经皮肾镜手术技巧的个人体会

1、方法 n输尿管镜微通道+气压弹道 n标准通道+气压弹道/钬激光/EMS n先截石位置管，再俯卧位建通道碎石 患侧输尿管逆行置管 n最初：膀胱插管镜插输尿管导管 n 缺点：穿孔-输尿管迂曲 炎性水肿 n 不到位-顶到管壁 结石阻挡 患侧输尿管逆行置管 n目前：全部输尿管镜下插管 n 优点：保证导管进肾盂 患侧输尿管逆行置管 n技巧：1尽可能输尿管镜直达肾盂直视 下置入斑马导丝入肾盂 ， 防止导丝中途 打折； n 2退镜，助手固定导丝； n 3输尿管导管顶端剪掉，导丝扯直， 套导管沿导丝置入肾盂； n 4撤导丝，留置导尿，轻拉导尿管 后将导管和尿管固定在一起。 n输尿管内有结石怎么办？ n 击碎。

2、不必钳取，任其退回肾盂。 n肾盂出口有结石怎么办？ n 不影响置管不管； n 影响置管-适当边缘碎石，管通过即 可。 经皮肾穿刺 n超声定位 n 用手触摸12肋尖 n 探头轻压皮肤 n 有导向器最好 n 避开胸膜 结肠 n穿刺 n 进针过程嘱咐患者憋住气固定肾 n 进针过程尽可能监测到针道 针尖 n 如穿刺过程中针道偏离 虽进入集合 系统但位置不满意-不勉强 重穿 n n穿刺过程中看不到针尖 怎么办？ n 根据超声引导线记住深度 角度 皮肤位 点 盲穿 出尿即可 n穿刺手法： 一手拿探头 一手握针尾 n刺到结石怎么办？ n 旋转针体 利于针尖突破内壁 n穿刺过程中都要由下方导管持续注水 n拔出

3、针芯 见清亮或淡血性尿液成功 n 见较浓鲜血-拔针重穿 n松开手撤掉导向器后重新观察针道角度 并记住 n放置弯头导丝-比针道多出10公分左右 即可 太长-针道屈曲 太短-易滑脱 n n准备划线笔 n 拔出穿刺针后根据实际深度每个筋膜扩 张器上做标记确保深度不变 n每个筋膜扩张器仅尖部涂润滑油防手 打滑 n扩张手法 n 左手轻握刻度线处 右手紧握筋膜扩 张器末端 n F10号以下筋膜扩张器较软较尖-沿 针道直推 n 大号较硬扩张器旋转推进 n由小到大5个扩张器 n 用1 3 5 三根简化过程 n 经验不易撕裂肾实质 n扩张过程中书本介绍的3个突破感不一定 体会得到-相信刻度 观察尿液流出情 况

4、n如果不流尿可再试行推进0.5-1厘米-消 除弹性因素 推进前轻活动导丝避免 过深 n扩张过程中助手始终保持导丝固定扯直 n不要怕滑脱往里送导丝造成通道屈曲 n滑出不长不干扰 n滑出较长-拔出重新穿刺 n穿出是脓尿怎么办？ n 放置造瘘管 抗感染 2期处理结石 金属扩张器 n一样每根都划线标记刻度 n长探杆一定要由助手握紧，扩张过程中 保持深度 角度不变 n金属扩张器达到探杆头后会对探杆有牵 拉，探杆一定要保持深度不变 n小号扩张器可一下套入2-3根因为通道 已经用筋膜扩张器扩至F14号了简化过 程 n较粗扩张器旋转推进 n金属工作鞘的推入会需要较大的力气， 要左手握紧刻度处，右手握紧末端双手

5、 用力旋入，不可盲目越过刻度线深推- 探杆前端卡不住工作鞘，金属边缘锐利。 n工作鞘置入后撤金属扩张器，留置弯头 导丝 n肾镜置入，观察， n 情况1 工作鞘未达集合系统内。调整 方法：沿导丝肾镜前行进入肾盂，再拿 肾镜当探杆，直视下将工作鞘推入肾盂 n情况2 出血多看不清 处理方法：停止下 方注水，关闭工作鞘侧孔，用拇指堵住 工作通道5-10分钟后多可好转，不行可 再试。无好转迹象则应考虑终止手术或 改变术式 n *不指望止血药物-无实质作用 n情况3 铸型结石充满肾盂，集合系统内 边缘出血。 处理方法：快速碎石打出一 块空间使工作鞘可推入肾盂，工作鞘侧 壁多可压住出血。 n *此时用气压弹

6、道碎石效率快 不 穿孔 碎石 n见石就碎 n个人偏好先用气压弹道：效率快 成就感 n坚硬结石用钬激光 n后用EMS清石 n年轻患者镜体可摆动较大肾弹性好， 不易撕裂 n70岁以上 尤其长期糖尿病高血压患者镜 体不易摆动过大，不强求清石率 取石 n多数碎块可由工作鞘冲出 n钳夹 nEMS清石系统 置双J管方法 n沿输尿管导管找输尿管起始端 置入斑马 导丝达膀胱，套双J管用推杆推入，用取 物钳子调整末端位置。 n 置导丝过程中助手轻拉下方导尿管 防止导丝进入尿道 置管困难处理 n情况1 能看到导管 将导管前端钳夹拉 入工作鞘内，将斑马导丝插入导管内推 进，估计导丝达到输尿管中部后由下方 拔出导管，

7、再继续推进导丝入膀胱（防 止导丝入尿道），引导置双J管 n情况2 看见导管 角度关系无法将导管 引入工作鞘: n 撤工作鞘，留置造瘘管。翻身 由下 端沿导管置入斑马导丝入肾盂，拔出导 管，套双J管，推杆推入（男 末端入尿道 开口15-20厘米，女3-5厘米），输尿管 镜检查位置。 n情况3 导管已经脱出 ： 翻身 ， 用输尿 管镜直视置斑马导丝入肾盂。 n *此过程中保持肾造瘘管开放状态有 利于保持视野清晰 谢谢！ 患侧输尿管逆行置管 n目前：全部输尿管镜下插管 n 优点：保证导管进肾盂 n松开手撤掉导向器后重新观察针道角度 并记住 n放置弯头导丝-比针道多出10公分左右 即可 太长-针道屈曲 太短-易滑脱 n n扩张手法 n 左手轻握刻度线处 右手紧握筋膜扩 张器末端 n F10号以下筋膜扩张器较软较尖-沿 针道直推 n 大号较硬扩张器旋转推进 n由小到大5个扩张器 n 用1 3 5 三根简化过程 n 经验不易撕裂肾实质 n较粗扩张器旋转推进 n金属工作鞘的推入会需要较大的力气， 要左手握紧刻度处，右手握紧末端双手 用力旋入，不可盲目越过刻度线