预见性护理(定).

1、预见性护理预见性护理 护理部唐杰护理部唐杰 2016-11-32016-11-3 你看到了什么？你看到了什么？ 该怎么该怎么 办呢？办呢？ 可能会发可能会发 生什么事？生什么事？ 护士护士运用运用护理程序对患者进行全面综合的护理程序对患者进行全面综合的分分 析与判断析与判断，提前，提前预知预知存在的护理风险，从而存在的护理风险，从而采取采取 及时有效的护理及时有效的护理措施措施，避免避免护理并发症的发生，护理并发症的发生， 提高提高护理质量和患者的满意度。护理质量和患者的满意度。 何谓预见性护理 预见性护理即预见性护理即超前护理超前护理是现代护理发展的是现代护理发展的 新理念。新理念。 是针对

2、患者的危险因素采取的针对性是针对患者的危险因素采取的针对性预防预防 措施措施。 通过预见性护理可以降低疾病的恶化率通过预见性护理可以降低疾病的恶化率, ,在在 预防并发症预防并发症的过程中也越来越收到重视的过程中也越来越收到重视 适用适用于初诊或入院患者的早期评估判断，于初诊或入院患者的早期评估判断， 是院内后续护理的出发点。主要指针对每是院内后续护理的出发点。主要指针对每 种疾病的发生、发展及病情变化规律，可种疾病的发生、发展及病情变化规律，可 能出现的并发症，以及现存的和潜在的护能出现的并发症，以及现存的和潜在的护 理危险问题，对患者的身心状况、病情严理危险问题，对患者的身心状况、病情严

3、重程度作出评估，从而提出预见性护理措重程度作出评估，从而提出预见性护理措 施。施。 采取先预防后治疗的原则，保证患者安全，避免采取先预防后治疗的原则，保证患者安全，避免 护理纠纷和护理事故的发生。护理纠纷和护理事故的发生。 为患者提供安全、有序、优质、个体化的最佳护为患者提供安全、有序、优质、个体化的最佳护 理服务，促使其早日康复，提高患者的满意度。理服务，促使其早日康复，提高患者的满意度。 预见性是保证性的前提，预见性护理保证预见性是保证性的前提，预见性护理保证 的是护理安全性和护理质量的是护理安全性和护理质量, ,从而实现强化基础护从而实现强化基础护 理、发展专科护理、升华整体护理的目标。

4、理、发展专科护理、升华整体护理的目标。 由于专科护理知识、社会人文学科知识的薄弱，临床护理由于专科护理知识、社会人文学科知识的薄弱，临床护理 人力资源的不足等诸多原因往往造成护士在实际工作中习人力资源的不足等诸多原因往往造成护士在实际工作中习 惯地惯地被动被动执行医嘱，照搬常规工作，离护理程序中执行医嘱，照搬常规工作，离护理程序中“发现发现 问题、解决问题问题、解决问题”的目标有一定的差距，观念上的迟后表的目标有一定的差距，观念上的迟后表 现为护士工作的从属性、依赖性，导致护士缺乏评判性思现为护士工作的从属性、依赖性，导致护士缺乏评判性思 维的主动性。维的主动性。 在开展优质护理责任制整体护理

5、工作实践中，首先要转变在开展优质护理责任制整体护理工作实践中，首先要转变 观念，培养护士具有科学思维，尤其是评判性思维能力护观念，培养护士具有科学思维，尤其是评判性思维能力护 士已成为许多护理专家和护理管理者的共识。所以要求我士已成为许多护理专家和护理管理者的共识。所以要求我 们在工作中要创建预见性思维，进入们在工作中要创建预见性思维，进入主动创新主动创新的工作。的工作。 能够准确及时发现病人潜在或现存的护理 问题 及早采取有效的护理措施 防范护理风险发生，保证患者安全 达到最好的护理结局 对护理人员要求 提供一种前瞻性、主动的护理服务 需要护理人员有专业的、全面的评估技术 具有综合判断和分析

6、能力 护士只有预见性地观察到威胁患者生护士只有预见性地观察到威胁患者生 命安全的病情变化时，才能使患者在命安全的病情变化时，才能使患者在 最短的时间内得到最及时、最有效的最短的时间内得到最及时、最有效的 护理护理 。 对可能出现对可能出现 的病情提前的病情提前 预知预知 减轻或阻减轻或阻 止了严重并止了严重并 发症的发生发症的发生 提高了抢救成功率提高了抢救成功率 为医生提供了为医生提供了 诊断治疗依据诊断治疗依据 ， 减轻了患者经减轻了患者经 济受损和身心济受损和身心 影响影响 。 使患者增加了对使患者增加了对 护理工作的理解，护理工作的理解， 并给予护士高度并给予护士高度 的评价和认可的评

7、价和认可 。 促进医护患关系促进医护患关系 患者和家属对病患者和家属对病 情的发展不了解情的发展不了解 , , 病情出现了恶化，病情出现了恶化， 势必会引起医疗势必会引起医疗 纠纷纠纷 。 预先告知患预先告知患 者病情，使者病情，使 其了解疾病其了解疾病 的发展和预的发展和预 后。后。 降低医疗纠纷的发生降低医疗纠纷的发生 日常生活：孩子、老人、天气变化、出门日常生活：孩子、老人、天气变化、出门 失败的经验总结：失败的经验总结： 观察力的培养：观察力的培养： 用自己的眼、耳、鼻、舌、身，获得准确的感用自己的眼、耳、鼻、舌、身，获得准确的感 性材料，对看到的、听到的事物进行了深入理性材料，对看到

8、的、听到的事物进行了深入理 解和准确把握（日常积累）解和准确把握（日常积累） 伴随着伴随着理解思维理解思维而进行的，你是否而进行的，你是否见多识广见多识广， 你是否一看就清楚，或者一听就明白。你是否一看就清楚，或者一听就明白。 预见思维实际就是超前思维，从平凡的事情中发现不平凡的事情，从而做出与众不同的事情。预见思维实际就是超前思维，从平凡的事情中发现不平凡的事情，从而做出与众不同的事情。 我们周围有些人做生意、办事情，比别人总是早我们周围有些人做生意、办事情，比别人总是早 了一步善于抓住机会，当别人还没有意识到，了一步善于抓住机会，当别人还没有意识到， 他们已经意识到了；当别人没有想到去做时

9、。他他们已经意识到了；当别人没有想到去做时。他 们已经开始做了。我们常常评价这样的人们已经开始做了。我们常常评价这样的人“聪明聪明 绝顶，悟性超人绝顶，悟性超人”。其实，这样的聪明人不过是。其实，这样的聪明人不过是 在无意中运用了超前思维，因而比普通人更有超在无意中运用了超前思维，因而比普通人更有超 前意识，更能超前行动、追赶潮流、抓住机遇。前意识，更能超前行动、追赶潮流、抓住机遇。 温州人是温州人是“中国的犹太人中国的犹太人” ” 哪里有市场，哪里就有温州人；哪里没有市场，哪里有市场，哪里就有温州人；哪里没有市场， 哪里就会出现温州人！现在，全世界有哪里就会出现温州人！现在，全世界有1001

10、00万温州万温州 人在做生意，全中国有人在做生意，全中国有150150万温州人在做生意！伊万温州人在做生意！伊 拉克战争一结束，温州人就跑到伊拉克。他们去拉克战争一结束，温州人就跑到伊拉克。他们去 干什么？他们是想去赚伊拉克人的钱。因为战争干什么？他们是想去赚伊拉克人的钱。因为战争 结束，下一步就是战后重建。结束，下一步就是战后重建。 有人说：有人说：“温州人头发都是空心的，无孔不入，温州人头发都是空心的，无孔不入， 无洞不钻。无洞不钻。”这就是温州人超前思维、敢为天下这就是温州人超前思维、敢为天下 先的精神！先的精神！ 护理安全预见意识护理安全预见意识 预见性护理预见性护理很重要；很重要；

11、上帝总是青睐有准备的头上帝总是青睐有准备的头 脑；脑； 凡事预则立，不预则费；凡事预则立，不预则费； 90%90%护理差错是可以通护理差错是可以通 过预见而预防的过预见而预防的 强调两点：强调两点： 事故的事故的 发生是发生是量的积累量的积累的结果；的结果； 再好的技术，再完美再好的技术，再完美 的规章，在实际操作层面，的规章，在实际操作层面， 也无法取代人自身的也无法取代人自身的素质素质 和和责任心责任心。 任何不安全事故都是可以预防的！任何不安全事故都是可以预防的！ 对于工作现场存在的安全隐患任何对于工作现场存在的安全隐患任何 时候都不能疏忽！时候都不能疏忽！ 思维方式转变 “于不疑处有疑

12、，方为于不疑处有疑，方为 进矣进矣”。 作为一名优秀的护理人作为一名优秀的护理人 员，不但要知道员，不但要知道“如何如何 做做”，还必须要知道，还必须要知道“ 为什么这样做为什么这样做”。 知其然，还应知其所以知其然，还应知其所以 然然。 要求护理人员要求护理人员: : 不但要有高超的不但要有高超的护理技术护理技术， 还要建立广博的还要建立广博的知识体系知识体系； 不但要有丰富的不但要有丰富的临床经验临床经验， 还要有扎实的还要有扎实的理论基础；理论基础； 不但要有严谨的思维方法，不但要有严谨的思维方法， 还要有科学的思维方式。还要有科学的思维方式。 护士必须认识到：预见性思维能力是提高临床工

13、作效率，为患者护士必须认识到：预见性思维能力是提高临床工作效率，为患者 提供优质护理服务所必备的能力。提供优质护理服务所必备的能力。 如何做好预见性护理如何做好预见性护理 勤巡视观察与良好的沟通：及时获取各种 病变信息 正确判断病情、及时确定并解决护理问题 安全护理意识：一切皆有标识，防患于未 然 严格的消毒隔离、感染控制防范意识 准确完整的抢救记录：避免不必要的事情 发生 要做到预见性护理就需要具备预见性思维要做到预见性护理就需要具备预见性思维 ，是决策者根据事物的发展特点、方向、，是决策者根据事物的发展特点、方向、 趋势所进行的预测、推理的一种思维能力趋势所进行的预测、推理的一种思维能力

14、，是思维能动性的表现。预见性思维的培，是思维能动性的表现。预见性思维的培 养可以从以下四个方面进行养可以从以下四个方面进行: : 1 2 3 4 案例案例1 1：王女士术后带有多个导管，护士小王女士术后带有多个导管，护士小A A带两名实习护带两名实习护 生给她更换床单，没有解开导尿管绑在病床边上的绳子，生给她更换床单，没有解开导尿管绑在病床边上的绳子， 尿管牵拉致使病人造成了尿道口损伤。尿管牵拉致使病人造成了尿道口损伤。 案例案例2 2：护士带病人去做照影，让家属推着轮椅自己跟在护士带病人去做照影，让家属推着轮椅自己跟在 其后，路遇熟人打招呼的瞬间，家属推着的轮椅下坡时快其后，路遇熟人打招呼的

15、瞬间，家属推着的轮椅下坡时快 速滑下翻了车，病人脸面朝前摔倒，手腕骨折，面部、胳速滑下翻了车，病人脸面朝前摔倒，手腕骨折，面部、胳 膊多处擦伤。膊多处擦伤。 案例案例3 3：护生给病人肌肉注射术前针，操作脱离了带教老护生给病人肌肉注射术前针，操作脱离了带教老 师的视线，注射部位不准确，致使病人坐骨神经损伤下肢师的视线，注射部位不准确，致使病人坐骨神经损伤下肢 活动障碍数月恢复不顺利。活动障碍数月恢复不顺利。 分析：分析：无疑，以上护理失误均造成了护患纠纷，医院付出无疑，以上护理失误均造成了护患纠纷，医院付出 了经济赔偿的代价。问题出在护士实施护理行为前没有做了经济赔偿的代价。问题出在护士实施护

16、理行为前没有做 好认真预见性评估，没有对可能出现的后果进行一个思考好认真预见性评估，没有对可能出现的后果进行一个思考 ，行为粗糙马虎，缺乏应有的注意力，教训是很深刻的。，行为粗糙马虎，缺乏应有的注意力，教训是很深刻的。 借鉴他人或历史的经验教训学习和警示自己，是护士成长借鉴他人或历史的经验教训学习和警示自己，是护士成长 和成熟一条捷径。护士要学会和养成做和成熟一条捷径。护士要学会和养成做事前评估事前评估的习惯，的习惯， 停顿一秒，慢上半拍，快速的在头脑中思考一下，护士的停顿一秒，慢上半拍，快速的在头脑中思考一下，护士的 预见能力、判断能力是护理安全的保证。预见能力、判断能力是护理安全的保证。

17、案例案例4 4：腹痛待查病人李大爷同时有糖尿病史，护士带其腹痛待查病人李大爷同时有糖尿病史，护士带其 空腹去做彩超，等待过程病人发生了低血糖症状，护士及空腹去做彩超，等待过程病人发生了低血糖症状，护士及 时从衣袋中掏出大白兔奶糖让病人含化，后很快好转时从衣袋中掏出大白兔奶糖让病人含化，后很快好转 案例案例5 5：护士接诊一位消化道大出血病人，第一时间决定护士接诊一位消化道大出血病人，第一时间决定 选择用输血器选择用输血器8 8号针头静脉穿刺，随后病人再次大量呕血号针头静脉穿刺，随后病人再次大量呕血 ，血压就测不到了，这一静脉通路保证了加压输血和快速，血压就测不到了，这一静脉通路保证了加压输血和

18、快速 补液，病情逆转，抢救成功。补液，病情逆转，抢救成功。 案例案例6 6：护士做晨间护理时发现肿瘤晚期生命濒危的护士做晨间护理时发现肿瘤晚期生命濒危的9090岁岁 老人床上尿便污渍很多，遂动手清理更换，护士长见病人老人床上尿便污渍很多，遂动手清理更换，护士长见病人 极度衰竭，呼吸微弱，阻止了护士移动病人，时间不长，极度衰竭，呼吸微弱，阻止了护士移动病人，时间不长， 病人心脏停跳去世了。病人心脏停跳去世了。 分析：分析：无疑，以上案例中的护士是沉稳细心的，对每一例无疑，以上案例中的护士是沉稳细心的，对每一例 病人的问题都有一个思考的环节。大多时候，护士面对将病人的问题都有一个思考的环节。大多时

19、候，护士面对将 要执行的医嘱，没有人会给出更多的关注和指导，没人告要执行的医嘱，没有人会给出更多的关注和指导，没人告 诉你应该带上几块奶糖和你应该给大出血的病人扎输液器诉你应该带上几块奶糖和你应该给大出血的病人扎输液器 还是输血器，濒死的病人给予搬动如果与心脏骤停巧合，还是输血器，濒死的病人给予搬动如果与心脏骤停巧合， 也许家属就赖上你了，陷你于被动。所以，病人病情千头也许家属就赖上你了，陷你于被动。所以，病人病情千头 万绪，需要护士动脑筋，及时评估出更好更安全的办法，万绪，需要护士动脑筋，及时评估出更好更安全的办法， 避免护理意外的发生。避免护理意外的发生。 评估就是预见性思考，思考是一种优

20、良的习惯。好护士和评估就是预见性思考，思考是一种优良的习惯。好护士和 普通护士的区别就在于，护士在实施护理行为前普通护士的区别就在于，护士在实施护理行为前会不会会不会思思 考，考，有没有有没有思考。会思考的护士是适合做护士的，而习惯思考。会思考的护士是适合做护士的，而习惯 蛮干、楞干的护士就难免吃亏，从这个意义上讲，护理安蛮干、楞干的护士就难免吃亏，从这个意义上讲，护理安 全不仅仅是护理团队的安全、科室的安全、医院的安全，全不仅仅是护理团队的安全、科室的安全、医院的安全， 也是护士自己的安全也是护士自己的安全 预见性护理在抢救中的应用 预见性护理在并发症的应用 预见性护理思维在抢救中的应用 一

21、外伤致脾破裂患者马上急诊入一外伤致脾破裂患者马上急诊入 院院 接到急诊科电话接到急诊科电话 见性护思维在抢救中的应用 当患者发生紧急情况需要抢救的时候，预见性护理就会发当患者发生紧急情况需要抢救的时候，预见性护理就会发 挥作用。抢救时，患者多为突发病情变化，多以一种或者挥作用。抢救时，患者多为突发病情变化，多以一种或者 多种重症危象为首发表现。要做到预见性护理，我们需要多种重症危象为首发表现。要做到预见性护理，我们需要 做到以下四点。做到以下四点。 一、要正确评估病情一、要正确评估病情 快速评估病情；快速评估病情； 认真听取患者的主诉和家属的代诉；认真听取患者的主诉和家属的代诉； 建立静脉通道

22、，给氧，持续心电监护；建立静脉通道，给氧，持续心电监护； 严密观察病情变化；严密观察病情变化； 及时处理各种急症危象；及时处理各种急症危象； 预见性护理思维在抢救中的应用 及时地准备抢救并正确配合医生操作；及时地准备抢救并正确配合医生操作； 快速反应、灵活机动，果断处理；快速反应、灵活机动，果断处理； 理解危重病抢救和抢救物品的关系；理解危重病抢救和抢救物品的关系； 有危急意识和预见性的完善准备；有危急意识和预见性的完善准备； 急救设备物资始终保持最佳状态急救设备物资始终保持最佳状态 掌握疾病理论知识与抢救药品；掌握疾病理论知识与抢救药品； 静脉给药的多通路分配；静脉给药的多通路分配； 静脉穿

23、刺工具和穿刺部位的最佳选择；静脉穿刺工具和穿刺部位的最佳选择； 根据病情预见性设定提前量；根据病情预见性设定提前量； 注意药物的配伍禁忌；注意药物的配伍禁忌； 应具备机敏、沉着等良好的心理素质应具备机敏、沉着等良好的心理素质 一定的组织协调能力和高度的注意力与领悟力一定的组织协调能力和高度的注意力与领悟力 应锻炼其稳定的心理素质应锻炼其稳定的心理素质 在瞬间的抢救中充分发挥个体娴熟的抢救技能在瞬间的抢救中充分发挥个体娴熟的抢救技能 个人的思维在特殊环境中始终处于最佳状态个人的思维在特殊环境中始终处于最佳状态 临床护士自身素质的思维临床护士自身素质的思维 预见性护理在并发症的应用 危重病人的特点

24、 病情危重、复杂、变化快病情危重、复杂、变化快 各种侵入性操作多各种侵入性操作多 监护导线多、留置的导管多监护导线多、留置的导管多 营养状况差、自身免疫力低下营养状况差、自身免疫力低下 预见性护理在并发症的应用 危重病人常见护理并发症危重病人常见护理并发症 压疮压疮 坠床、跌倒坠床、跌倒 药物渗漏药物渗漏 冻伤、烫伤冻伤、烫伤 关节畸形、肌肉萎缩、足下垂关节畸形、肌肉萎缩、足下垂 非计划性拔管、非计划性拔管、尿管相关尿路感染、中心静脉导尿管相关尿路感染、中心静脉导 管相关血液感染、呼吸机相关性肺炎等情况，因管相关血液感染、呼吸机相关性肺炎等情况，因 此也需要预见性护理。此也需要预见性护理。 跌

25、倒的预见性护理 患者在住院期间的跌倒不仅影响着患者的身心健患者在住院期间的跌倒不仅影响着患者的身心健 康和生活自理能力，更给患者及家属带来了不必康和生活自理能力，更给患者及家属带来了不必 要的痛苦和经济负担，更会成为医疗纠纷的隐患要的痛苦和经济负担，更会成为医疗纠纷的隐患 ，因而需要预见性护理。，因而需要预见性护理。 跌倒的预见性护理 1.1.入院时筛选可能跌倒的高危患者，通过了解病情，根据入院时筛选可能跌倒的高危患者，通过了解病情，根据 跌倒风险评估依据对住院患者实施安全风险评估，确定高跌倒风险评估依据对住院患者实施安全风险评估，确定高 危患者，从而采取针对性措施避免或减少跌倒的发生。跌危患

26、者，从而采取针对性措施避免或减少跌倒的发生。跌 倒的风险因素包括意识不清、高龄、步态不稳、有跌倒或倒的风险因素包括意识不清、高龄、步态不稳、有跌倒或 心脏病发作史、药物因素、视力低下、语言障碍等。心脏病发作史、药物因素、视力低下、语言障碍等。 2.2.对可能发生跌倒的高危患者进行安全宣教。对可能发生对可能发生跌倒的高危患者进行安全宣教。对可能发生 跌倒的患者，护理人员应第一时间为患者和家属做好安全跌倒的患者，护理人员应第一时间为患者和家属做好安全 宣教告知工作，使其从思想上给予足够的重视，避免并发宣教告知工作，使其从思想上给予足够的重视，避免并发 症的发生，减少医患纠纷。护士应和家属一起做好安

27、全防症的发生，减少医患纠纷。护士应和家属一起做好安全防 范工作。范工作。 3.3.对可能发生跌倒的患者采取有效地预防措施对可能发生跌倒的患者采取有效地预防措施 跌倒的预见性护理 在制度方面，及时巡视病房，严格交接班发现安全隐患及在制度方面，及时巡视病房，严格交接班发现安全隐患及 时解决等。时解决等。 在环境方面，光线明亮、环境宽敞清洁，水房、卫生间、在环境方面，光线明亮、环境宽敞清洁，水房、卫生间、 刚拖过的地面等易滑处均应出示刚拖过的地面等易滑处均应出示“谨防滑到谨防滑到”的警示牌。的警示牌。 警示牌醒目、清晰，不影响病房美观，达到了广而告之的警示牌醒目、清晰，不影响病房美观，达到了广而告之

28、的 目的。目的。 生活起居方面，在睡眠期间均应使用床栏（对意识不清、生活起居方面，在睡眠期间均应使用床栏（对意识不清、 烦躁不安、糖尿病、身体平衡能力减退的患者），必要时烦躁不安、糖尿病、身体平衡能力减退的患者），必要时 24 h24 h陪护。衣服宽松合体，穿防滑鞋。病房内无障碍物，陪护。衣服宽松合体，穿防滑鞋。病房内无障碍物， 干燥清洁，采光通风良好，床头挂上干燥清洁，采光通风良好，床头挂上“小心跌倒小心跌倒”的醒目的醒目 安全标志安全标志 跌倒的预见性护理 护理措施方面：护理措施方面： 落实健康教育，护士应反复向患者和家属讲解安全的重要落实健康教育，护士应反复向患者和家属讲解安全的重要 性

29、，提高患者和家属对跌倒危险因素的认识，降低跌倒发性，提高患者和家属对跌倒危险因素的认识，降低跌倒发 生的风险。生的风险。 护理人员加强巡视，及时发现安全隐患并解决护理人员加强巡视，及时发现安全隐患并解决 与患者和家属建立良好的护患关系与患者和家属建立良好的护患关系 护理人员讲解特殊用药的注意事项，做好用药后的效果观护理人员讲解特殊用药的注意事项，做好用药后的效果观 察。察。 对高危患者，填写跌倒风险评估上报单，工作中重点巡视对高危患者，填写跌倒风险评估上报单，工作中重点巡视 ，跟踪评估风险变化每周，跟踪评估风险变化每周 1 1 次，如有病情变化应随时评次，如有病情变化应随时评 估。估。 跌倒的

30、预见性护理 跌倒不良事件的应急预案跌倒不良事件的应急预案 在患者不慎跌倒后，护士保持冷静镇定，遵照程序有序地在患者不慎跌倒后，护士保持冷静镇定，遵照程序有序地 护理患者：患者突然跌倒护理患者：患者突然跌倒 立即通知医生立即通知医生 检查患者检查患者 摔伤情况摔伤情况 将患者抬至病床将患者抬至病床 进行必要检查进行必要检查 严密严密 观察病情变化观察病情变化 对症处理对症处理 加强巡视加强巡视 观察效果观察效果 写护理记录写护理记录 认真交班认真交班 做健康教育做健康教育 5.5.及时做好跌倒不良时件的上报工作，认真分析跌倒发生及时做好跌倒不良时件的上报工作，认真分析跌倒发生 的原因及跌倒对患者

31、的影响，不断改进护理工作，书写书的原因及跌倒对患者的影响，不断改进护理工作，书写书 面报告上报存档。全体护士参加学习，避免类似事件再次面报告上报存档。全体护士参加学习，避免类似事件再次 发生，减轻患者的痛苦。任何谎报、瞒报行为均给予严惩发生，减轻患者的痛苦。任何谎报、瞒报行为均给予严惩 。 压疮的预见性护理 加强危险因素评估加强危险因素评估(压疮评估）压疮评估） 翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作 使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、无渣屑使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、无渣屑 保持皮肤的清洁，患服随脏随换保持皮肤的清洁，患服随脏随换 重视观察约束带、

32、三通管、肝素帽、胃管、面罩、指脉氧重视观察约束带、三通管、肝素帽、胃管、面罩、指脉氧 等放置位置的皮肤情况等放置位置的皮肤情况 必要时给予减压贴覆盖骨突处必要时给予减压贴覆盖骨突处 大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥 加强营养，增加皮肤抵抗力加强营养，增加皮肤抵抗力 坠床的预见性护理 烦躁者给予保护性约束，注意观察约束肢体受压烦躁者给予保护性约束，注意观察约束肢体受压 及远端血供及远端血供 约束前履行告知程序约束前履行告知程序 使用护栏使用护栏 床旁严密监护床旁严密监护 床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤 药物渗漏的预

33、见性护理 选择粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣血管穿刺选择粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣血管穿刺 长时间或长期输液者尽量选择留置针穿刺长时间或长期输液者尽量选择留置针穿刺 大剂量使用多巴胺、去甲肾等血管活性药物时应选用中心静脉穿刺大剂量使用多巴胺、去甲肾等血管活性药物时应选用中心静脉穿刺 长期化疗者，尽量选用经外周长期化疗者，尽量选用经外周PICC导管，使用留置针化疗者，特殊化导管，使用留置针化疗者，特殊化 疗药物使用时要全程守候疗药物使用时要全程守候 使用甘露醇、钙剂等易致组织坏死的药物前应确认输液通畅、回血良使用甘露醇、钙剂等易致组织坏死的药物前应确认输液通畅、回血良 好、局部无渗漏时方可使

34、用好、局部无渗漏时方可使用 输液过程中，加强巡视，及时听取患者主诉输液过程中，加强巡视，及时听取患者主诉 烫伤的预见性护理 普通患者水温调节至普通患者水温调节至60607070，对危重患者、婴幼儿、，对危重患者、婴幼儿、 老年人、昏迷、麻醉未清醒者、用热部位感觉麻痹者，水老年人、昏迷、麻醉未清醒者、用热部位感觉麻痹者，水 温应调至温应调至5050以内以内 热水袋内装水热水袋内装水1/21/22/32/3满为宜，袋外用布袋或毛巾包裹满为宜，袋外用布袋或毛巾包裹 热水袋不宜直接接触患者皮肤热水袋不宜直接接触患者皮肤 治疗部位有金属移植物者禁用热疗治疗部位有金属移植物者禁用热疗 使用热疗时，加强巡视

35、，班班交接使用热疗时，加强巡视，班班交接 冻伤的预见性护理 大面积组织受损、局部或全身血液循环障碍者禁用冷疗。大面积组织受损、局部或全身血液循环障碍者禁用冷疗。 老年、儿童患者慎重冷疗老年、儿童患者慎重冷疗 枕后、耳廓、阴囊处禁忌冷疗枕后、耳廓、阴囊处禁忌冷疗 冰毯、冰枕、冰敷的冰块应用床单或毛巾包裹后使用冰毯、冰枕、冰敷的冰块应用床单或毛巾包裹后使用 使用冰枕、冰帽时应注意用毛巾保护双侧耳廓使用冰枕、冰帽时应注意用毛巾保护双侧耳廓 使用冰槽、冰毯时，肛温不得低于使用冰槽、冰毯时，肛温不得低于3030 使用冷疗时应加强巡视，注意观察局部皮肤，班班交接使用冷疗时应加强巡视，注意观察局部皮肤，班班

36、交接 非计划性拔管的预见性护理 妥善固定，标识清楚，班班交接妥善固定，标识清楚，班班交接 风险评估，床旁监护风险评估，床旁监护 保护性约束保护性约束 烦躁患者遵医嘱给予镇静剂适当镇静烦躁患者遵医嘱给予镇静剂适当镇静 机械通气患者每日评估导管留置的必要性，尽早机械通气患者每日评估导管留置的必要性，尽早 拔管拔管 心理护理，健康教育心理护理，健康教育 舒适护理舒适护理 导管相关尿路感染的预见性护理 严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性 插管和维护人员加强培训 3个无菌：无菌技术、无菌物品、无菌插管 保持管路通畅及密闭 手卫生 标准预防 避免为预防感染而频繁更换导管 导管相关尿路感染的预见性护

37、理 严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性 插管和维护人员加强培训 3个无菌：无菌技术、无菌物品、无菌插管 保持管路通畅及密闭 手卫生 标准预防 避免为预防感染而频繁更换导管 呼吸机相关性肺炎的预见性护理 无禁忌症者床头抬高30-45度 每天评估呼吸功能，尽早停用呼吸机 手卫生，标准预防 定期进行口腔护理 呼吸机管路定期更换，有污染随时换 加强气囊压力的监测，注重气囊上滞留物清除 冷凝水要及时倾倒，防止反流 吸痰时注意无菌操作 角膜干燥、溃疡的预见性护理 加强眼部的清洁 昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予眼药 水或眼药膏点眼 给予无菌凡士林纱布覆盖双眼 给予胶布封住上下眼睑，启封时动作轻柔 防止异物入眼 关节畸形、肌肉萎缩、垂足的预见性护理 保持肢体的功能位置 清醒患