美国非心脏手术患者围手术期心血管疾病评估刘剑雄

1、 美国未来30年内，年龄65岁人口将 增加2530，相应该年龄段也是外科 手术数量最大的人群。 非心脏手术将从600万/年增加到1200 万/年，期中1/4为大型腹部、胸部、血管 和骨科手术者，这些手术显著增加了围手 术期心血管疾病恶化和死亡率。 心血管医生临床上常遇到的问题心血管医生临床上常遇到的问题 ACC/AHA 2007年修订版年修订版 非心脏手术患者围手术期心血管疾病评估与治疗指南非心脏手术患者围手术期心血管疾病评估与治疗指南 指南的内容指南的内容 u 有关问题的定义有关问题的定义 u 一般方法一般方法 u 针对特定疾病的方法针对特定疾病的方法 u 手术的特殊问题手术的特殊问题 u

2、术前评估辅助检查术前评估辅助检查 u 指南的意义和费用与结果的其他风险评估策略指南的意义和费用与结果的其他风险评估策略 u 术前治疗术前治疗 u 麻醉问题术中处理麻醉问题术中处理 u 围手术期监护围手术期监护 u 术后和长期治疗术后和长期治疗 Class I 利益 风险 进行手术/ 给予治疗治疗 应该！应该！（SHOULD） Class IIa 利益 风险 Additional studies with focused objectives needed 进行手术/ 给予治疗治疗 合理！合理！ （IT IS REASONABLE） Class IIb 利益 风险 Additional stud

3、ies with broad objectives needed; Additional registry data would be helpful 进行手术/ 给予治疗治疗 可以考虑可以考虑！（！（MAY BE CONSIDERED ） Class III 利益 10，良好，良好7 10，中等，中等47，差，差10METs 10-参加紧张的运动，如游泳、参加紧张的运动，如游泳、 网球、足球、网球、足球、 篮球或滑雪吗？篮球或滑雪吗？ 肺部疾患肺部疾患 糖尿病糖尿病 肾功能损害肾功能损害 贫血贫血 加重麻醉风险，使心脏问题出现复杂化加重麻醉风险，使心脏问题出现复杂化 重视合并性疾病重视合并性

4、疾病 对患者情况和手术风险的评估对患者情况和手术风险的评估 高危手术高危手术: :主动脉和其他大血管手术、外周血管手术，主动脉和其他大血管手术、外周血管手术， 心脏危险心脏危险 5 中危手术中危手术: 腹腔、胸腔、颈动脉内膜剥脱、头颈腹腔、胸腔、颈动脉内膜剥脱、头颈 部、整形外科、前列腺手术部、整形外科、前列腺手术 心脏危险心脏危险 = 15 低危手术：低危手术：内镜检查、表浅组织手术、白内障手术、乳内镜检查、表浅组织手术、白内障手术、乳 腺手术、门诊手术腺手术、门诊手术 心脏风险心脏风险 100 bpm ) 有症状的各类心动过缓有症状的各类心动过缓 近期出现的室性心动过速近期出现的室性心动过

5、速 严重的瓣膜疾病严重的瓣膜疾病 严重的主动脉瓣狭窄严重的主动脉瓣狭窄(主动脉瓣跨瓣压差大于主动脉瓣跨瓣压差大于 40 mm Hg, 瓣口瓣口 面积小于面积小于 1.0 cm2, 或有典型临床症状或有典型临床症状) 有症状的二尖瓣狭窄有症状的二尖瓣狭窄 (progressive dyspnea on exertion, exertional presyncope, or HF) CCS indicates Canadian Cardiovascular Society; HF, heart failure; HR, heart rate; MI, myocardial infarction;

6、NYHA, New York Heart Association. *According to Campeau.10 May include stable angina in patients who are unusually sedentary. The ACC National Database Library defines recent MI as more than 7 days but within 30 days) 如果是低风险手术（内窥镜治疗、皮肤治疗、白如果是低风险手术（内窥镜治疗、皮肤治疗、白 内障手术、乳腺手术、无需卧床的手术等）可按内障手术、乳腺手术、无需卧床的手术等

7、）可按 计划手术（计划手术（IB）。即使是高危患者，其与低风险）。即使是高危患者，其与低风险 手术相关的致残率和致死率总数不到手术相关的致残率和致死率总数不到1 术前心脏评估步骤术前心脏评估步骤 非心脏手术的心血管危险分层：非心脏手术的心血管危险分层： 危险分层危险分层手术类型手术类型： 高危血管手术高危血管手术 主动脉或头臂干手术主动脉或头臂干手术 （报道的心血管风险报道的心血管风险 5%) 外周血管手术外周血管手术 中度危险中度危险普外腹腔内手术、普胸手术普外腹腔内手术、普胸手术 （报道的心血管风险报道的心血管风险 1%-5%) 颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 头颈部手术、整形外科手术、

8、前列腺手术头颈部手术、整形外科手术、前列腺手术 低危低危 腔镜外科手术腔镜外科手术 （报道的心血管风险报道的心血管风险10，良好，良好710，中等，中等47，差，差70岁）、心电图异常（左室肥厚、左束支传导阻岁）、心电图异常（左室肥厚、左束支传导阻 滞和滞和ST-T异常）、非窦性心律和难以控制的高血压，尚异常）、非窦性心律和难以控制的高血压，尚 不能成为增加围手术期风险的危险因素。不能成为增加围手术期风险的危险因素。 内内 容容 具体疾病的评估具体疾病的评估-冠心病冠心病 冠心病和冠心病和 拟诊冠脉疾病患者，非心脏手术术前病拟诊冠脉疾病患者，非心脏手术术前病 史和体检的重要目的是要明确史和体检

9、的重要目的是要明确 处在危险中的心肌数量处在危险中的心肌数量 心肌缺血的阈值大小，即发生缺血的运动负荷量心肌缺血的阈值大小，即发生缺血的运动负荷量 患者的心室功能如何患者的心室功能如何 患者是否得到最佳的药物治疗患者是否得到最佳的药物治疗 非心脏手术前接受冠脉血运重建的价值有限非心脏手术前接受冠脉血运重建的价值有限 具体疾病的评估具体疾病的评估-高血压高血压 u1级或级或2级高血压并不是围手术期心血管并发症的级高血压并不是围手术期心血管并发症的 独立危险因素独立危险因素 u抗高血压的药物在围手术期应继续使用抗高血压的药物在围手术期应继续使用 u-受体阻滞剂特别适合术前高血压的治疗，可以受体阻滞

10、剂特别适合术前高血压的治疗，可以 减少术后房颤的发生率，降低非心脏手术心血管减少术后房颤的发生率，降低非心脏手术心血管 并发症的发病率和死亡率并发症的发病率和死亡率 具体疾病的评估具体疾病的评估- -高血压高血压 u3级高血压应权衡优化降压效果和推迟手术的潜在级高血压应权衡优化降压效果和推迟手术的潜在 益处与推迟手术的风险益处与推迟手术的风险 u有报道术前高血压患者比非高血压患者更有可能有报道术前高血压患者比非高血压患者更有可能 出现术中低血压，而术中低血压比术中高血压有出现术中低血压，而术中低血压比术中高血压有 更高的围手术期心脏和肾脏并发症发生率更高的围手术期心脏和肾脏并发症发生率 u使用

11、使用ACEI或或ARB患者中更容易出现低血压，可能患者中更容易出现低血压，可能 与血容量下降有关，有建议术前停用与血容量下降有关，有建议术前停用 具体疾病的评估具体疾病的评估- -心衰心衰 多个研究已明确非心脏手术时心衰与预后多个研究已明确非心脏手术时心衰与预后 不良有关。术前必须找出心衰的原因，提供关不良有关。术前必须找出心衰的原因，提供关 于围手术期心衰和死亡风险的线索于围手术期心衰和死亡风险的线索 具体疾病的评估具体疾病的评估- -心肌病心肌病 缺乏循证医学证据，应努力在手术前明确心缺乏循证医学证据，应努力在手术前明确心 肌病病因，有利于术中和术后静脉内输液的处理。肌病病因，有利于术中和

12、术后静脉内输液的处理。 有心衰病史或体征的患者，推荐术前应用二维彩有心衰病史或体征的患者，推荐术前应用二维彩 超进行左室功能的评估超进行左室功能的评估 ，量化收缩功能和舒张，量化收缩功能和舒张 功能障碍的程度功能障碍的程度 具体疾病的评估具体疾病的评估-瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病 严重主动脉瓣狭窄对非心脏手术极度危险，严重主动脉瓣狭窄对非心脏手术极度危险， 其手术死亡率约为其手术死亡率约为10%。如果有症状，择期非。如果有症状，择期非 心脏手术通常应取消或推迟，对于非做不可的心脏手术通常应取消或推迟，对于非做不可的 非心脏手术，择期手术前患者应行主动脉瓣置非心脏手术，择期手术前患者应行主动脉瓣置

13、 换术换术 经皮穿刺球囊主动脉瓣扩张术可作为血流经皮穿刺球囊主动脉瓣扩张术可作为血流 动力学不稳定、换瓣手术风险大或因严重的内动力学不稳定、换瓣手术风险大或因严重的内 科疾病不宜的成人患者的过渡性方法科疾病不宜的成人患者的过渡性方法 具体疾病的评估具体疾病的评估-瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病 二尖瓣狭窄（轻中度）应控制围手术期心率，二尖瓣狭窄（轻中度）应控制围手术期心率， 非心脏手术前用外科手术纠正二尖瓣狭窄并无指非心脏手术前用外科手术纠正二尖瓣狭窄并无指 征征 二尖瓣狭窄（重度）病人可能从高风险手术二尖瓣狭窄（重度）病人可能从高风险手术 前行二尖瓣球囊扩张术或开胸外科修复术中获益前行二尖瓣球囊扩

14、张术或开胸外科修复术中获益 主动脉瓣返流推荐应注意容量控制和减轻后主动脉瓣返流推荐应注意容量控制和减轻后 负荷负荷 动态心电图监测研究发现无症状的室性心律动态心电图监测研究发现无症状的室性心律 失常，包括成对室早和非持续性室速并不增加非失常，包括成对室早和非持续性室速并不增加非 心脏手术术后心脏并发症心脏手术术后心脏并发症 室性心律失常无论是单个室早、复杂性异室性心律失常无论是单个室早、复杂性异 位室早或非持续性室速，并不增加围手术期非致位室早或非持续性室速，并不增加围手术期非致 命性心梗或心脏性死亡的危险，通常不需要治疗，命性心梗或心脏性死亡的危险，通常不需要治疗， 除非危及患者血流动力学除

15、非危及患者血流动力学 房颤和室上性心律失常尽管相对良性，但可房颤和室上性心律失常尽管相对良性，但可 能掩盖潜在的心脏问题，例如引起冠脉疾病患者能掩盖潜在的心脏问题，例如引起冠脉疾病患者 心肌需氧量的增加，导致心肌缺血；伴有旁路的心肌需氧量的增加，导致心肌缺血；伴有旁路的 房颤其快速心律可能恶化为室颤房颤其快速心律可能恶化为室颤 完全性房室传导阻滞，会增加手术危险，必完全性房室传导阻滞，会增加手术危险，必 须行永久或临时经静脉起搏须行永久或临时经静脉起搏 u对装有起搏器患者的评估对装有起搏器患者的评估 明确起搏器的类型明确起搏器的类型 对抗心动过缓起搏器是否有依赖对抗心动过缓起搏器是否有依赖 明

16、确起搏器的程控调整和电池状态明确起搏器的程控调整和电池状态 u埋藏式心律转复除颤器（埋藏式心律转复除颤器（ICD）应在手术前关）应在手术前关 闭快速心律失常治疗程控模式，以免手术中误闭快速心律失常治疗程控模式，以免手术中误 放电，术后再将其恢复放电，术后再将其恢复 内内 容容 如下患者应该先作冠脉血运重建再行非心脏手术（如下患者应该先作冠脉血运重建再行非心脏手术（IA） 严重左主干狭窄的稳定型心绞痛患者严重左主干狭窄的稳定型心绞痛患者 三支血管病变的稳定型心绞痛患者，三支血管病变的稳定型心绞痛患者，LVEF0.50者获益更大者获益更大 二支血管病变（左前降支近端严重狭窄，二支血管病变（左前降支

17、近端严重狭窄，LVEF 0.50， 或非或非 侵入性检查证明心肌缺血）的稳定型心绞痛患者侵入性检查证明心肌缺血）的稳定型心绞痛患者 高风险不稳定心绞痛或非高风险不稳定心绞痛或非ST段抬高的心梗段抬高的心梗 急性急性ST抬高的心梗抬高的心梗 非此行非此行PCI对预防围手术期心脏事件并无价值对预防围手术期心脏事件并无价值 过早停用双重抗血小板治疗显著增加可能过早停用双重抗血小板治疗显著增加可能 导致死亡的支架内血栓风险（导致死亡的支架内血栓风险（2007年年 AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA科学委员会）科学委员会） 患者如不能耐受患者如不能耐受12个月的噻酚吡啶治疗，个月的噻酚吡啶治疗，

18、应避免使用应避免使用DES 如可能在如可能在PCI后后12个月内行外科手术，应个月内行外科手术，应 考虑给予植入考虑给予植入BMS或仅给予球囊扩张，而不是常或仅给予球囊扩张，而不是常 规植入规植入DES 植入植入DES的患者出院前医生就应当给予适当的患者出院前医生就应当给予适当 而充分的指导，不应过早停用双重抗血小板治疗而充分的指导，不应过早停用双重抗血小板治疗 如果因行外科手术停用噻酚吡啶，要尽可能如果因行外科手术停用噻酚吡啶，要尽可能 继续应用阿司匹林，并在外科手术后尽早恢复双继续应用阿司匹林，并在外科手术后尽早恢复双 重抗血小板治疗，以防止晚期血栓形成重抗血小板治疗，以防止晚期血栓形成

19、选择性非心脏手术，如单用阿司匹林或单用选择性非心脏手术，如单用阿司匹林或单用 氯吡格雷不必停用氯吡格雷不必停用 已用已用-受体阻滞剂治疗心绞痛、有症状心律受体阻滞剂治疗心绞痛、有症状心律 失常、高血压或其它失常、高血压或其它ACC/AHA指南指南I类推荐指征类推荐指征 的患者，如果进行外科手术应继续使用（的患者，如果进行外科手术应继续使用（IC） 术前检查有缺血证据的高危心脏风险患者，术前检查有缺血证据的高危心脏风险患者， 行血管外科手术应给予行血管外科手术应给予-受体阻滞剂（受体阻滞剂（IB） 应用应用-受体阻滞剂，有效的心率控制目标受体阻滞剂，有效的心率控制目标 值应至少值应至少65bpm

20、 目前正在服用他汀并计划行非心脏手术的目前正在服用他汀并计划行非心脏手术的 患者，应继续使用他汀类药物（患者，应继续使用他汀类药物（IB） 有或没有临床危险因素，拟行血管手术有或没有临床危险因素，拟行血管手术 的患者，使用他汀是合理的（的患者，使用他汀是合理的（aB） 至少有至少有1个临床危险因素，将行中度风险个临床危险因素，将行中度风险 手术的患者，他汀可以考虑使用（手术的患者，他汀可以考虑使用（aC） 开始服用他汀的时间及疗程、剂量、目开始服用他汀的时间及疗程、剂量、目 标值、适应征等需要有足够说服力的随机试验标值、适应征等需要有足够说服力的随机试验 来明确来明确 小小 结结 对高危心脏病

21、患者进行评估和治疗，需要外对高危心脏病患者进行评估和治疗，需要外 科医师、麻醉科医师和心内科会诊医师协作和沟科医师、麻醉科医师和心内科会诊医师协作和沟 通通 应对患者提出建议，以降低围手术期心脏风应对患者提出建议，以降低围手术期心脏风 险、评估术后危险分层和对心血管疾病的危险因险、评估术后危险分层和对心血管疾病的危险因 素进行干预治疗素进行干预治疗 不应当使用象不应当使用象“准许手术准许手术”这样的短语，处这样的短语，处 于对医疗安全的考虑，应当在病历中清楚记载会于对医疗安全的考虑，应当在病历中清楚记载会 诊记录诊记录 谢谢您的关注！ u术前会诊可能是患者近几年，甚至是第一次仔细的术前会诊可能

22、是患者近几年，甚至是第一次仔细的 心血管评估心血管评估 u并非所有患者非心脏手术前都需要进行评估和治疗，并非所有患者非心脏手术前都需要进行评估和治疗， 仅限于活动性心脏病患者仅限于活动性心脏病患者 不稳定型冠心病，如严重心绞痛和近期心肌梗死不稳定型冠心病，如严重心绞痛和近期心肌梗死 失代偿性心衰失代偿性心衰 ，如心功能，如心功能级，恶化和新发心衰级，恶化和新发心衰 严重心律失常，传导阻滞和快速性心律失常严重心律失常，传导阻滞和快速性心律失常 重度心瓣膜病，如主动脉瓣和二尖瓣狭窄重度心瓣膜病，如主动脉瓣和二尖瓣狭窄 术前心脏评估步骤术前心脏评估步骤 急诊手术立即送入手术室，不考虑进一步的心脏急诊

23、手术立即送入手术室，不考虑进一步的心脏 评估和治疗（评估和治疗（ICIC）。可在术后择期进行危险分层）。可在术后择期进行危险分层 术前心脏评估步骤术前心脏评估步骤 u可根据是否存在临床危险因素决定需否进一步评估。无临可根据是否存在临床危险因素决定需否进一步评估。无临 床危险因素，可按计划手术（床危险因素，可按计划手术（IB） u 如果有如果有12个临床危险因素用个临床危险因素用-受体阻滞剂控制心率后按受体阻滞剂控制心率后按 计划手术是合理的（计划手术是合理的（ IIaB） ，或考虑非侵入性检查（，或考虑非侵入性检查（IIbB) u有有3个以上危险因素的患者，与手术相关的心脏风险很重要，个以上危

24、险因素的患者，与手术相关的心脏风险很重要， 如需进行高危的手术（如血管手术），应考虑做可改变治如需进行高危的手术（如血管手术），应考虑做可改变治 疗的检查。如实施中危手术，可用疗的检查。如实施中危手术，可用-受体阻滞剂严格控制受体阻滞剂严格控制 心率后按计划手术，或进一步做心血管检查心率后按计划手术，或进一步做心血管检查 术前心脏评估步骤术前心脏评估步骤 具体疾病的评估具体疾病的评估- -高血压高血压 u3级高血压应权衡优化降压效果和推迟手术的潜在级高血压应权衡优化降压效果和推迟手术的潜在 益处与推迟手术的风险益处与推迟手术的风险 u有报道术前高血压患者比非高血压患者更有可能有报道术前高血压患者比非高血压患者更有可能 出现术中低血压，而术中低血压比术中高血压有出现术中低血压，而术中低血压比术中高血压有 更高的围手术期心脏和肾脏并发症发生率更高的围手术期心脏和肾脏并发症发生率 u使用使用ACEI或或ARB患者中更容易出现低血压，可能患者中更容易出现低血