《金匮要略》治则治法探讨

1、金匮要略治则治法探讨 金匮要略金匮要略治则治法的治则治法的 临床应用举要与探讨临床应用举要与探讨 金匮要略治则治法探讨 金匮要略作为仲景 著作伤寒杂病论的 重要组成部分，也是我 国现存最早的治疗杂病 的专著。也是当今所说 的四大经典之一。 金匮要略治则治法探讨 v宋臣林亿等伤寒论序引唐代 甘伯宗名医录云：张仲景“南 阳人，名机，仲景乃其字也。举孝 廉，官至长沙太守。始受术于同郡 张伯祖。时人言，识用精微，过其 师。” 金匮要略治则治法探讨 v“官至长沙太守”事：无 正史可考，但自宋代之后， 医家常以“长沙”指代仲 景或仲景著作。 金匮要略治则治法探讨 v社会背景：战乱频繁，天灾不 断，疫病长期

2、大面积流行。百 姓的疾苦，激发了张仲景发奋 于医学并从事医学著述的热情 和责任感。疾病的流行，为张 仲景收集广大医家、百姓防治 疾病的经验以及亲自参加医疗 实践提供了客观条件。 金匮要略治则治法探讨 v古典医籍的问世：古典医籍的问世： v医经和经方两大医学体系的著作问医经和经方两大医学体系的著作问 世，为仲景提供了学术基础。才使世，为仲景提供了学术基础。才使 他可以他可以“勤求古训，博采众方，撰勤求古训，博采众方，撰 用用素问素问、九卷九卷、八十一八十一 难难、阴阳大论阴阳大论、胎胪胎胪、 药录药录、并、并平脉辨证平脉辨证，为，为 伤寒杂病论伤寒杂病论合十六卷合十六卷”。 金匮要略治则治法探讨

3、 仲景系统总结与继承了汉仲景系统总结与继承了汉 代以前的医学成就和大量代以前的医学成就和大量 医家同疾病作斗争的丰富医家同疾病作斗争的丰富 经验，结合临床实践，经经验，结合临床实践，经 过长期艰苦的努力，著成过长期艰苦的努力，著成 了我国第一部融理法方药了我国第一部融理法方药 于一体的辨证论治的专书于一体的辨证论治的专书 伤寒杂病论伤寒杂病论。 金匮要略治则治法探讨 v张仲景张仲景伤寒杂病论伤寒杂病论16卷卷 v成书年代大约在公元成书年代大约在公元205年前年前 后原著亡佚后原著亡佚 v西晋王叔和收集整理编次为西晋王叔和收集整理编次为 伤寒论伤寒论10卷卷22篇。又在仲篇。又在仲 景去世后二十

4、余年间将景去世后二十余年间将金匮金匮 部分内容收入部分内容收入脉经脉经 金匮要略治则治法探讨 v隋代巢元方将隋代巢元方将金匮金匮部部 分内容收入分内容收入诸病源候论诸病源候论 v唐代孙思邈将唐代孙思邈将金匮金匮部部 分内容收入分内容收入千金要方千金要方、 王焘将王焘将金匮金匮部分内容收部分内容收 入入外台秘要外台秘要 金匮要略治则治法探讨 v王洙在蠧书中发现王洙在蠧书中发现3卷本卷本金匮金匮 玉函要略方玉函要略方交宋校正医书局交宋校正医书局 v林亿等校刻此林亿等校刻此3卷本卷本金匮玉函金匮玉函 要略方要略方中杂病部分名曰中杂病部分名曰金金 匮要略方匮要略方 v原宋本未见流传原宋本未见流传 金匮

5、要略治则治法探讨 v目前流传最早的是目前流传最早的是 新编金匮方论新编金匮方论 v公元公元1340年（元代）年（元代） 邓珍仿宋刻本，简称邓珍仿宋刻本，简称 “邓珍本邓珍本” 金匮要略治则治法探讨 明代万历二十七年（明代万历二十七年（1599年）年） 赵开美刻赵开美刻仲景全书仲景全书金匮要金匮要 略方论略方论简称简称“赵本赵本” 明代万历二十九年（明代万历二十九年（1601 年）吴勉学刻年）吴勉学刻古今医统正古今医统正 脉全书脉全书金匮玉函要略方论金匮玉函要略方论 简称简称“医统本医统本” 金匮要略治则治法探讨 1990年何任等以年何任等以 邓珍本邓珍本新编金匮方新编金匮方 论论为底本，校勘注

6、为底本，校勘注 释，编成释，编成金匮要略金匮要略 校注校注人民卫生出版人民卫生出版 社出版。社出版。 金匮要略治则治法探讨 一、表里同病时的先后缓急治则一、表里同病时的先后缓急治则 【原文】【原文】 问曰：病有急当救里救表者，问曰：病有急当救里救表者， 何谓也？师曰：病，医下之，续得何谓也？师曰：病，医下之，续得 下利清谷不止，身体疼痛者，急当下利清谷不止，身体疼痛者，急当 救里；后身体疼痛，清便自调者，救里；后身体疼痛，清便自调者， 急当救表也。急当救表也。(14) 金匮要略治则治法探讨 1表里证同时出现时，首先应分 别证情的先后缓急，急者先治，缓 者后治。以里证为急，故应先救其 里，如表证

7、未解，而误用汗法更虚 其阳，则会导致两脱之危候发生。 当里证基本解除之后表证仍在，则 救表以祛其邪，防再行传变入里。 金匮要略治则治法探讨 2先里后表的治法，是治疗表里同 病的变法。一般来说，表里同病，应 先解表，表解后方可治里，否则易致 外邪内陷，造成变证。因此，先表后 里的治法，是治疗表里同病的常法。 此外，有时表里同病相互影响，为了 提高疗效，必须双方兼顾，这又是表 里同治的又一治法。 金匮要略治则治法探讨 总之，先表后里、先里后 表、表里同治三种治法，均 必须根据表里双方病情的主 次和缓急轻重，尤其里气盛 衰情况来决定。里虚寒者温 里为先。 金匮要略治则治法探讨 二、缓中补虚法的临床应

8、用二、缓中补虚法的临床应用 【原文】【原文】 五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食， 食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、 劳伤、经络营卫气伤，内有干血，劳伤、经络营卫气伤，内有干血， 肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚， 大黄蟅虫丸主之。大黄蟅虫丸主之。(18) 金匮要略治则治法探讨 大黄蟅虫丸方：大黄蟅虫丸方： 大黄十分大黄十分(蒸蒸) 黄芩二两黄芩二两 甘草三甘草三 两两 桃仁一升桃仁一升 杏仁一升杏仁一升 芍药四两芍药四两 干地黄十两干地黄十两 干漆一两干漆一两 虻虫一升虻虫一升 水蛭百枚水蛭百枚 蛴螬一升蛴螬一升

9、蟅虫半升蟅虫半升 上十二味，末之，炼蜜和丸小豆上十二味，末之，炼蜜和丸小豆 大，酒饮服五丸，日三服。大，酒饮服五丸，日三服。 金匮要略治则治法探讨 v 1五劳、七伤是导致虚劳干血的病因，症 见羸瘦，腹满不能饮食，肌肤甲错，两目 暗黑。由于虚劳日久不愈，经络气血的运 行受阻，从而产生瘀血，即所谓“干血”。 瘀血内停，新血不生，肌肤失养，故粗糙 如鳞甲状；精血不荣于目，故两目黯黑。 机体失于荣养，故极度消瘦虚弱。中焦脾 胃运化受累，故腹满不能食。证因虚致瘀， 瘀阻致虚，瘀血不除，新血不生。治以大 黄蟅虫丸，祛瘀生新，缓中补虚。 金匮要略治则治法探讨 2方中大黄、蟅虫、桃仁、虻虫、水蛭、 蛴螬、干漆

10、活血化瘀；芍药、地黄养血补 虚润燥；杏仁利气；黄芩清热；甘草，白 蜜益气和中，为久病血瘀的缓治方。方中 攻补兼施，峻剂丸服以缓投，以达攻不伤 正；补不留瘀，意在缓攻，故曰：“缓中 补虚”。 3此方位于虚劳证之末，可见久病入血， 久病入络，久病有瘀，对临床有着重要的 指导意义。 金匮要略治则治法探讨 v三、胸痹病机与治则三、胸痹病机与治则 【原文】【原文】 师曰：夫脉当取太过不及，阳师曰：夫脉当取太过不及，阳 微阴弦，即胸痹而痛，所以然微阴弦，即胸痹而痛，所以然 者，责其极虚也。今阳虚知在者，责其极虚也。今阳虚知在 上焦，所以胸痹、心痛者，以上焦，所以胸痹、心痛者，以 其阴弦故也。其阴弦故也。(

11、1) 金匮要略治则治法探讨 1一切疾病的发生都离不开邪盛与正虚两个方 面，所以诊脉应注意辨别其太过与不及。胸痹、 心痛的脉象“阳微阴弦”，是太过与不及的反映。 “阳微”，是上焦阳气不足，胸阳不振之象； “阴弦”，是阴寒邪盛，痰饮内停之征。“阳微” 与“阴弦”同时并见，以脉测证，胸痹、心痛的 病机是上焦阳虚，阴邪上乘，邪正相搏，闭塞心 胸。论注云：“最虚之处，即是容邪之处 也”，由于上焦阳虚，痰气水饮等阴邪乘虚而居 于阳位，导致胸中阳气不通，不通则痛。 金匮要略治则治法探讨 2原文“今阳虚知在上焦，所以 胸痹、心痛者，以其阴弦故也。” 进一步指出“阳微”与“阴弦”是 胸痹、心痛发病中不可缺一的两

12、个 方面，仅有胸阳之虚，或仅有阴邪 之盛，都不致本病发生；必须是胸 阳不足，阴乘阳位，二者相互搏结， 才能成为胸痹、心痛之病。 金匮要略治则治法探讨 3“所以胸痹、心痛者，以 其阴弦故也”用这种肯定句 式强调，说明胸痹、心痛的 发作，在于阴寒之邪为患， 治疗在于逐寒回阳以缓心痛。 金匮要略治则治法探讨 v四、腹满温法的临床应用四、腹满温法的临床应用 【原文】【原文】 趺阳脉微弦，法当腹满，趺阳脉微弦，法当腹满， 不满者必便难，两胠疼痛，不满者必便难，两胠疼痛， 此虚寒从下上也，当以温药此虚寒从下上也，当以温药 服之。服之。(1) 腹满时减，复如故，此为腹满时减，复如故，此为 寒，当与温药。寒，

13、当与温药。(3) 金匮要略治则治法探讨 1趺阳脉主候中焦脾胃。“脉 微弦”即指脉微而弦。脉微是 中阳不足，脾胃虚寒；脉弦， 主寒主痛。“虚寒从下上也” 是本证形成的病因和病机，即 中焦阳气不足，下焦肝肾阴寒 之气逆于中焦，形成土虚木侮。 金匮要略治则治法探讨 2脾胃主运化，脾胃虚寒，则 运化功能减退，故腹满，或大 便难；当寒聚阳郁则腹满，阳 聚寒散则满消，故腹满时轻时 重；肝主疏泄，肝气上逆，则 疏泄失职，而两胁疼痛。 金匮要略治则治法探讨 本证的辨证要点在于： 趺阳脉微弦； 腹满时减，复如故。 3“当以温药服之”，是本证总 的治则。因病机属虚寒，故治当以 温药服之。正所谓“脏寒生满病”。 金

14、匮要略治则治法探讨 五、痰饮治则的应用分析五、痰饮治则的应用分析 【原文】【原文】 病痰饮者，当以温药和之。病痰饮者，当以温药和之。 (15) 金匮要略治则治法探讨 v1痰饮病是由于肺、脾、肾阳虚 不运、不化，水液停聚所致。又饮 为阴邪，最易伤人阳气，故痰饮既 成，阳气更伤；饮邪遇寒则凝，遇 阳则行，得温则化，故痰饮病邪的 消除，有赖于阳气的温化。所以 “温药和之”是痰饮病的治疗总则， 是其治本的主要方法。 金匮要略治则治法探讨 2以“温药”振奋阳气，开发腠理，通调 水道，使阳气充盛，温运正常，则饮可自 除，故用“温药”是治疗痰饮病的原则性。 但痰饮病的产生，又因时、因地、因人而 异，病有在上

15、、在下，在经、在络等不同， 故须根据具体病情，采取相应的治疗措施。 所以“和之”既是指温之不可太过，当以 调和、适度为法，又有“和其不和”之意， 不可以专补而碍邪，亦不可过燥而伤正。 所以“和之”反应了用药的灵活性。原则 性与灵活性的紧密结合才是治疗痰饮病的 大法。 金匮要略治则治法探讨 【原文】【原文】 心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂 术甘汤主之。术甘汤主之。(16) 茯苓桂枝白术甘草汤方：茯苓桂枝白术甘草汤方： 茯苓四两茯苓四两 桂枝桂枝 白术各三两白术各三两 甘草二甘草二 两两 上四味，以水六升，煮取三升，分温上四味，以水六升，煮取三升，分温 三服，小便

16、则利。三服，小便则利。 金匮要略治则治法探讨 v1脾胃阳虚，水饮内停中焦，气机升降失 常，浊阴不降，肝经失和，故见胸胁支撑 胀满；清阳不升，故见“目眩”。治以温 阳化气，健脾利水。 2方中茯苓健脾渗湿，祛痰化饮，益肺于 上源，补脾于中部，令脾肺之气从上顺下， 通调水道以输膀胱。桂枝温阳化气以利气 机，平冲降逆，与茯苓相伍温化渗利。白 术健脾燥湿，培土制水，正本扶源。甘草 益气和中。 3本方温中有消，温而不燥，利而不峻， 是仲景“温药和之”的典型方剂。 金匮要略治则治法探讨 【原文】【原文】 夫短气有微饮，当从小便去夫短气有微饮，当从小便去 之，苓桂术甘汤主之之，苓桂术甘汤主之；方见上。 肾气丸

17、亦主之。肾气丸亦主之。方见脚气中。 (17) 金匮要略治则治法探讨 v1微饮是指饮邪轻微者。然饮邪 虽轻微，但其本却在于脾肾阳虚不 化，故必须及早治疗。由于水饮内 停，妨碍气机升降，故见短气；气 化不行，故可见小便不利。治疗 “当从小便去之”。但并非是单纯 地利小便，而是温化阳气，兼以通 利小便，使气化水行，饮有去路， 则短气之症可除。 金匮要略治则治法探讨 2因中阳不运，微饮内停者，可 兼见心下逆满，起即头眩等症，其 本在脾，治用苓桂术甘汤温阳化气， 健脾利水。因下焦阳虚，气化不行， 微饮内停者，可兼见畏寒足冷，小 腹拘急不仁等症，其本在肾，治用 肾气丸温肾蠲饮，化气利水。 金匮要略治则治法

18、探讨 3在临床实践中，各类痰饮病经 过积极治疗之后，往往病除大半， 而病根难拔，仅见“有微饮”的短 气症状时，仲景指出可据病体证情， 或从先天肾气，或从后天脾胃，总 以“温药” “和之”为法，使气 化得行，则病根可除。 金匮要略治则治法探讨 v六、产后多瘀的治疗法则六、产后多瘀的治疗法则 【原文】【原文】 产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药 散主之。散主之。(5) 枳实芍药散方：枳实芍药散方： 枳实枳实(烧令黑，勿太过烧令黑，勿太过) 芍药等分芍药等分 上二味，杵为散，服方寸匕，日三上二味，杵为散，服方寸匕，日三 服，并主痈脓，以麦粥下之。服，并主痈脓，以麦粥下之。

19、金匮要略治则治法探讨 1产后腹痛亦有虚实之分，如腹 痛不烦不满的，病属里虚；今腹痛 烦满不得卧，是属里实，但与阳明 里实不同，而是由产后气血郁滞成 实，气机痹阻不通所致。 2方中枳实破气散结，炒黑并能 行血中之气；芍药和血止痛；大麦 粥和胃安中。合而用之，使气血宣 通，则腹痛烦闷诸证自除。 金匮要略治则治法探讨 【原文】【原文】 师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散，师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散， 假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，假令不愈者，此为腹中有干血着脐下， 宜下瘀血汤主之；亦主经水不利。宜下瘀血汤主之；亦主经水不利。(6) 下瘀血汤方：下瘀血汤方： 大黄二两大黄二两 桃仁二十枚桃仁二

20、十枚 蟅虫二十枚蟅虫二十枚(熬，熬， 去足去足) 上三味，末之，炼蜜和为四丸，以酒上三味，末之，炼蜜和为四丸，以酒 一升，煎一丸，取八合顿服之，新血一升，煎一丸，取八合顿服之，新血 下如豚肝。下如豚肝。 金匮要略治则治法探讨 1产后气血郁滞腹痛，当用枳实芍药散行 气和血。今服枳实芍药散而腹痛仍不愈， 这是因为干血着于脐下，病重药轻，前方 自不胜任，当用下瘀血汤破血逐瘀。 2大黄荡逐瘀血；桃仁活血化瘀；蟅虫逐 瘀破结，续绝伤。三味相合，破血之力颇 猛。用蜜为丸，是缓其性而不使骤发，酒 煎是取其引入血分以行药势。如因瘀血内 结而致经水不利，亦可用本方治疗。服药 后如见新血下如豚肝，即为瘀血下行之验。 金匮要略治则治法探讨 3产后腹痛有寒热虚实的不同，应当辨证 施治。如血虚而寒所致腹痛，多腹中拘急， 绵绵作痛，且有喜温喜按，畏寒怕冷等状； 如气血郁滞所致的腹痛，多为胀痛，且痛 连脘腹，烦满不安；瘀血内结所致腹痛， 多为少腹刺痛，固定不移，拒按，按之有 硬块，舌质青紫或有瘀斑、瘀点。所以临 床上诊治产后腹痛必须同中求异，辨证施 治，方能