胰头占位鉴别(两例)

1、 病例讨论病例讨论： 胰头占位两例胰头占位两例 中国医学科学院中国医学科学院 北京协和医院北京协和医院 胰腺外科中心胰腺外科中心 张张太平太平 刘刘某某，某某，女女/60y v主诉：主诉： 上腹不适上腹不适2个月个月，皮肤皮肤黄染黄染1个月个月 病例病例一一 v现病史现病史： 两个月前，两个月前，无无明显诱因出现明显诱因出现中上腹不适中上腹不适，渐渐加重加重，伴，伴后后背背 部部持续疼痛持续疼痛。于当地医院就诊。于当地医院就诊。 v外院检查（外院检查（7.20）：）： 血常规血常规:（-） 生化生化: ALT 778U/L, AST 2108U/L, GGT 334U/L, ALP 183U/

2、L ,TBil 30.6mol/L, DBil 18.3mol/L. 腹部腹部CT：胰周少许渗出改变胰周少许渗出改变，胰腺炎可能胰腺炎可能 v外院外院诊断诊断：考虑考虑“急性急性胰腺炎胰腺炎”，对症治疗好转后出院，对症治疗好转后出院 病例病例一一 v现病史现病史： 一个月前出现一个月前出现尿色加深尿色加深，呈酱油色，大便呈，呈酱油色，大便呈陶土色陶土色，皮皮 肤巩膜肤巩膜黄染黄染，伴皮肤瘙痒，伴皮肤瘙痒。于我院就诊。于我院就诊。 发病以来，体重下降发病以来，体重下降7kg。 v既往史、个人史既往史、个人史: 无特殊 v家族史：家族史： 父亲父亲，胰头癌胰头癌；母亲母亲，乳腺癌乳腺癌；一兄弟；一

3、兄弟患患，IgG4相关性疾病相关性疾病 v查体：查体： 全身全身皮肤皮肤、巩膜黄染巩膜黄染，双侧甲状腺双侧甲状腺III度肿大度肿大，余未见明显异常。余未见明显异常。 病例病例一一 我院门诊我院门诊 v 实验室检查（实验室检查（8.10）：）： 生化生化: TBil 60.6mol/L, DBil 50.3mol/L. CA19-9 65.7U/ml ；IgG4 1680mg/L v 影像学检查（影像学检查（8.109.13）：）： MRCP示：示：胰头区见胰头区见类圆形肿物影类圆形肿物影，约，约2.7cm2.4cm，远，远端端 胰管胰管有有扩张，扩张，胆总管下段胆总管下段受累受累，腹膜后多发小

4、，腹膜后多发小淋巴结淋巴结。 超声内镜：超声内镜：胰头胰头和胆管下段均和胆管下段均未见未见明确异常回声占位。明确异常回声占位。 腹部超声：腹部超声：胰头区胰头区似见低回声似见低回声，大小，大小3.2cm1.7cm。 病例病例一一 v外院外院CT（7.20） 胰胰周周渗出渗出 胆管胆管、胰管无胰管无扩扩 张张 v我我院院MR（8.10） 胰头类圆形占位胰头类圆形占位 胆总管下段呈胆总管下段呈鼠鼠 尾样改变尾样改变 胰、胆管扩张胰、胆管扩张 胆囊增大胆囊增大 病例病例一一 病例病例一一 入入 院院 诊诊 断断诊诊 治治 方方 案案 胰腺胰腺癌？癌？ IgG4相关性胰腺炎？相关性胰腺炎？ 梗阻梗阻性

5、黄疸性黄疸 胰头胰头占位性质占位性质待查待查 腹膜后多发肿大淋巴腹膜后多发肿大淋巴 结结 胰腺癌胰腺癌转移？转移？ 炎性增生？炎性增生？ 明确占位性质后，决定下一明确占位性质后，决定下一 步治疗方案步治疗方案 慢性胰腺炎急性发慢性胰腺炎急性发 作？作？ 病例病例一一 入院检查（入院检查（09.20-10.05）： 生化：生化：AST 204U/L, ALT 191U/L, GGT 542U/L, ALP 687U/L, TBil 73.1mol/L, DBil 61.3mol/L, AMY 94U/L, LIP 210U/L； 肿瘤标志物肿瘤标志物（）：CA19-9 22.4U/ml, CEA

6、 2.30ng/ml； 抗核抗体抗核抗体谱谱3项项：ANA (+)S1:80； 自身免疫性肝炎相关自身抗体谱自身免疫性肝炎相关自身抗体谱(5项项):ANA (+)S1:80,余（余（-）； 病例病例一一 ERCP（9.20） 胆总管腺内段线 样狭窄，上段胆 管扩张，置入塑 料支架减黄。 EUS-FNA（9.20） 胰头回声不均，胰头回声不均，未见未见明确异常回声占位明确异常回声占位 穿刺穿刺涂片：涂片：未见恶性肿瘤未见恶性肿瘤细胞细胞。免疫免疫组化：组化：IgG （-）, IgG4 （-） 狭窄胆道狭窄胆道置入支架置入支架 病例病例一一 回声减低回声减低 胰管扩张胰管扩张 v超声提示（超声提示

7、（10.11） ： 胰腺胰腺形态不规则，形态不规则，回回 声减低、欠均声减低、欠均，胆总管，胆总管增增 宽、胰管扩张，考虑宽、胰管扩张，考虑胰腺胰腺 炎性改变炎性改变。 病例病例一一 动动 脉脉 期期 vCT提示（提示（10.11） ： 胰头等密度肿胀胰头等密度肿胀，边缘毛糙，胰管全程不规则，边缘毛糙，胰管全程不规则扩张扩张。 胰腺及胰周病变可符合胰腺及胰周病变可符合 IgG4 相关硬化疾病相关硬化疾病。 动动 脉脉 期期 病例病例一一 v三维重建（三维重建（10.11）： 脾静脉脾静脉全程受累全程受累， 管腔管腔 不规则狭窄不规则狭窄 病例病例一一 vPET-CT（10.08）：）： 胰头胰

8、头代谢异常增高肿物代谢异常增高肿物，平均，平均SUV 4.8，最高，最高8.2， 考虑考虑胰腺癌胰腺癌可能性大，伴胰体尾部炎性改变可能性大，伴胰体尾部炎性改变。 病例病例一一 病例病例一一 PET-CT CT EUS Blood MR MDT考虑诊断考虑诊断 胰头占位、梗阻性黄疸胰头占位、梗阻性黄疸 诊断明确，诊断明确，不除外恶性不除外恶性 可能，具备手术指征可能，具备手术指征 诊治方案诊治方案 与病人及家属充分 沟通，交待病情后， 同意手术。 病例病例一一 v 手术探查手术探查 术中术中 胰头颈部触及胰头颈部触及直径直径3cm肿物肿物，质硬，与周围组织密切粘连，远，质硬，与周围组织密切粘连，

9、远端端 胰腺胰腺质地质地较韧较韧，遂行whipple术。术。 术中术中冰冻：冰冻： 胰腺胰腺断断端：端：（胰腺切缘）胰腺组织，（胰腺切缘）胰腺组织，未见特殊未见特殊。 病例病例一一 v术后病理术后病理 镜下：镜下：大量大量炎性细胞浸润炎性细胞浸润，小叶腺泡部分，小叶腺泡部分 萎缩，萎缩，间质广泛纤维化间质广泛纤维化；淋巴结呈慢性炎；淋巴结呈慢性炎 ；慢性胆囊炎。；慢性胆囊炎。 免疫免疫组组化：化：CD138（+）、）、CD38（+ ）、）、IgG（+）、IgG4（-） v病理诊断：病理诊断： 慢性胰腺炎，考虑为慢性胰腺炎，考虑为自身免疫性胰腺炎自身免疫性胰腺炎 （2型）型） 病例病例一一 Ig

10、G4CA199 入院前168065.7 术前86022.2 IgG4IgG4和和CA199CA199变化变化 Van等报道，当以等报道，当以IgG41000 mg/L且且CA19972U/ml作为界值，鉴作为界值，鉴 别自身免疫性胰腺炎与胰腺癌的灵敏度别自身免疫性胰腺炎与胰腺癌的灵敏度94%，特异度，特异度100%。该研究。该研究 被被2016年年NCCN胰腺癌指南胰腺癌指南引用。引用。 1. van Heerde MJ, et al. Dig Dis Sci. 2014;59:1322-1329. AIP n=33 PC n=53 OPD n=145 文献复习文献复习 病例病例二二 王王某某

11、，某某，男男/59y v主诉：主诉： 餐餐后中上腹痛后中上腹痛1年余，加重年余，加重3月月 v现现病史病史 患者过去一年间因患者过去一年间因饱餐饱餐、饮酒、油腻饮食、饮酒、油腻饮食后后多次出现多次出现 中上腹胀痛中上腹胀痛，伴左侧腰部，伴左侧腰部放放射痛射痛，1-2天可缓解，未诊治。天可缓解，未诊治。 三个月前三个月前腹痛腹痛加重不能缓解加重不能缓解，当地医院，当地医院按按“胰腺炎胰腺炎” 治疗治疗 后好转。本次患者因再次腹痛，于我院就诊。后好转。本次患者因再次腹痛，于我院就诊。 患者近患者近3月月体重下降约体重下降约15kg。 病例病例二二 v既往既往史史： 型糖尿病型糖尿病3年年 v个人史

12、：个人史： 吸烟吸烟30余年余年，1包包/日日；饮酒饮酒30余年，每两余年，每两天天半斤白酒半斤白酒 v家族家族史史： 父母父母、哥哥均哥哥均有有糖尿病糖尿病 v查体查体： 全身全身皮肤皮肤、巩膜巩膜无无黄染黄染，腹腹软，软，中上腹轻压痛中上腹轻压痛，无反跳痛、肌紧，无反跳痛、肌紧 张张，无其他明显异常，无其他明显异常。 病例病例二二 v辅助检查：辅助检查： u外院检查（外院检查（2016.07）： 血生化：脂肪酶血生化：脂肪酶1082U/L，淀粉酶淀粉酶143U/L CT、MRI提示提示：胰腺形态饱满，周围脂肪间隙模糊，胰头囊肿：胰腺形态饱满，周围脂肪间隙模糊，胰头囊肿， 考虑考虑胰腺炎。胰

13、腺炎。 u我院检查（我院检查（2016.10）：）： EUS检查检查：胰头胰头钩突部低回声，胰腺回声不均匀钩突部低回声，胰腺回声不均匀，慢性胰腺炎不慢性胰腺炎不 除外除外。 胰腺胰腺增强增强MRI：胰腺胰腺钩突部饱满并异常信号，占位性病变钩突部饱满并异常信号，占位性病变可能可能 ，胰腺胰腺Ca 不不除外除外；胰头周围、腹膜后多发胰头周围、腹膜后多发淋巴结淋巴结。 MRCP：胰体尾部胰管略增宽：胰体尾部胰管略增宽 PET-CT未见未见异常异常 病例病例二二 v我院我院MRCP 胆囊胆囊饱满，肝内外胆饱满，肝内外胆 管无扩张，管无扩张，胰体尾部胰体尾部 胰管略增宽胰管略增宽 v我院超声内镜我院超声

14、内镜 胰头钩突部低回声胰头钩突部低回声,大小大小 约约1cm； 胰腺回声不均匀；胰腺回声不均匀； 慢性胰腺炎慢性胰腺炎不除外不除外 病例病例二二 病例病例二二 入入 院院 诊诊 断断诊诊 治治 方方 案案 p慢性肿块型胰腺炎可能 性大 p胰腺癌？ 胰头胰头占位性质占位性质待查待查 明确占位性质后，决明确占位性质后，决 定下一步治疗方案定下一步治疗方案 慢性胰腺炎慢性胰腺炎 2型糖尿病型糖尿病 肝、肾多发囊肿肝、肾多发囊肿 病例病例二二 入院检查入院检查 v实验室检查：实验室检查： 粪便潜血粪便潜血：（+） 生化指标生化指标：（）。）。 肿瘤肿瘤标记标记物物：（）。）。 CA19-9 小于小于0

15、.600U/ml,CEA 3.56ng/ml,CA125 6.4U/ml。 血清血清IgG亚类测定亚类测定(4项项):（） 病例病例二二 CT： 胰腺胰腺钩突占钩突占位位，动脉期呈动脉期呈 不均匀不均匀低强化低强化，约，约 2.7cm 1.9cm，恶性可恶性可 能能大。大。 病变以远病变以远胰管扩张胰管扩张。胆总。胆总 管下段受累管下段受累。 病例病例二二 腹部超声腹部超声: 胰头胰头区见一区见一低回声低回声， 大小大小3.92.1cm， 边界边界模糊，形态模糊，形态不规则；不规则； 肝肝内外胆管扩张，内外胆管扩张，胆胆 囊增大，囊增大，主胰管扩张。主胰管扩张。 病例病例二二 我院我院CTCT

16、检查（检查（11.0211.02） 三维重建：三维重建： 病变病变邻近肠系膜上动脉及肠系膜上静脉邻近肠系膜上动脉及肠系膜上静脉，管，管腔未见明显腔未见明显异异 常，腹膜后多发小淋巴结。常，腹膜后多发小淋巴结。 病例病例二二 EUS-FNA： 胰头胰头近钩突可见一近钩突可见一低回声低回声 占位占位，大小约，大小约2.5cm，边，边 界不清楚，回声不界不清楚，回声不均匀均匀 穿刺涂片：凝血中见少数穿刺涂片：凝血中见少数 异型导管上皮细胞，异型导管上皮细胞，可疑可疑 导管导管腺癌腺癌。 病例病例二二 v目前诊断（目前诊断（11.0111.01） 胰头占位：胰头占位： 胰腺导管腺癌不除外 慢性胰腺炎慢性胰腺炎 2型型糖尿病糖尿病 肝肝内多发内多发囊肿囊肿 双双肾多发肾多发囊肿囊肿 与患者及家属充分沟通、交待病情，手术治疗与患者及家属充分沟通、交待病情，手术治疗 病例病例二二 剖腹探查剖腹探查+胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术 v术术中所见：中所见： 右上腹右上腹粘连严重粘连严重；胆囊水肿约；胆囊水肿约155cm，与周围粘连严，与周围粘连严 重，逆行切除胆囊。重，逆行切除胆囊。探查发现探查发现胰头胰头钩突部钩突部44cm肿物肿物 ，边界不清边界不清。行胰十二指肠切除术。行胰十二指肠切除术。 v术中粘连严重，术中粘连严重，倾向