病理学讲义：第八单元泌尿系统疾病

1、第八单元泌尿系统疾病前言泌尿系统包括肾、输尿管、膀胱和尿道。肾的解剖生理单位称为肾单位，由肾小球和肾小管组成。肾小球由毛细血管丛和肾球囊构成，是血浆滤过的器官。肾小球毛细血管壁分3层：1.内侧有内皮细胞覆盖，2.中间为基底膜：可分为三层，中间为致密层，内侧和外侧各为内疏松层和外疏松层。3.外侧为脏层上皮细胞（又称足细胞）。毛细血管壁包括内皮细胞、基底膜、上皮细胞，共同组成肾小球的滤过膜。在肾小球毛细血管之间有少量组织支持毛细血管网，并将毛细血管联系在一起，称为肾小球系膜（mesangium），由系膜细胞和系膜基质组成。系膜基质充填在各叶毛细血管之间。系膜细胞散在于系膜基质内。系膜细胞有收缩功能

2、，可参与调节肾小球毛细血管的血流、还具有吞噬功能，可产生血管活性物质、细胞因子（如IL-1，IL-6，TNF等）和生长因子（PDGF，TGF等）。 泌尿系统的疾病种类很多，结合病因和病变发生的主要部位，主要可分为以下几类：1.炎症；2.代谢性疾病如糖尿病性肾硬化；3.血管疾病如高血压性肾硬化；4.中毒性疾病；5.尿路阻塞；6.先天性畸形；7.遗传性疾病如遗传性肾炎；8.肿瘤。第一节 肾小球肾炎肾小球肾炎是以肾小球损害为主的变态反应性疾病。一般可将肾炎的临床表现大致分为以下几个类型。1.急性肾炎综合征：起病急，常突然出现血尿、程度不同的蛋白尿、少尿、水肿、高血压，肾小球滤过率降低。2.快速进行性

3、肾炎综合征：突然或逐渐出现血尿、少尿、蛋白尿、贫血，快速进展为肾功能衰竭。3.复发性或持续性血尿：起病缓慢或急骤，常表现为肉眼或镜下血尿，可伴有轻度蛋白尿。一般没有其他肾炎症状。4.慢性肾炎综合征：起病缓慢，逐渐发展为慢性肾功能不全，可伴有蛋白尿、血尿和高血压。5.肾病综合征：表现为大量蛋白尿、严重水肿、低蛋白血症，并常有高脂血症。一、急性弥漫性增生性肾小球肾炎又称毛细血管内增生性肾小球肾炎，多数与溶血性链球菌感染有关故又称感染后性肾小球肾炎。（一）病理变化大体观：双侧肾脏体积增大、色红（充血），故称“大红肾”。若伴有出血点又称“蚤咬肾”。光镜：1.肾小球系膜细胞和内皮细胞增生，有中性粒细胞和

4、巨噬细胞浸润，严重者毛细血管纤维素样坏死伴微血栓形成，2.肾小管病变轻微，管腔内可见各种管型，3.间质充血、水肿、有少量炎细胞浸润。电镜：肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生肿胀，肾小球基膜（GBM）和上皮细胞之间有驼峰状电子致密物沉积；免疫荧光检查：肾小球基膜和系膜区有颗粒状IgG和补体C3沉积，呈颗粒状荧光。（二）临床病理联系：急性肾炎综合征这种肾炎的主要临床症状为尿的变化，水肿和高血压。1.尿的变化:（1）血尿： （2）蛋白尿：（3）管型尿：（4）少尿：严重者引起氮质血症。2.水肿病人常有轻度或中度水肿，出现的部位如眼睑。3.高血压病人常有轻至中度高血压。（三）结局二、弥漫性系膜增生性肾

5、小球肾炎病变特点为弥漫性肾小球系膜增生。多见于青少年，临床可表现为肉眼或镜下血尿或蛋白尿，或两者兼有。少数表现为肾病综合征。（一）病理变化主要病变为肾小球系膜细胞和基质增生，系膜区增宽。毛细血管壁无明显变化，管腔通畅。系膜内可有少数单核细胞和中性粒细胞浸润。病变严重者可引起系膜硬化。 1.正常肾小球毛细血管及系膜示意图2.系膜增生性肾小球肾炎示系膜增生电镜：可见除肾小球系膜增生外，系膜内并有电子致密物沉积。免疫荧光法检查显示，系膜区内有免疫复合物沉积，主要为IgM，有时可同时伴有C3沉积。（二）临床病理联系病变主要累及系膜，早期症状多不明显，仅有轻度蛋白尿或复发性血尿，容易被忽略。有IgM沉积

6、的病人多表现为肾病综合征。同时有IgG、IgA及C3沉积者多伴有血尿。（三）结局（四）IgA肾病是引起反复发作性镜下或肉眼血尿最常见的原因。光镜：系膜增生性改变，也可表现为局灶性节段性增生或硬化性改变，偶可有较多新月体形成。诊断的必要依据是免疫荧光显示系膜区有IgA或以IgA为主的沉积。临床50%以上表现为肉眼血尿，部分病人病情逐渐发展，最终出现肾功能不全。三、快速进行性肾小球肾炎（故又称为新月体性肾小球肾炎）弥漫性新月体性肾小球肾炎，又称毛细血管外增生性肾小球肾炎。病变特点为肾小球内有大量新月体形成。主要症状为血尿，并迅速出现少尿、无尿、高血压和氮质血症。又称快速进行性肾小球肾炎。（一）病理

7、变化肉眼观双肾肿大、色苍白，皮质表面常有出血点，切面皮质增厚。镜下：1.肾小球球囊（50%）内有新月体或环状体形成。新月体或环状体：主要由增生的球囊壁层上皮细胞和渗出的单核细胞构成，并可见渗出的纤维素。细胞性新月体-纤维细胞性和纤维性新月体。2.肾小管上皮细胞常有浊肿和脂肪变，透明管型。肾小管萎缩消失。3.间质内纤维组织增生，有多数淋巴细胞，单核细胞等炎性细胞浸润。免疫学检查分为三型：型、型、型。其中型为抗GBM型，可能与抗肾小球基底膜性肾炎有关，免疫荧光显示IgG和C3呈线性沉积，其中部分患者为肺出血肾炎综合征（Good-pasture syndrome）。电镜：可见肾小球毛细血管基底膜不规

8、则增厚，部分变薄，有时在基底膜上、膜内或膜下可见电子密度高的沉积物。（二）临床病理联系血尿、蛋白尿，迅速出现少尿，甚至无尿和氮质血症。（三）结局（四）附 肺出血肾炎综合征肺出血肾炎综合征（Goodpasture syndrome）的主要病变为肺出血合并肾小球肾炎。是抗肾小球基底膜抗体引起的肾小球肾炎的典型代表。抗肾小球基底膜抗体可与肺泡基底膜发生交叉反应，引起肺出血。病理变化：肾的变化主要表现为新月体性肾小球肾炎。电镜下可见毛细血管基底膜局部破裂，周围有红细胞和纤维蛋白聚集。免疫荧光法检查可见免疫球蛋白和补体沿肾小球毛细血管基底膜沉积，呈连续性线形荧光。在肺出血肾炎综合征的病人中约95%以上可

9、在血液循环内检出抗肾小球基底膜抗体。临床病理联系和结局：病人开始时往往先有肺部症状，主要表现为反复咯血，随后出现肾炎症状，主要表现为血尿、蛋白尿、少尿，常迅速发展至无尿、氮质血症和尿毒症。四、弥漫性膜性增生性肾小球肾炎弥漫性膜性增生性肾小球肾炎，又称系膜毛细血管性肾小球肾炎，病变特点为弥漫性肾小球毛细血管壁增厚和系膜增生。又称为低补体血症性肾小球肾炎。（一）病理变化肾小球系膜细胞和基质增生。系膜区增宽，其间常有数量不等的中性粒细胞浸润。增生的系膜组织逐渐向周围毛细血管伸展，侵入毛细血管基底膜与内皮细胞之间，使毛细血管壁增厚，管腔狭窄。 肾小球系膜细胞增多，增生的系膜组织侵犯毛细血管，毛细血管壁

10、增厚，腔狭小，肾小球丛呈分叶状银染法：增厚的毛细血管壁呈车轨状或分层状。电镜：可见肾小球系膜增生，毛细血管基底膜不规则增厚。肾小球内有大量电子致密物沉积。根据沉积物的部位，可将膜性增生性肾小球肾炎分为3型：（二）临床病理联系肾小球内大量C3沉积，说明肾炎发病过程中大量补体被消耗，故病人血清补体降低。早期病变：主要在系膜，血管壁变化较轻，症状不明显，或仅有轻度蛋白尿或血尿。病变发展：侵犯毛细血管壁可引起肾病综合征。晚期：系膜硬化，肾小球毛细血管腔狭小或阻塞，肾小球纤维化，肾小球血流减少，可导致高血压和肾功能不全。（三）结局病变为慢性进行性，病程长，对激素或免疫抑制剂治疗效果短暂或不明显，可逐渐发

11、展为弥漫性硬化性肾小球肾炎。五、弥漫性膜性肾小球肾炎病变为弥漫性肾小球毛细血管基底膜增厚，常伴有大量蛋白尿，是引起肾病综合征的主要原因之一。又称为膜性肾病。（一）病理变化肉眼观，早期可见肾肿胀，体积增大，色苍白，故称“大白肾”，切面皮质明显增宽，髓质无特殊变化。晚期，肾体积缩小，表面呈细颗粒状。镜下：弥漫性肾小球毛细血管壁增厚。 1.膜性肾小球肾炎的病变特点示上皮细胞下小丘状电子致密沉积物及毛细血管基底膜形成钉状突起插在沉积物之间2.膜性肾小球肾炎病变发展过程电镜：毛细血管基底膜表面，上皮细胞下，有多数细小的小丘状沉积物。基底膜表面形成许多钉状突起插入小丘状沉积物之间。银染色基底膜及钉状突起呈

12、黑色。钉状突起与基底膜垂直相连形如梳齿。免疫荧光法证实沉积物内含免疫球蛋白和补体，多为IgG和C3，沿基底膜表面呈颗粒状荧光。分为四期。（二）临床病理联系膜性肾小球肾炎是引起肾综合征最常见的原因之一。非选择性蛋白尿，低蛋白血症，水肿，高脂血症。（三）结局1毛细血管基底膜可形成钉状突起，见于（答案：C）A.弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎B.弥漫性膜性增生性肾小球肾炎C.弥漫性膜性肾小球肾炎D.轻微病变性肾小球肾炎E.弥漫性新月体性肾小球肾炎【答疑编号：30080101针对该题提问】六、轻微病变性肾小球肾炎（脂性肾病）病变特点是在光学显微镜下肾小球无明显变化或病变轻微，又称为脂性肾病。是引起儿童

13、肾病综合征最常见的原因。（一）病理变化肉眼观，肾肿胀，体积较大，色苍白。由于大量脂类沉着，切面可见黄色条纹（肾小管上皮细胞内脂质沉积所致）。光镜：肾小球无明显变化或仅有轻度节段性系膜增生。近曲小管上皮细胞内出现大量脂滴（故称脂性肾病）电镜：见弥漫性肾小球脏层上皮细胞足突消失，细胞内高尔基器和内质网增多，并可见脂滴。（二）临床病理联系脂性肾病病人临床上大多数病人对皮质激素治疗效果很好。七、局灶性节段性肾小球硬化病变为局灶性，节段性，仅累及少数或部分肾小球。病人对激素治疗效果不理想。（一）病理变化病变为局灶性，往往从肾皮质深部近髓质部分的少数肾小球开始。病变的肾小球毛细血管丛的部分毛细血管萎陷，系

14、膜增宽、硬化、玻璃样变。系膜内和毛细血管内常有脂滴和玻璃样物质沉积。电镜下可见硬化部分毛细血管基底膜皱缩，厚薄不均匀。其间可见电子致密物和脂滴沉积。上皮细胞足突消失。免疫荧光检查可见病变肾小球内有免疫球蛋白和补体沉积，主要为IgM和C3。（二）临床病理联系和结局局灶性节段性肾小球硬化病人约80%表现为肾病综合征。但与一般肾病综合征不同，其中约2/3同时伴有血尿，并常有高血压。大量蛋白尿，多为非选择性。病人对激素治疗效果不好。八、局灶性节段性肾小球肾炎病变特点为局灶性和节段性，仅累及部分肾小球，而受累肾小球的病变仅限于肾小球毛细血管丛的一部分。（一）病理变化多表现为肾病综合征，有大量蛋白尿和严重

15、水肿，与膜性肾小球肾炎不同的是，蛋白尿为高度选择性，主要含小分子蛋白，如白蛋白。（三）结局肉眼病变无特殊。光镜下病变特点为肾小球局灶性节段性玻璃样变和硬化，常伴有脂滴，系膜基质增多，病变进展则引起肾小球硬化。肾小管上皮细胞萎缩，间质纤维化。免疫荧光检查见病变部位出现IgM和补体C3沉积。电镜下主要是弥漫性脏层上皮细胞足突消失，并有上皮细胞剥脱。（二）临床病理联系和结局常见的症状为镜下或肉眼血尿，有时可出现蛋白尿，偶然可出现肾病综合征，但一般程度较轻。由于病变为局灶性、节段性，故对肾功能影响较小。多数可自行消退，或修复痊愈。九、弥漫性硬化性肾小球肾炎是各种类型肾小球肾炎发展的终末期病变，并非独立

16、类型。（一）病理变化肉眼：颗粒性固缩肾：两侧肾对称性萎缩变小，色苍白，表面呈弥漫性细颗粒状（由纤维化收缩变小的肾单位和代偿扩张肥大的肾单位相互交错形成）。有时可有散在的小囊肿形成。切面见肾皮质萎缩变薄，纹理模糊不清，皮髓质分界不明显。肾盂周围脂肪组织增多。小动脉壁增厚，变硬，又称为颗粒性固缩肾。镜下：1.弥漫性肾小球硬化（肾小球纤维化和玻变），相应的肾小管萎缩、消失，间质纤维化；2.残存肾小球代偿性肥大，相应肾小管扩张，可见各种管型。局部肾小球靠近集中（由纤维组织收缩所致）。3.间质纤维组织大量增生，多量慢性炎性细胞浸润，小动脉壁厚、腔窄，入球小动脉玻璃样变性。（二）临床病理联系晚期硬化性肾炎

17、病人常有贫血、持续性高血压和肾功能不全，而尿常规检查往往变化不明显。出现多尿、夜尿，尿的比重降低，常固定在1.010左右。晚期，高血压，导致心力衰竭。晚期肾炎最后可导致氮质血症和肾功能衰竭。此外，常有贫血。（三）结局硬化性肾炎的死亡原因主要为肾功能不全引起的尿毒症。其次为高血压引起的心力衰竭和脑出血，以及机体抵抗力降低而引起的继发感染。A.弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎B.弥漫性系膜增生性肾小球肾炎C.弥漫性新月体性肾小球肾炎D.弥漫性膜性增生性肾小球肾炎E.轻微病变性肾小球肾炎.大红肾见于 （答案：A）【答疑编号：30080102针对该题提问】.毛细血管壁增厚呈车轨状或分层状见于 （答案：

18、D）【答疑编号：30080103针对该题提问】.关于原发性肾小球疾病的病理特点，错误的是 （答案：C）【答疑编号：30080104针对该题提问】A.膜性肾病是光镜下主要为不伴细胞增生的弥漫性肾小球毛细血管基底膜增厚B.微小病变病是光镜下无明显异常，电镜下可见上皮细胞肿胀、足突广泛融合C.急进性肾炎主要是光镜下30%以上肾小球的肾小囊中有大新月体形成D.急性链球菌感染后肾小球肾炎主要是弥漫增生性肾小球炎症（内皮与系膜细胞增生） E.系膜增生性肾炎主要是系膜细胞及系膜基质不同程度的弥漫增生.细胞浆内出现大小不等，圆形均质红染物质的病变，见于 （答案：C）【答疑编号：30080105针对该题提问】A.纤维化肾小球 B.纤维瘢痕组织 C.高血压病时细动脉 D.动脉粥样硬化的纤维斑块E.慢性肾小球肾炎时肾小管第二节 肾盂肾炎肾盂肾炎（pyelonephritis）是一种常见的以肾小管、肾盂和肾间质为主的炎症，多见于女性。临床上常有发热、腰部酸痛、血尿和脓尿等症状。根据发病情况和病理变化可分为急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎两种。肾盂肾炎的感染途径主要有两种：1.血源性感染2.上行性感染下泌尿道的炎症一、急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎是细菌感染引起的以