慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)中医辨治思维和要点

1、AECOPD的中医辨治的中医辨治 思维和要点思维和要点 上海中医药大学附属龙华医院 吴银根 COPD与中医病证如咳嗽、瘀证、肺胀、喘促、 哮喘、痰饮、水肿、咯血等相关。 应结合本病不同阶段的主要特点、主要症状按 中医基础理论为指导，运用中医辨证论治原理， 抓住不同阶段的重点施治，以及中西医结合研 究本病所取得的辨病与辩证相结合的临床思维 和施治经验。 1. COPD的现代认识 1.1. 定义 具有气流阻塞特征的慢性支气管炎或肺气肿。 这种阻塞因小气道炎症引起，通常呈进行性发 展。一部分可能有可逆性，可伴有气道高反应 性。 中华医学会呼吸分会慢性阻塞性肺疾病学组 慢性阻塞性肺疾病诊治指南（200

2、7年修订 版）定义： COPD是一种具有气流受限特征的可以预 防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进 行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有 害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及 肺脏，但可以引起全身（或称肺外）的不良反 应。 新定义强调： （1）本病可防可治； （2）异常炎症反应； （3）肺外不良反应，改善全身症状意义重 要； （4）对烟草的评价。 临床上慢性支气管炎，尤其是喘息型慢 性支气管炎、肺气肿反复发作，症情不 断发展形成COPD。 慢支的诊断依据是咳嗽、咯痰伴或不伴 喘息，每年发病维持3个月，连续2年以 上（排除其他心肺疾病）。 1.2. 病因病理 病因不明确。相关因素：

3、吸烟、反复感染、空 气污染、粉尘、化学物质吸入有关。 病理生理特征为：支气管分泌粘液增多，纤毛 功能失调，外周气道阻塞，呼气流速受限，肺 实质破坏，肺血管异常，肺气体交换容量减少， 产生低氧血症，长期缺氧导致肺血管广泛收缩， 肺动脉高压，病久出现气道重塑，小气道狭窄， 引发肺心病 1.3. 临床表现及诊断 1.3.1. 症状 咳嗽、咯痰、喘息（气短、呼吸困难）、 胸闷。容易感冒且反复发作，经常支气 管感染或肺炎。反复发作，体质下降， 体重下降，食欲减退。本病可伴有精神 抑郁或焦虑。病延日久则心悸、气促、 肝区疼痛或痰血咯血。 1.3.2. 体征 面色晦黯或苍白无华。桶状胸，呼吸变 浅、变快，或

4、缩唇呼吸或前倾坐位呼吸。 粘膜、唇、皮肤发绀，舌质紫黯。肝大， 下肢水肿。呼吸音低、呼气延长，心音 遥远或干湿性啰音。胸片、CT检查以慢 支、肺气肿为特点。 1.3.3. 诊断及严重程度分级 中华医学会呼吸分会慢性阻塞性肺疾病学组慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版） 级（轻度） FEV1.0/FVC70%，FEV1.0%80% 级（中度） FEV1.0/FVC70%，50%FEV1.0%80% 级（重度） FEV1.0/FVC70%，30%FEV1.0%50% 级（极重度） FEV1.0/FVC70%，FEV1.0%30%或 FEV1.0%50%合并慢性呼吸衰竭 COPD急性发作 慢性

5、支气管炎急性加重或已诊断为 COPD急性加重，常见2种情况： 咳嗽加重，痰量增多，脓性痰增多以及 呼吸困难加重。 出现以超出平时稳定状态时的呼吸困难 程度为特征的综合征，规则用药或常规 用药治疗无效。 1.4. 治疗 1.4.1. 2受体激动剂，如万托林、沙美特罗。 1.4.2. 抗胆碱能剂，如爱全乐（异丙托溴胺）、噻托溴 铵。 1.4.3. 茶碱类：舒氟美、喘定、阿斯美等。 1.4.4. 糖皮质激素： 吸入：普米可都保、必可酮； 口服：强的松、甲基强的松龙； 静注：地塞米松、甲基强的松龙、氢化考的松。 舒利迭为氟替卡松沙美特洛的联合吸入剂 1.4.5. 抗感染：抗菌素为主 2. 中医对本病的

6、认识 2.1. 病名 与感冒、咳嗽、上气、肺胀、喘促、哮 喘、痰饮、咯血、瘀证、心悸、水肿等 病名有关。 2.2. 病因病机 COPD急性发作期咳、痰、喘、炎明显。咳嗽之分证 i 张景岳说：“咳嗽之要一曰外感，一曰内伤”。 ii内经咳论“聚于胃，关于肺”、示从容论“咳 嗽者是水气并阳明也，肺胃之气上逆而致喘咳”。 iii咳论指出“五脏六腑皆令人咳” ，肝失调达、 肝郁化火所致木火刑金所致干咳、血丝痰。脾虚湿困、 水液代谢紊乱而痰浊内生，上干于肺致咳痰。 咯痰 i 痰由水湿所生，炼灼为痰。 ii 肺为贮痰之器，脾为生痰之源，而肾 为成痰之根。 iii 咳与痰同时存在，中医以治痰为先 咳喘 i 喘

7、以虚实分证。虚喘如COPD中、重 度之缓解期，而实喘如COPD中、重 度之发作期。 ii 实喘以风寒袭肺、痰湿壅肺为常见。 iii 痰湿壅肺常以脾虚不运为内因，处于 虚实之间。 iv 虚喘以肺虚、肾虚为主。 久病 i 久病属肾，久病入络 ii 肺络痰瘀相挟，是本病后期之病机 iii 瘀血常与阳虚、寒邪为伍 与水液代谢紊乱攸关 i 肺主气，上焦开发，宣五谷味，熏 肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓 气。 ii 肺主一身之表，肺虚而受邪。 iii 肺主肃降，通调水道。 iv 脾主运化，脾虚水湿泛为痰，溢为肿。 v 肾主水，主纳气，肾气不足，肾阳虚衰则肾 不纳气，肾不制水，为短气，为水肿。 2.3.

8、临床辨证论治思维及体会 2.3.1. 急性发作 2.3.1.1. 急性发作定义和治则 急性发作的特点是：咳嗽加重，痰量 增加，喘促加重。呼吸困难或不明原因 的呼吸困难突然加重。 中医临床思维： i “皮毛者肺之合也，皮毛先受邪气，邪 气从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上 至于肺。则肺寒，肺寒则外内合邪，因 而客之，则为肺咳”。 ii 表：三方异同 方名方名组成组成方义方义原文原文 小青龙汤小青龙汤 麻黄麻黄 半夏半夏 五味子五味子 细辛细辛 干姜干姜 加：加： 桂枝、白芍、甘草桂枝、白芍、甘草 温化寒饮温化寒饮 （偏重温）（偏重温） 咳逆倚息不咳逆倚息不 得卧得卧 射干麻黄射干麻黄 汤汤 加：加

9、： 射干、紫菀、射干、紫菀、 冬花、大枣冬花、大枣 止咳化痰降止咳化痰降 逆逆 （偏重痰）（偏重痰） 咳而上气，咳而上气， 喉中水鸡声喉中水鸡声 厚朴麻黄厚朴麻黄 汤汤 加：加： 厚朴、石膏、杏仁厚朴、石膏、杏仁 清化痰饮清化痰饮 （偏重清）（偏重清） 咳而脉浮者咳而脉浮者 iii 控制发作期症状历代名方 麻黄汤 金沸草汤 清金化痰方桑白皮汤 三子养亲汤 苏子降气汤 iv 笔者常用处方 处方1： 麻黄、细辛、附片、 桃仁、黄芩、虎耳草 处方2： 蒲公英、紫地丁、 胡颓叶、野荞麦根、黄荆子、 法半夏、制南星 2.3.1.2.急性发作期的不同特点证 急性发作常见的不同特点的证型 分述如下： * 以

10、咳嗽为主的证型 i “有声无痰，病由精血不足，水火不济，火气 上炎，真阴燔灼，肺脏燥涩而咳也”。其中肺 阴亏虚者南北沙参、麦冬、阿胶； ii 肾阴不足者桑椹、女贞； iii 肝火加龙胆草、茅根、菊花。 iv 肺脏燥涩由气乖而生风，窜走肺络，选蜈蚣、 全蝎 v 止咳药可选用前胡、白前、天竺黄、木蝴蝶 vi 尽量少用敛肺止咳药。 * 以痰多为主的证型 i 有痰必有湿。燥湿化痰是主要法则，半夏、南 星为首选之品。 生半夏、生南星 ii 痰多者为热，而痰色黄者为火。属热者，蒲公 英、紫地丁、半枝莲、蛇舌草；属火者紫草、 紫地丁、炒山栀 iii 遇顽痰则加用皂荚、桔梗 v 川贝、天竺黄、竹沥、海浮石作为

11、清热痰之品 vi “治痰先治气” * 咳痰兼胸闷胸痛证型 i 按气血论治，气滞是COPD的主要病机。 刘河间、朱丹溪均主张“治痰先治气”、 “治痰先顺气” 瓜蒌、杏仁部位偏上， 枳实、川朴部位偏中， 柴胡、郁金部位偏胁， 陈皮、半夏、苍白术、香橼皮不分部位 ii 肺与大肠相表里 葶苈子、大红枣、熟军、 白芥子、莱菔子、苏子 iii 胸闷兼痛为气滞重症，或气滞痰凝（瘀） 血府逐瘀汤 痰热内陷，小陷胸汤 气滞痰瘀为主生炒蒲黄、桃仁、杏仁 胸痛明显，痰热壅盛，发热、胸痛、胸闷、 痰多、色黄，可选用大陷胸汤、丸加减 iv 气虚亦可胸闷，气短、疲乏、四肢困 倦， 用党参、黄芪、淮山药。 v 见胸痛不宜补

12、气，见上腹胀满不宜黄芪 * 气短及突发呼吸困难 i 突然呼吸困难明显加重，是COPD急性发作的 重要指征，必须引起高度重视。 ii 以平喘为主 小青龙汤， 笔者常用处方1处方2合方 iii 呼吸困难伴痰多，面色紫黯，大便干或正常 凉膈散加益气和营之品攻补兼施以攻为主。 iv 严重的呼吸困难病人 * 发热 痰热多于风热，风热多于风寒， 存在郁热及阴虚内热 i 痰热壅肺 ii 外感风热诱发“痰饮”宿痰 iii 外感风寒发热 郁热则“火郁发之” 加用柴胡15、青蒿1530达邪外出 iv COPD少数患者已成阴虚之象 v 现代临床见发热 * 浮肿 i COPD出现浮肿是一种严重的临床表现。 ii 水肿、水气凌心 “饮家”，当以温药和之 膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧 黑，木防己汤主之 支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之 肠间有水气，己椒苈黄丸