昼平均血压130/80mmHg130/80mmHg。 Schettini Schettini 等在等在190,000190,000人中抽人中抽 样调查了样调查了26502650人，选取其中未经治疗人，选取其中未经治疗 的的15731573人，进行各种不同标准的比较人，进行各种不同标准的比较 后，建议定标准为：后，建议定标准为： 诊室内偶测血压诊室内偶测血压140/90mmHg140/90m

11、mHg， ABPM ABPM白昼平均血压白昼平均血压129/84mmHg129/84mmHg。 PAMELAPAMELA(Pressione Arteriose Monitorate E (Pressione Arteriose Monitorate E Loro Associazioni)Loro Associazioni)中，中，RobertoRoberto等采用：等采用： 诊室内偶测血压诊室内偶测血压140/90mmHg140/90mmHg， ABPM ABPM白昼平均血压白昼平均血压 125/79mmHg125/79mmHg，在未在未 经经 治疗的治疗的15631563人中，有人中，有

12、12%12%的的WCHWCH，其其 LVMILVMI及及LVHLVH的发生率明显高于正常人群。的发生率明显高于正常人群。 JNC JNC 报告建议白昼平均血压报告建议白昼平均血压135/85135/85mmHgmmHg 为正常血压为正常血压。 在临床工作中，推荐以下标准诊断在临床工作中，推荐以下标准诊断WCHWCH，诊室诊室 SBPSBP 140mmHg140mmHg和和/ /或或DBPDBP 90mmHg90mmHg，并且并且白昼白昼平平 均动态血压均动态血压135/85135/85mmHgmmHg或或全天全天平均动态血压平均动态血压 130/80mmHg 6565岁）、女性、肥胖岁）、女性

13、、肥胖 和不吸烟人群中较多见和不吸烟人群中较多见。 几种看法：几种看法： 1.1.与交感神经过度活跃有关与交感神经过度活跃有关; ; 2. 2.精神压力升高与情绪抑郁，尤其是女性精神压力升高与情绪抑郁，尤其是女性; ; 3. 3.与下丘脑与下丘脑- -垂体肾上腺素的过激反应有关。垂体肾上腺素的过激反应有关。 但有些学者对此持怀疑态度但有些学者对此持怀疑态度; ; 4. 4.有些人认为与有些人认为与N N型钙离子通道有关，因为型钙离子通道有关，因为 N N型钙离子通道阻滞剂可降低白大衣效应。型钙离子通道阻滞剂可降低白大衣效应。 WCHWCH对靶器官有否损害？对靶器官有否损害？ 一种观点认为：一种

14、观点认为：WCHWCH是是良性良性的，不的，不 会加重靶器官损害的程度。会加重靶器官损害的程度。 一项从一项从5050岁随访到岁随访到7070岁的调查显示：岁的调查显示： WCH WCH不会引起靶器官损害。不会引起靶器官损害。 室间隔厚度、左室后壁厚度、外周室间隔厚度、左室后壁厚度、外周 血管阻力、血管阻力、LVMILVMI与正常组比较无统计与正常组比较无统计 学差异。学差异。 PierdomenicoPierdomenico等通过比较等通过比较 各人群的低密度脂蛋白的氧化各人群的低密度脂蛋白的氧化 作用，没有发现白大衣高血压作用，没有发现白大衣高血压 增加动脉粥样硬化危险的依据。增加动脉粥样

15、硬化危险的依据。 正常组、正常组、 WCHWCH组、组、 持续性高血压组持续性高血压组 无症状性脑梗死（无症状性脑梗死（SCISCI）的发生率分别为：的发生率分别为： 36% 36%、 42% 42%、 53% 53% 平均随访平均随访4242个月，脑卒中的发生率分别为：个月，脑卒中的发生率分别为： 2% 2%、 2.1% 2.1%、 9.4% 9.4% WCH WCH组与正常组无显著差异。组与正常组无显著差异。 。 另一种观点认为另一种观点认为WCHWCH与靶器官损害有关与靶器官损害有关 有研究采用：有研究采用： 诊室内偶测血压诊室内偶测血压140/90mmHg140/90mmHg， ABP

16、M ABPM的白昼平均血压的白昼平均血压135/85mmHg135/85mmHg ， 结果发现结果发现LVMILVMI、RWTRWT、E/AE/A 均介于正常组和持续性高血压组之间，均介于正常组和持续性高血压组之间， 差异有差异有显著性显著性。 无症状性脑梗死无症状性脑梗死 （SCISCI）的发生率分别为：的发生率分别为： 正常组、正常组、 WCHWCH组、组、 持续性高血压组持续性高血压组 36% 36%、 42% 42%、 53% 53% 微球蛋白排出分别为微球蛋白排出分别为： 正常组正常组 WCHWCH组组 持续性高血压组持续性高血压组 5.5%、 6.8%、 15.7% 2424小时尿

17、蛋白排泄率小时尿蛋白排泄率( (UAER)UAER)分别为分别为： 9.6g/min、14.1 g/min、 17.5g/min KristinaKristina测量测量: : 两个指标的差异均有显著性意义两个指标的差异均有显著性意义。 WCHWCH对肾脏的影响比持续性高血压组低，对肾脏的影响比持续性高血压组低， 比正常人群要高。比正常人群要高。 2020年随访发现：年随访发现： WCHWCH组的胰岛素敏感指数下降：组的胰岛素敏感指数下降： 从从6.16.1降到降到5.65.6。 口服葡萄糖耐量（口服葡萄糖耐量（OGTTOGTT）试验：试验： 血糖在血糖在0 0 minmin和和120 120

18、 minmin 升高，升高， 血胰岛素升高。血胰岛素升高。 说明白大衣高血压与胰岛素抵抗有关。说明白大衣高血压与胰岛素抵抗有关。 当合并其它危险因子时，当合并其它危险因子时，WCHWCH的心血管事的心血管事 件发生率和病死率就明显高于正常人群。件发生率和病死率就明显高于正常人群。 有人认为这些危险因子及其严重程度加重有人认为这些危险因子及其严重程度加重 了了WCHWCH的危险性。的危险性。 一项一项2121年的随访研究支持此观点，并提年的随访研究支持此观点，并提 示当不伴有其它危险因子的示当不伴有其它危险因子的WCHWCH增加危险性增加危险性 的机会相对较小。的机会相对较小。 当合并其它危险因

19、子时，当合并其它危险因子时，WCHWCH的心血管事的心血管事 件发生率和病死率就明显高于正常人群。有件发生率和病死率就明显高于正常人群。有 人认为这些危险因子及其严重程度加重了人认为这些危险因子及其严重程度加重了 WCHWCH的危险性。的危险性。 一项一项2121年的随访研究支持此观点。年的随访研究支持此观点。 总的来说，白大衣高血压总的来说，白大衣高血压( (WCHWCH) )对靶器官的对靶器官的 损害，损害，小于持续性高血压，而高于正常血压。小于持续性高血压，而高于正常血压。 由于由于WCHWCH的机制以及对靶器官是否有影响的的机制以及对靶器官是否有影响的 看法，一直有争论。所以对于看法，

20、一直有争论。所以对于WCHWCH是否需要治是否需要治 疗也一直未有结论。疗也一直未有结论。 近几年的研究认为，近几年的研究认为，WCHWCH还是还是有不良作用，有不良作用， 特别对有多种危险因子时，故主张治疗。特别对有多种危险因子时，故主张治疗。 总的来说，白大衣高血压总的来说，白大衣高血压( (WCHWCH) )对靶器官对靶器官 的损害，的损害，小于持续性高血压，而高于正常小于持续性高血压，而高于正常 血压。血压。 因此，近几年的研究认为，因此，近几年的研究认为，WCHWCH还是还是有不有不 良作用，特别对有多种危险因子时，故主良作用，特别对有多种危险因子时，故主 张治疗。张治疗。 在如何治

21、疗上，也有不同意见：在如何治疗上，也有不同意见： 单纯的单纯的WCHWCH不一定需要药物治疗。生不一定需要药物治疗。生 活方式干预即可。活方式干预即可。 包括限制盐的摄入、减少脂肪的摄入、包括限制盐的摄入、减少脂肪的摄入、 减肥、体育锻炼、戒烟和心理治疗等。减肥、体育锻炼、戒烟和心理治疗等。 ABPMABPM半年或一年作一次复查。半年或一年作一次复查。 对有其它危险因子的对有其它危险因子的WCHWCH者，应对者，应对危险因危险因 子进行干预，如纠正血糖、血脂异常。子进行干预，如纠正血糖、血脂异常。 可以对可以对WCHWCH患者进行降压治疗以降低患者进行降压治疗以降低 白大衣效应（白大衣效应（W

22、CEWCE）。）。有人认为有人认为WCEWCE大于大于 3030mmHgmmHg时，男性患者的病死率会显著增高。时，男性患者的病死率会显著增高。 有学者认为，对于有学者认为，对于1010年以上的随年以上的随 访，心血管发病率大于访，心血管发病率大于20%20%的人群，的人群， 以及血压以及血压 170/100mmHg170/100mmHg的人群，应的人群，应 予治疗。予治疗。 对于达不到以上标准的人群，给对于达不到以上标准的人群，给 予治疗的益处较小。予治疗的益处较小。 由于由于WCHWCH只是在诊室所测量的血压高于正常，只是在诊室所测量的血压高于正常， 给治疗效果评价带来困难，所以应予注意。

23、给治疗效果评价带来困难，所以应予注意。 对于白大衣高血压病人的诊断，最好以对于白大衣高血压病人的诊断，最好以 ABPMABPM为诊断依据。为诊断依据。诊室血压与诊室血压与ABPMABPM 结果不同时结果不同时 应想到应想到WCHWCH。 对于对于WCHWCH者应监测心脏、动脉和肾脏等靶器官者应监测心脏、动脉和肾脏等靶器官 的状态。的状态。 改善病人生活方式，戒烟、少饮酒、低盐饮食、改善病人生活方式，戒烟、少饮酒、低盐饮食、 减肥、减轻精神压力、注意休息、增加运动。减肥、减轻精神压力、注意休息、增加运动。 选用药物可使用选用药物可使用受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEIACEI（ARBARB） 和和

24、CCBCCB。 逆逆白大衣高血压白大衣高血压 （reverse white coat hypertension） “逆逆白大衣高血压白大衣高血压” （reverse white coat hypertension） 又有称为又有称为“反反白大衣性正常血压白大衣性正常血压” （reverse white coat normotension） 是指是指患者患者诊室外诊室外测的血压测的血压高高于诊断于诊断 标准，而标准，而诊室内诊室内测得血压是测得血压是正常正常的。的。 PAMELAPAMELA研究中发现有研究中发现有10%10%的患者的患者 属于这种情况。属于这种情况。多发为老年多发为老年、男性、

25、男性、 有吸烟饮酒史；常合并糖尿病、血有吸烟饮酒史；常合并糖尿病、血 肌酐偏高，体重指数（肌酐偏高，体重指数（BMIBMI）过高等过高等 情况情况 “逆逆白大衣高血压白大衣高血压”者，诊室内测得血者，诊室内测得血 压虽在正常范围内，但要比正常人群高，容压虽在正常范围内，但要比正常人群高，容 易发生为易发生为ISHISH，心血管事件的发生率也较高。心血管事件的发生率也较高。 LVMILVMI、左室壁厚度及左室壁厚度及LVHLVH的发生率低于持续的发生率低于持续 性高血压者，但高于正常人群。性高血压者，但高于正常人群。要给以重视，要给以重视， 此种病人在一般门诊中不易发现。此种病人在一般门诊中不易

26、发现。 “逆白大衣逆白大衣效应效应”，诊室的，诊室的 内偶测血压低于诊室外所测的内偶测血压低于诊室外所测的 血压。血压。 假性高血压假性高血压 pseudohypertension,pseudohypertension,PHTPHT 假性高血压假性高血压 （pseudohypertension,pseudohypertension,PHTPHT） 是指常规袖带测压法所测的血是指常规袖带测压法所测的血 压值高于通过动脉穿刺而直接测压值高于通过动脉穿刺而直接测 得的血压值（直接测压法）得的血压值（直接测压法） 二者相差多少才能诊断二者相差多少才能诊断PHTPHT，目前尚无目前尚无 定论。多数学者认

27、为如果袖带测压所测的定论。多数学者认为如果袖带测压所测的 SBPSBP或（和）舒张压分别高于直接测压或（和）舒张压分别高于直接测压 1010mmHgmmHg以上即可诊断为以上即可诊断为PHTPHT 同时同时,SBP,SBP或（和）舒张压都应符合高或（和）舒张压都应符合高 血压诊断标准血压诊断标准 PHT包括包括3 3种不同情况种不同情况 1.1.为直接测压完全正常，但袖带测压高于正为直接测压完全正常，但袖带测压高于正 常常1010mmhgmmhg以上（以上（单纯单纯PHTPHT）。）。 2.2.直接测血压高于正常，但袖带压更高，高直接测血压高于正常，但袖带压更高，高 血压病人中出现的这种情况，

28、称为血压病人中出现的这种情况，称为PHTPHT现象现象 3.3.直接测压完全正常，袖带测压亦正常，但直接测压完全正常，袖带测压亦正常，但 后者比前者高后者比前者高1010mmHgmmHg以上，亦称为以上，亦称为PHTPHT现象现象 18921892年年Osler Osler 在他在他“Principles Principles and Practice of Medicineand Practice of Medicine”中就描中就描 述说述说“在受压迫动脉远端的桡动脉处，在受压迫动脉远端的桡动脉处， 如果能用食指触摸到其搏动，则表示如果能用食指触摸到其搏动，则表示 血管壁硬化血管壁硬化”。

29、这是有关。这是有关PHTPHT客观存客观存 在的最早文献记录在的最早文献记录 19851985年，年，MesserliMesserli首先提出了首先提出了OslerOsler 征作为征作为PHTPHT的无创性诊断方法。袖带测压的无创性诊断方法。袖带测压 时，当袖带加压超过患者收缩压约时，当袖带加压超过患者收缩压约2020mmHgmmHg 时，如还能清楚地触摸到桡动脉或肱动脉时，如还能清楚地触摸到桡动脉或肱动脉 搏动，则表示搏动，则表示OslerOsler征阳性，表明存在征阳性，表明存在PHTPHT 或或PHTPHT现象现象。 实验证明，实验证明，PHTPHT越严重，即袖越严重，即袖 带测压比直

30、接测压升高更明显，带测压比直接测压升高更明显， 反映了动脉硬化程度越明显。反映了动脉硬化程度越明显。 PHT PHT与年龄有关，年龄越大，动脉与年龄有关，年龄越大，动脉 硬化越严重，硬化越严重，PHTPHT和和PHTPHT现象现象的发生率的发生率 越高。研究发现越高。研究发现OslerOsler征阳性的发生率征阳性的发生率 在老年人中平均检出率为在老年人中平均检出率为7.47.4，在，在8686 9090岁组可达岁组可达43.843.8。 如果发现老年人血压读数高，如果发现老年人血压读数高， 但无靶器官受累，测压时周围血但无靶器官受累，测压时周围血 管触诊无弹性感，谨慎治疗仍有管触诊无弹性感，

31、谨慎治疗仍有 位置性低血压，应考虑位置性低血压，应考虑PHTPHT PHTPHT和和PHTPHT现象现象的临床意义。的临床意义。 在有在有PHTPHT和和PHTPHT现象现象的老年人，如果他的老年人，如果他 们还患有一些需要使用特殊药物的常见们还患有一些需要使用特殊药物的常见 病，如：心绞痛、心力衰竭、精神疾病病，如：心绞痛、心力衰竭、精神疾病 和帕金森病等，某些治疗用药可能会引和帕金森病等，某些治疗用药可能会引 起严重低血压。起严重低血压。 高血压患者如果存在高血压患者如果存在PHTPHT现象现象， 会过高估计其严重程度，并可能导致会过高估计其严重程度，并可能导致 过度治疗。过度治疗。 而而

32、单纯单纯PHTPHT被误诊为原发性高血被误诊为原发性高血 压会导致并不需要的降压治疗。压会导致并不需要的降压治疗。 OslerOsler征操作简单，但它的征操作简单，但它的一致性一致性和和重复重复 性性都不能令人满意，限制了它的临床应用。都不能令人满意，限制了它的临床应用。 而现在临床上又缺乏可靠的检测而现在临床上又缺乏可靠的检测PHTPHT的无创性的无创性 方法。由于直接测压法不可能用于大规模临方法。由于直接测压法不可能用于大规模临 床研究床研究, ,因而研究采用何种无创方法来检测及因而研究采用何种无创方法来检测及 判断判断PHTPHT严重程度在临床上有重要的意义。严重程度在临床上有重要的意义。 OwensOwens在在19991999年提出了年提出了“动态白动态白 大衣效应大衣效应”（Ambulatory WCEAmbulatory WCE）概概 念：念： 即用即用ABPMABPM的第一个小时或最后一的第一个小时或最后一 个小时内的最大血压值减去个小时内的最大血压值减去白昼白昼血血 压平均值压平均值的差值来的差值来表示表示WCEWCE的大小的大小。 PAMELAPAMELA(Pressione Arteriose Monitorate E (Pressione Arteriose Monitorate E Lo