急性心肌梗死的特殊情况及鉴别诊断

1、急性心肌梗死的特殊情况 及鉴别诊断 1 急性心肌梗死的特殊情况 及鉴别诊断 2 v男性，78岁，2011-10-31因“突发持续胸 痛2小时”为主诉入院； v2小时前，患者轻微活动后感心前区剧痛， 向双肩、背部放射，伴大汗，持续不缓解， 且逐渐加重； v查体：血压146/72mmHg，双肺底可闻及 散在湿罗音，心界扩大，二尖瓣听诊区可 闻及收缩期高调杂音，余无特殊。 急性心肌梗死的特殊情况 及鉴别诊断 3 v心电图：II、III、avF导联ST抬高，T波高 耸。 v血常规：HB：82g/l，余正常。 v尿常规：蛋白（+） v肾功能：BUN：11.2mmol/l，CR： 183umol/l，余无

2、特殊。 v心肌酶入院时正常。 急性心肌梗死的特殊情况 及鉴别诊断 4 v冠脉造影示：右冠远段100%闭塞，左前降 支及回旋支未见明显斑块及狭窄。 v随给予PTCA+支架植入术。 v术后心电图：II、III、avF导联ST回落，T 波逐渐倒置。 急性心肌梗死的特殊情况 及鉴别诊断 5 v术后追问病史，患者既往有二尖瓣脱垂并 重度关闭不全、慢性肾功能不全、肾性贫 血史，无高血压、糖尿病、高血脂史，既 往无心绞痛病史。 v一年多来，间断发热，外院超声发现二尖 瓣赘生物，行血培养诊断为感染性心内膜 炎，患者拒行外科手术。 急性心肌梗死的特殊情况 及鉴别诊断 6 v进一步完善检查： WBC 8.1110

3、9/L，便 潜血弱阳性，BNP：1090pg/ml，D-二聚 体：687ug/l。AMI后72h心肌酶正常，肝 功：白蛋白30.9g/l，球蛋白42.3g/l。 急性心肌梗死的特殊情况 及鉴别诊断 7 v超声心动图（2011.11.03，入院4d）：左 心及右房增大，左室下壁及后间隔运动明 显减弱，二尖瓣瓣叶增厚，前叶收缩期脱 入左房侧，深约0.3cm，前叶瓣尖可见强 回声附着，约6.2*5.7mm，未见明显瓣叶 裂及腱索断裂征象。主动脉瓣瓣叶增厚， 右冠瓣瓣尖可见高回声附着，约 6.7*6.9mm。 急性心肌梗死的特殊情况 及鉴别诊断 8 v诊疗经过：结合病史及临床表现，考虑 AMI由赘生物

4、脱落栓塞右冠脉所致。入院 后给予AMI常规治疗、抗感染、对症治疗 后于2011.11.16好转出院。 急性心肌梗死的特殊情况 及鉴别诊断 9 v出院当天回家活动后再次出现心前区疼痛 v心电图再次出现下壁导联ST段抬高 v化验：WBC 17109/L，血培养（发热 时）：大肠埃希菌。 v超声：左室下后壁心肌变薄，二尖瓣前叶 左房侧强回声附着，12*7mm，前叶左室 侧见疏松絮状等回声附着，右冠瓣高回声 附着，约8*8mm。 急性心肌梗死的特殊情况 及鉴别诊断 10 v诊疗经过：对症处理，入院第4天出现寒战、 高热，心衰加重，肾功能进一步恶化，呼 吸心跳停止，最终死亡。 v死亡直接原因为感染诱发多

5、脏器功能衰竭。 急性心肌梗死的特殊情况 及鉴别诊断 11 v急性心肌梗死诊断明确吗？ v行急诊PCI指征明确吗？ vPCI后续治疗合理吗？ v感染性心内膜炎与手术有关吗？ v还有何启示？ 急性心肌梗死的特殊情况 及鉴别诊断 12 心肌梗死临床分型（ 2007心肌梗死全球统一定义）： v1型由原发冠脉事件(如斑块侵蚀/破裂、裂隙或夹层)引 起的与缺血相关的自发性心肌梗死 v2型继发于氧耗增加或氧供减少(如冠脉痉挛、冠脉栓塞、 贫血、心律失常、高血压或低血压)导致缺血的心肌梗死 v3型突发心源性死亡(包括心脏停搏),通常伴有心肌缺血 的症状,伴随新发ST段抬高或新发LBBB,和(或)经冠脉造影或

6、尸检证实的新发血栓证据,但死亡常发生在获取血标本或心脏 标志物升高之前。 v4a型 与PCI相关的心肌梗死 4b型 尸检或冠脉造影证实与支架血栓相关的心肌梗死 v5型与CABG相关的心肌梗死 v注:有时患者可能同时或先后出现一种以上类型的心肌梗死。 急性心肌梗死的特殊情况 及鉴别诊断 13 急性心肌梗死的特殊情况 及鉴别诊断 14 急性心肌梗死的特殊情况 及鉴别诊断 15 急性心肌梗死的特殊情况 及鉴别诊断 16 急性心肌梗死的特殊情况 及鉴别诊断 17 急性心肌梗死的特殊情况 及鉴别诊断 18 急性心肌梗死的特殊情况 及鉴别诊断 19 急性心肌梗死的特殊情况 及鉴别诊断 20 v应激性心肌病

7、（应激性心肌病（Stress car- dioyopathy）是一种由精神）是一种由精神 刺激所诱发的左心室功能不刺激所诱发的左心室功能不 全、影像学与心电图呈一过全、影像学与心电图呈一过 性改变的一组症候群性改变的一组症候群 急性心肌梗死的特殊情况 及鉴别诊断 21 v1990年，日本学者年，日本学者Satoh首先报告该病。随后有学者首先报告该病。随后有学者 陆续报告，名称也各异陆续报告，名称也各异 v80%90%的病例发生于老年绝经期后的女性，发病年的病例发生于老年绝经期后的女性，发病年 龄多在龄多在5570岁岁 v目前所报告的病例主要集中在日本人，在其他国家与目前所报告的病例主要集中在日

8、本人，在其他国家与 地区如欧洲、美国、拉丁美洲等亦有少量报告地区如欧洲、美国、拉丁美洲等亦有少量报告 急性心肌梗死的特殊情况 及鉴别诊断 22 急性心肌梗死的特殊情况 及鉴别诊断 23 急性心肌梗死的特殊情况 及鉴别诊断 24 特点表现特点表现： v绝大多数患者出现类似急性心肌梗死的剧烈胸痛和呼吸困难绝大多数患者出现类似急性心肌梗死的剧烈胸痛和呼吸困难 v心电图出现心电图出现ST段抬高、病理性段抬高、病理性Q波等异常变化波等异常变化 v冠状动脉造影正常冠状动脉造影正常 v左心室造影及超声均有一过性左心室心尖和前壁下段运动减左心室造影及超声均有一过性左心室心尖和前壁下段运动减 弱或消失，基底部心

9、肌运动增强，左心室心尖呈球囊状的心弱或消失，基底部心肌运动增强，左心室心尖呈球囊状的心 肌运动不协调改变；平均射血分数降低肌运动不协调改变；平均射血分数降低 v一些患者可有心肌酶学升高一些患者可有心肌酶学升高 急性心肌梗死的特殊情况 及鉴别诊断 25 急性心肌梗死的特殊情况 及鉴别诊断 26 心电图异常改变的发生率（许原）心电图异常改变的发生率（许原） v2006年年一项荟萃分析显示：应激性心肌病心电图异常的发一项荟萃分析显示：应激性心肌病心电图异常的发 生率高达入组总人数（生率高达入组总人数（286例）的例）的96% ST段抬高：段抬高：208例，占例，占81.6%，其中胸前导联，其中胸前导

10、联ST段抬高可达段抬高可达ST段段 抬高人数的抬高人数的83.9% T波异常：波异常：160例，占例，占64.3% 病理性病理性Q 波：波：63例占例占31.8% 急性心肌梗死的特殊情况 及鉴别诊断 27 急性心肌梗死的特殊情况 及鉴别诊断 28 急性心肌梗死的特殊情况 及鉴别诊断 29 v女，62岁，主因“发作性胸痛3年，加重4 h”入院。既往因劳累时出现胸骨后压榨样 疼痛，休息数分钟可缓解，高血压病史15 年。 v查体：BP：8565 mmHg心率140次 rain。心电图示、aVF呈QR型，、 、aVF ST段呈单向曲线，ST段抬高 0203mv，RV3，RV4，RV5，ST 段抬高01

11、 015 mv，I、aVL导联ST 段压低02 mv。 急性心肌梗死的特殊情况 及鉴别诊断 30 v诊断为：急性下壁、右室心肌梗死。 v因血压低，按AMI常规处理，未行介入及 溶栓治疗。 v患者仍持续胸痛，向后背部放射，血压波 动于60804050 mmHg间，遂行主 动脉球囊反搏，血压上升。 v6 h后心电图：导联呈QR型，呈QS型， aVF呈Qr型。查cTnI最高360 ngdl， ck-MB148 uL。 急性心肌梗死的特殊情况 及鉴别诊断 31 v人院第2天行心脏彩超检查示：主动脉夹层 (DeBaKey II型)，心包积液，主动脉瓣中 重度返流。 急性心肌梗死的特殊情况 及鉴别诊断 3

12、2 v仔细查体：主动脉听诊区双期杂音，双上 肢血压相差大于20 mmHg。 急性心肌梗死的特殊情况 及鉴别诊断 33 v去除主动脉球囊反搏，按AD常规治疗。 vMRI证实为主动脉夹层(DeBaKey II型)。 v发病7 d后行多层螺旋CT检查，示冠脉前 降支近段中度狭窄，余血管正常。 v患者拒绝行介入及手术治疗，住院20 d出 院，随访半年，病情稳定。 急性心肌梗死的特殊情况 及鉴别诊断 34 vAD是由于内膜撕裂后血液进入中层或中层 滋养动脉破裂产生血肿后压力过高而导致 内膜撕裂所致。易误诊为AMI。 v若误诊为AMI，常给予急诊介入或溶栓处 理，其后果可能是灾难性的。 急性心肌梗死的特殊

13、情况 及鉴别诊断 35 vAD并发AMI较少见(约1 2 的AD患者)， 机制是近端主动脉夹层分离内膜片累及冠 状动脉口所致。夹层分离对右冠状动脉的 影响比左冠状动脉的影响大，故心肌梗死 位置多趋向于下壁。 v诊断为下壁梗死的患者，在溶栓或抗凝前， 注意鉴别AD分离的可能性是必要的。 急性心肌梗死的特殊情况 及鉴别诊断 36 AD与急性心肌梗死鉴别： v胸痛：突发的转移性胸部剧痛是AD的特点，AD的疼痛 有沿夹层分离的走向向其它部位转移的趋势。而AMI部 位多较固定，且疼痛性质多逐渐加强。AD疼痛可延至腰 部及下肢，而AMI罕见。 v血压与脉搏：AD患者可有休克表现，而血压反偏高； AD患者可

14、有双上肢血压不等，差异超过20mmHg；可有 脉搏短缺现象。而AMI休克多与血压相符，双上肢血压 相差不特殊，一般无脉搏短缺现象。 v主动脉瓣关闭不全：AD患者可有主动脉瓣反流杂音，杂 音胸骨右缘比胸骨左缘清晰。 急性心肌梗死的特殊情况 及鉴别诊断 37 AD与急性心肌梗死鉴别： v心电图：AD多无心电图病理Q波及动态ST_T演变，AMI 常有典型S T演变。 v心肌标志物：AD的肌钙蛋白、心肌酶谱一般在正常范围， 而AMI表现为明显异常。 v心包积液和胸腔积液：AD患者早期即可出现心包积液， 胸腔积液以左侧胸腔积液多见，AD的心包积液出现早， 可出现急性心包炎的心电图改变。AMI后心包炎，心

15、包 积液少见。且很少表现为典型的心包炎心电图改变。 v早期心脏彩超检查：对累及升主动脉的AD，其敏感性高 达78 100%。 v二聚体检查：曾有研究，AD患者约80 %二聚体升高，呈 阳性结果，考虑与假腔内血栓形成有关，而AMI患者检 查多正常。 急性心肌梗死的特殊情况 及鉴别诊断 38 AD并发AMI的患者，一些特点有提示意义： v疼痛剧烈，镇痛剂难以奏效 v主动脉关闭不全、脉搏缺如体征 v心电图ST_T演变与一般规律有异 vAMI难以解释的表现，如脑卒中、下肢痛 等 v心脏彩超检查 急性心肌梗死的特殊情况 及鉴别诊断 39 v男性，年龄58岁，主因“胸痛1天”入院。1 天前，无诱因出现胸痛

16、，伴气喘。既往有 有腰椎间盘脱出病史 v入院查体：BP：12090 mmHg，心率 102次分。心肺无特殊。 v心电图示V1-4导联、aVF导联ST 抬高，与T波呈单向曲线。 vcTNI：0.8ugl，ck-MB：84 uL 急性心肌梗死的特殊情况 及鉴别诊断 40 急性心肌梗死的特殊情况 及鉴别诊断 41 v诊断为：急性下壁、前壁、右室心肌梗死。 v因胸痛已1天，未行介入及溶栓治疗。 v常规给予双抗血小板、抗凝、扩冠、调脂 等治疗。 v患者症状改善不明显。 v6小时后复查心电图与入院相比无变化。 急性心肌梗死的特殊情况 及鉴别诊断 42 v超声心动图检查，左室舒张功能不全，三 尖瓣轻度反流，

17、肺动脉高压，右室轻增大 。 v急性D二聚体示；3.5mg/l。 v肺动脉CT示：右肺动脉及左肺动脉主干均 可见充盈缺损。 v经rtPA溶栓及后续抗凝治疗后，症状缓解。 急性心肌梗死的特殊情况 及鉴别诊断 43 发病前心电图发病前心电图 发病后心电图发病后心电图 溶栓后心电图溶栓后心电图 急性心肌梗死的特殊情况 及鉴别诊断 44 vPTE的临床表现多种多样，且缺乏特异性。 胸痛和呼吸困难是PTE最重要也是最常见 的临床症状。 v发生PTE的患者往往有各种危险因素的存 在。近期手术史、恶性肿瘤、由于各种慢 性疾病长期卧床是发生PTE常见的危险因 素 。 急性心肌梗死的特殊情况 及鉴别诊断 45 v对于胸痛患者，要认真鉴别胸痛是心绞痛 或胸膜痛。PTE所致的胸痛包括胸膜样疼 痛和心绞痛样胸痛，而前者是PTE最常见 的胸痛类型 。 v下肢静脉血栓栓塞症(VTE)与PTE的发生关 系密切，目前存在或既往有VTE史是PTE 的重要提示。 急性心肌梗死