支气管哮喘指南[1].ppt(2008、11)

1、支气管哮喘防治指南（支气管哮喘防治指南（2008） 魏朋华魏朋华 2016-6-6 n世界哮喘病日世界哮喘病日 nWorld Asthma Day n每年5月的第一个周二 概概 述述 n支气管哮喘是常见的慢性呼吸道疾病之一。支气管哮喘是常见的慢性呼吸道疾病之一。 n近年来患病率在全球范围内有逐年增加的趋势。近年来患病率在全球范围内有逐年增加的趋势。 n哮喘不能治愈，但通过规范化的诊断和治疗，特哮喘不能治愈，但通过规范化的诊断和治疗，特 别是长期管理，可以很好的控制哮喘，提高患者别是长期管理，可以很好的控制哮喘，提高患者 的生活质量。的生活质量。 n本指南是在我国本指南是在我国2003年修订的年

2、修订的“支气管哮喘防治支气管哮喘防治 指南指南”的基础上，参照的基础上，参照2006年版年版GINA（全球哮全球哮 喘防治创议喘防治创议），结合近年来国内外循证医学研究），结合近年来国内外循证医学研究 的结果重新修订，为我国哮喘防治工作提供指导的结果重新修订，为我国哮喘防治工作提供指导 性文件性文件。 定定 义义 n哮喘首先是一种慢性炎症，这种炎症由多种细哮喘首先是一种慢性炎症，这种炎症由多种细 胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸粒胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸粒 细胞、肥大细胞、细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平淋巴细胞、中性粒细胞、平 滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组

3、分参与。滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与。 n这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广 泛多变的泛多变的可逆性可逆性气流受限，并引起反复发作性气流受限，并引起反复发作性 的的喘息、气急、胸闷或咳嗽喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在等症状，常在夜间夜间 和（或）和（或）清晨清晨发作、加剧，多数患者可发作、加剧，多数患者可自行缓自行缓 解解或经治疗缓解。或经治疗缓解。 病因 n环境因素 Allergens （过敏原） Air Pollutants （空气污染） Respiratory infections （呼吸道感染） Exercise （运动）

4、Weather changes （天气变化） Food, additives, drugs（食物、添加剂、药 物） 临床表现 n发病特征发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重发病特征发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重 n时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重。时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重。 n季节性：常在特定的季节发生，根据过敏原而定。季节性：常在特定的季节发生，根据过敏原而定。 n可逆性：可逆性：平喘药平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。 n不典型哮喘:发作性咳嗽和胸闷为主要表现。 n 咳嗽变异性哮喘，胸闷变异性哮喘 症状症状 典型的表现是发作

5、性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。常在夜间和典型的表现是发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。常在夜间和 (或或)清晨发作、加剧清晨发作、加剧 哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天， 用支气管扩张药或自行缓解用支气管扩张药或自行缓解 临床表现 体征： n 缓解期可无异常体征。 n发作期胸廓膨隆，叩诊呈过清音， n多数有双肺可闻及广泛的呼气相为主的哮鸣音， 呼气延长。 n严重哮喘发作时常有呼吸费力、大汗淋漓、紫 绀、 n胸腹反常运动、心率增快。 n严重哮喘发作：哮鸣音消失。寂静胸-病情危重。 1 1、血液检查、血液检查,IgE,IgE测定，测定，嗜酸性粒细胞

6、增高嗜酸性粒细胞增高 2 2、痰液检查：、痰液检查：显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞 如合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、细菌培养及药物敏感试验。如合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、细菌培养及药物敏感试验。 实验室和其它检查实验室和其它检查 Global Initiative for Asthma n第一秒用力呼气容积（第一秒用力呼气容积（FEV1FEV1） FEV1FEV1占预计值占预计值% %80%, FEV1/FVC70%80%, FEV1/FVC20%20% 3.肺功能检查肺功能检查 实验室和其它检查实验室和其它检查 n激发试验 n （bronchial p

7、rovocation test) n目的：测定气道反应性 n吸入组胺或乙酰胆碱 n适应症: FEV170%，非哮喘发作期 n定性判断: FEV1下降20%-阳性 n舒张试验 n（bronchial dilation test） n目的：测定气流受限的 可逆 性 吸入沙丁胺醇20分钟后 n阳性：FEV1增加12%， 且绝对值增加200ml 4 4、动脉血气分析、动脉血气分析 哮喘严重发作时可有缺氧，哮喘严重发作时可有缺氧，PaO2和和SaO2降低，由于过度通气可使降低，由于过度通气可使PaCO2下降，下降， pH值上升，表现呼吸性碱中毒值上升，表现呼吸性碱中毒 5 5、胸部、胸部X X线检查线检

8、查 早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态； 6 6、特异性变应原的检测、特异性变应原的检测 测定特异性测定特异性IgE，过敏性哮喘过敏性哮喘患者血清患者血清IgE可较正常人高可较正常人高26倍倍 实验室和其它检查实验室和其它检查 诊 断 哮喘的诊断哮喘的诊断 肺功能检查肺功能检查 诊断哮喘诊断哮喘 气流受阻导致气流受阻导致 的各种症状的各种症状 Global Initiative for Asthma 诊诊 断断 n诊断标准：诊断标准： n1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与

9、接触变应原、 有关。常见变应原有花粉、动物皮毛、异种蛋白、植株有关。常见变应原有花粉、动物皮毛、异种蛋白、植株 上的霉菌、药物如阿司匹林、冷空气等，有的青少年是上的霉菌、药物如阿司匹林、冷空气等，有的青少年是 在运动后诱发哮喘。在运动后诱发哮喘。 n2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的 哮鸣音，呼气相延长。哮鸣音，呼气相延长。 n3. 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 n4. 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 n5. 临床表现不典型者

10、应至少具备以下临床表现不典型者应至少具备以下1项试验阳性：项试验阳性：1） 支气管激发试验或运动激发试验阳性；支气管激发试验或运动激发试验阳性；2）支气管舒张）支气管舒张 试验阳性试验阳性FEV1（1秒用力呼气容积）增加秒用力呼气容积）增加12%，且，且 FEV1增加绝对值增加绝对值200 ml；3）PEF（呼气峰流速）日内（呼气峰流速）日内 （或（或2周）变异率周）变异率20 %。 n符合符合14条或条或4、5条者，可以诊断为哮喘。条者，可以诊断为哮喘。 峰速仪峰速仪 类型类型 分分 期期 n根据临床表现哮喘可分为急性发作期（根据临床表现哮喘可分为急性发作期（acute exacerbati

11、on）、慢性持续期（）、慢性持续期（chronic persistent） 和临床缓解期（和临床缓解期（clinical remission）。）。 n慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程 度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）；度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）； n临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征 消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个个 月以上。月以上。 分分 级级 n主要用于治疗前或初始治疗时对严重程度的判断主要用于治疗前或初始治疗时

12、对严重程度的判断。 分级分级临床特点临床特点 间歇状态间歇状态 （第（第1级）级） 症状症状每周每周1次，短暂出现；夜间哮喘症状次，短暂出现；夜间哮喘症状每月每月2次；次；FEV180% 预计值或预计值或PEF80%个人最佳值，个人最佳值，PEF或或FEV1变异率变异率20% 轻度持续轻度持续 （第（第2级）级） 症状症状每周每周1次，但次，但每月每月2次，但次，但30% 重度持续重度持续 （第（第4级）级） 每日有症状，频繁出现；经常出现夜间哮喘症状；体力活动受限；每日有症状，频繁出现；经常出现夜间哮喘症状；体力活动受限； FEV160%预计值或预计值或PEF30% 控制水平的分级控制水平的

13、分级 支气管哮喘只有得到良好控制，才能减轻气道重塑，预防出现肺心支气管哮喘只有得到良好控制，才能减轻气道重塑，预防出现肺心 病、减少急性发作，所以需对控制水平进行分级。病、减少急性发作，所以需对控制水平进行分级。 完全控制完全控制 (满足以下所有条件满足以下所有条件) 部分控制部分控制 (在任何在任何1周内出现以下周内出现以下1 2项特征项特征) 未控制未控制 (在任何在任何1周内周内) 白天症状白天症状无（或无（或2次次/周）周）2次次/周周 出现出现3项部分控项部分控 制特征制特征 活动受限活动受限无无有有 夜间症状夜间症状 /憋醒憋醒 无无有有 需要使用缓解需要使用缓解 药的次数药的次数

14、 无无(或或2次次/周周)2次次/周周 肺功能肺功能 (PEF或或FEV1) 正常或正常或正常预计值正常预计值/本本 人最佳值的人最佳值的80 %1000 布地奈德布地奈德200400400800800 丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松 100250250500500 环索奈德环索奈德80160 1603203201280 糖皮质激素糖皮质激素+ +长效长效2-2-受体激动剂受体激动剂 n沙美特罗沙美特罗+ +替卡松替卡松舒利迭舒利迭 n布地奈德布地奈德+ +福莫特罗福莫特罗信必可信必可 茶碱茶碱 n口服制剂：口服制剂： 氨茶碱氨茶碱 控控( (缓缓) )释型茶碱释型茶碱 n静脉制剂：静脉制剂： 氨茶

15、碱氨茶碱 多索茶碱 theophylline 茶碱类（茶碱类（theophyline）：）： 机理 抑制磷酸二酯酶 拮抗腺苷受体 刺激肾上腺素分泌 增加呼吸肌收缩 增加纤毛清除 抗炎 与激素有协同作用 n副作用 消化道 n 心血管 n 神经系统 n 药物相互作用 n血药浓度监测 n日注射量80%预预 计值或个人最佳值，且疗效维持计值或个人最佳值，且疗效维持34 h），通常不需要使用其他的药物。），通常不需要使用其他的药物。 如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作， 应尽早口服糖皮质激素（泼尼松龙应尽早口服糖皮质

16、激素（泼尼松龙0.51 mg/kg或等效剂量的其他糖皮或等效剂量的其他糖皮 质激素），必要时到医院就诊。质激素），必要时到医院就诊。 n部分中度和所有重度急性发作均应到急诊室或医院治疗。部分中度和所有重度急性发作均应到急诊室或医院治疗。 哮喘急性发作的治疗哮喘急性发作的治疗 哮喘急性发作的住院治疗哮喘急性发作的住院治疗 哮喘急性发作的住院治疗哮喘急性发作的住院治疗 哮喘急性发作的住院治疗哮喘急性发作的住院治疗 12小时后再评估小时后再评估 n建立医患之间的合作关系是实现有效的哮喘管理建立医患之间的合作关系是实现有效的哮喘管理 的首要措施。的首要措施。 n其目的是指导患者自我管理，对治疗目标达成

17、共其目的是指导患者自我管理，对治疗目标达成共 识，制定个体化的书面管理计划，包括自我监测、识，制定个体化的书面管理计划，包括自我监测、 对治疗方案和哮喘控制水平周期性评估、在症状对治疗方案和哮喘控制水平周期性评估、在症状 和（或）最大呼气流量（和（或）最大呼气流量（PEF）提示哮喘控制水）提示哮喘控制水 平变化的情况下，针对控制水平及时调整治疗以平变化的情况下，针对控制水平及时调整治疗以 达到并维持哮喘控制。其中对患者进行哮喘教育达到并维持哮喘控制。其中对患者进行哮喘教育 是最基本的环节。是最基本的环节。 n哮喘教育必须成为医患之间所有互助关系中的组成哮喘教育必须成为医患之间所有互助关系中的组

18、成 部分。部分。 n对医院、社区、专科医师、全科医师及其他医务人对医院、社区、专科医师、全科医师及其他医务人 员进行继续教育，通过培训哮喘管理知识，提高与员进行继续教育，通过培训哮喘管理知识，提高与 患者沟通技巧，做好患者及家属教育。患者沟通技巧，做好患者及家属教育。 n患者教育的目标是增加理解、增强技能、增加满意患者教育的目标是增加理解、增强技能、增加满意 度、增强自信心、增加依从性和自我管理能力，增度、增强自信心、增加依从性和自我管理能力，增 进健康减少卫生保健资源使用。进健康减少卫生保健资源使用。 教育内容：教育内容： n（1）通过长期规范治疗能够有效控制哮喘；）通过长期规范治疗能够有效

19、控制哮喘； n（2）避免触发、诱发因素方法；）避免触发、诱发因素方法； n（3）哮喘的本质、发病机制；）哮喘的本质、发病机制； n（4）哮喘长期治疗方法；）哮喘长期治疗方法； n（5）药物吸入装置及使用方法；）药物吸入装置及使用方法； n（6）自我监测：如何测定、记录、解释哮喘日记内容：症）自我监测：如何测定、记录、解释哮喘日记内容：症 状评分、应用药物、状评分、应用药物、PEF，哮喘控制测试（，哮喘控制测试（ACT）变化；）变化； n（7）哮喘先兆、哮喘发作征象和相应自我处理方法，如何、）哮喘先兆、哮喘发作征象和相应自我处理方法，如何、 何时就医；何时就医； n（8）哮喘防治药物知识；）哮喘

20、防治药物知识； n（9）如何根据自我监测结果判定控制水平，选择治疗；）如何根据自我监测结果判定控制水平，选择治疗； n（10）心理因素在哮喘发病中的作用。）心理因素在哮喘发病中的作用。 教育方式：教育方式： n（1）初诊教育：是最重要的基础教育和启蒙教育，是医患合作关系起始的）初诊教育：是最重要的基础教育和启蒙教育，是医患合作关系起始的 个体化教育，首先应提供患者诊断信息，了解患者对哮喘治疗的期望和可个体化教育，首先应提供患者诊断信息，了解患者对哮喘治疗的期望和可 实现的程度，并至少进行以上（实现的程度，并至少进行以上（1）至（）至（6）内容教育，预约复诊时间，提）内容教育，预约复诊时间，提 供教育材料；（供教育材料；（2）随访教育和评价：是长期管理方法，随访时应回答患者）随访教育和评价：是长期管理方法，随访时应回答患者 的疑问、评估最初疗效。定期评价、纠正吸入技术和监测技术，评价书面的疑问、评估最初疗效。定期评价、纠正吸入技术和监测技术，评价书面 管理计划，理解实施程度，反复提供更新教育材料；（管