儿科学交流课件：儿科严重心律失常的急诊处理

1、 严重心律失常 明显血流动力学障碍 心排血量骤减甚至出现循环中断 心力衰竭、心源性休克、晕厥或猝死 提高对小儿严重心律失常的认识，给予及时诊断和正确处理，成为小 儿急救医学一个重要课题。 沈君工作室上速1.mp4 分析心律步骤 评价心率快慢 确定心率是否正常，太快、太慢还是消失？确定心率是否正常，太快、太慢还是消失？ 成人标准，心动过速100bpm，心动过缓10y60-1007550-90 分析心律步骤 评价QRS波宽窄 确定确定QRS波是窄还是宽？波是窄还是宽？ 如果QRS波群持续时间小于或等于0.08S（两小格），QRS波“窄”，推断 为室上性起源。 如果QRS波群持续时间大于0.08S（

2、两小格），QRS波“宽”，推断为室性 起源，但需要进一步被证实。 分析心律步骤 评价节律/规则性 确定心律是否规则？确定心律是否规则？ 为确定心室节律是否规则，测定邻近的R-R间隔，比较R-R间隔是否不同 为确定心房节律是否规则，测定邻近的P-P间隔，比较P-P间隔是否不同 分析心律步骤 评估心律的临床意义。患者是否能够耐受？ 不稳定？还是稳定？不稳定？还是稳定？ 稳定：婴儿或者儿童无症状（血压、神志和呼吸状况正常） 不稳定：反应差、低血压或者呼吸衰竭；较大儿童可出现缺血性胸痛。 如患儿心率220次min， 发作时间持续较长，易发生心源性休克 若延误治疗也能危及患儿生命，故应按急症处理 沈君工

3、作室上速2.mp4 三磷酸腺苷 剂量剂量毒副作用毒副作用适应症适应症禁忌症禁忌症 口服静脉胸闷 头晕 四肢麻木 恶心呕吐 咽部发紧 咳嗽气促 面色潮红 1.阵发性室上速 2.AVNRT及AVRT 效果好 1.存在病窦时， 必要时先安放 起搏器 2.哮喘患儿 3.AVRT逆传不 能用 4.危重患儿 5.正在使用心 得安、异搏定、 安定、潘生丁 慎用（对窦房 结、房室结抑 制增强） 婴儿3-5mg/次 幼儿5-10mg/次 心电监护下快速推注 事先应准备好阿托品、异丙基肾上 腺素、葡萄糖酸钙等药 物以应急。 沈君工作室上速3.mp4 沈君工作室上速4.mp4 普罗帕酮 剂量剂量毒副作用毒副作用适应

4、症适应症禁忌症禁忌症 口服静脉1.窦缓 2.I AVB 3.一过性低血 压 1.各种室上性、 室性早搏 2.各种室上性、 室性心动过速 3.房颤 4.预激综合征 并发的快速型 心律失常 1.心力衰竭 2.心源性休克 3.房室及窦房 传导阻滞 首剂 5-7mg/kg.次 q8h-q6h 维持量 3-5mg/kg.d 1-1.5mg/kg.次+ 10%GS 20ml 10min缓慢推注 20-30min 可重复3次 4-7mcg/kg.min 心电监护下静脉缓注 (1 mgmin) 事先应准备好阿托品、异丙基肾上 腺素、葡萄糖 酸钙等药物以应急。 潜在危险的心律失常急救处理 阵发性室上性心动过速

5、(paroxysmal superventricular tachycardia，PSVT) 心室率快的心房纤颤及心房扑动 紊乱性房性心动过速 心室率不太慢的二度II型房室传导阻滞 胺碘酮 剂量剂量毒副作用毒副作用适应症适应症禁忌症禁忌症 口服静脉1.窦缓 2.传导阻滞 3.Q-T间期延长 4.偶发室速、 室颤 5.角膜微粒沉 着 6.甲状腺功能 紊乱 7.肝脏损害 8.肺纤维化 1.预激综合征 合并室上速 2.房颤 3.一般不做首 选 1.严重的窦缓 2.房室阻滞 3.束支阻滞 4.室内阻滞 5.Q-T间期延 长综合征 6.心力衰竭 10-15mg/kg.d 维持量 3-6mg/kg.d 服

6、5天停2天 2.5-5mg/kg.次 +10%GS 20ml 20-30min 可重复3次 5-10 mcg/kg.min 维拉帕米 剂量剂量毒副作用毒副作用适应症适应症禁忌症禁忌症 口服静脉1.窦房阻滞 2.房室阻滞 3.窦缓 4.窦性停博 5.血压下降 1.阵发性室上 速 2.房室结折返 性（AVNRT） 最有效 3.房室折返性 心动过速 (AVRT)（顺传 性） 4.无器质性病 变的分支性室 上性过早搏动 1.心力衰竭 2.心源性休克 3.病窦 4.房室阻滞 5.预激综合征 合并逆传性房 室折返性心动 过速 6.房扑、房颤 7.婴儿和新生 儿 1-1.5mg/kg.次 q8h 0.1-0

7、.3mg/kg. 次+10%GS 20ml 20min （3-5mg/次） 可重复3次 5mcg/kg.min 潜在危险的心律失常急救处理 同步电复律 0.5J/1J2J2J 通常每次0.2S，不超过3次。 射频消融 潜在危险的心律失常急救处理 案例： 先心术后病人 ATP心律平-胺碘酮-电复律-ATP 潜在危险的心律失常急救处理 心室率快的房颤、房扑、房速心室率快的房颤、房扑、房速 西地兰或地高辛/心律平/胺碘酮 平稳者口服地高辛或心得安 不一定要转为窦性，控制心室率100bpm 没有器质性可自愈 很危险心律失常急救处理 很危险心律失常： 是指那些本身能导致明显血流动力学障碍而出现严重症状，

8、 如果不及时处理可随时转变为致命性心律失常的一类严重 心律失常。 很危险心律失常急救处理 二度II型以上传导阻滞 病态窦房结综合征 室性心动过速 多源性、双向性、R on T型室性期前收缩 很危险心律失常急救处理 缓慢型心律失常的紧急处理 ： 阿托品静脉或肌肉注射 无效者应立即改用异丙基肾上腺素 对静脉滴注异丙基肾上腺素疗效不佳者及时安置心脏临时 起搏器。 提高缓慢型心律失常心率的药物 药物药物机制机制用法用法 阿托品抗胆碱类，阻断迷走神经张力， 使交感张力相对增高从而提高 心率 静脉：0.02mg/kg.次，最小 0.1mg，最大0.5mg 肾上腺素交感类静脉：1/10000 浓度0.1ml

9、/kg次 气管：1/1000浓度0.1ml/kg次 异丙肾上腺素拟交感类轻症1-4ug/kg.min维持 重症0.3-0.5-1mg稀释后静脉推 注 很危险心律失常急救处理 快速型室性心律失常的紧急处理： 室性心动过速(ventricular tachycardia，VT) 可予利多卡因(目击) 很危险心律失常急救处理 利多卡因利多卡因 剂量剂量 毒副作用毒副作用适应症适应症禁忌症禁忌症 口服静脉眩晕 嗜睡 抽搐 心动过缓 传导阻滞 血压下降 呼吸停止 1.室性心动过速 2.心室扑动 3.心室颤动 4.多源性、双向 性、成对性室 早 5.RonT室早 6.严重器质性心 脏病基础上发 生的联律性

10、室 早 7.Q-T间期延长 出现的频繁室 早 心力衰竭 心源性休克 癫痫 II/III AVB 无1mg/kg.次 +10%GS 20ml 20min 累积量5mg/kg 20- 40mcg/kg.min 很危险心律失常急救处理 无效者可用普罗帕酮（剂量同前） 病情危重尤其合并心源性休克者可直接应用直流电同步电 击复律，能量为12 J(kg次)，洋地黄中毒者禁用(ICU)。 如为洋地黄中毒所致者需予苯妥英钠 沈君工作先心.mp4 很危险心律失常急救处理 尖端扭转型VT： 利多卡因 硫酸镁25-50mg/kg iv（2g/次）10-20min，补钾。 无效立即改用异丙基肾上腺素静脉滴注(14mc

11、g/min)往往 有效，无效时可3-5min增加1mcg/min,也可0.1-0.3mg/次。 致命性心律失常的急救治疗 心室扑动 心室颤动 心脏停博 致命性心律失常的急救治疗 致命性心律失常的急救治疗 心室扑动或心室纤颤： 利多卡因（剂量同前/目击） 直流电非同步电击复律（电除颤）为缩短抢救准备时间， 在静脉注射利多卡因等药物时就应做好电击复律。 致命性心律失常的急救治疗 非同步电复律使用： 能量选择：2J/kg，间隔l2min，依次递增到4J/kg 及以上。 通常每次0.2S，不超过3次。 对持续存在的心室纤颤，可在注射利多卡因1mg/kg或肾上 腺素 (0.01ml/kg)3060 s后再电击1次4J/kg。 致命性心律失常的急救治疗 如心电图显示心室或心脏停搏： CPR 肾上腺素静脉滴注维持，滴速控制在 0.051.0 mcg kg.min，通常为 0.1mcgkg.min 经食道心房或心室调搏法进行电起搏。 抗心律失常药物致心律失常 用药需慎重 病例： 6m，因发热1天抽搐1次入观 （评估？） 室上速-室速-尖端扭转-室颤-心脏