ASA成分输血指南

1、ASA成分输血指南成分输血指南 ASA成分输血指南 血液保护（血液保护（Blood conservation） 小心地保护和保存血液 防止其丢失、破坏和传染 有计划地管好、用好这一天然资源 减少同种输血传播疾病及并发症 ASA成分输血指南 输血的严峻形势输血的严峻形势 WHO报道： 每年有1300万单位（每单位450ml）以上的 血液没有检测所有传染病毒； 世界上有数亿人得不到安全可靠的血液。 艾滋病向东方蔓延 ASA成分输血指南 我国输血形势亮起红灯我国输血形势亮起红灯 器官移植增加，老年肿瘤手术增多 我国年用血量上升至1600吨 血源面临短缺和感染 不必要输血达25%50% ASA成分输血

2、指南 我国是人口大国、肝炎大国我国是人口大国、肝炎大国 乙肝表面抗原（HBsAg）阳性 1.2亿人 一些特殊人群HCV携带者 70% 慢性肝炎、肝硬化、肝癌 3000万 人 每年死于原发性肝癌 13万 人 每年此项医疗费 RMB 300500亿 90%的HCV通过输血传染 ，丙肝慢性率达 81.78% ASA成分输血指南 传染病筛选传染病筛选 姓名：董 X X 男 四岁（先心病 VSD） HBsAg 阳性 抗HAV-IgM 阴 性 HBsAb 阴性 抗HCV-IgG 阴 性 HBeAg 阳性 抗HDV-IgG HBeAb 阴性 抗HIV 阴性 HBcAb 阳性 RPR 阴性 a-FP CEA

3、ASA成分输血指南 传染病筛选传染病筛选 姓名：熊 X X 女 九岁（先心病F3+PDA） HBsAg 阴性 抗HAV-IgM 阴 性 HBsAb 阳性 抗HCV-IgG 阳 性 HBeAg 阴性 抗HDV-IgG HBeAb 阴性 抗HIV 阴性 HBcAb 阴性 RPR 阴性 a-FP CEA ASA成分输血指南 2000年艾滋病日主题：年艾滋病日主题： 预防艾滋病，男人责无旁贷预防艾滋病，男人责无旁贷 北京经济报：2000年 我国HIV感染 60100万人； 耗资46007700亿人民币。 男 女5.2 1，大部分在农村。 艾滋病人1111例，死亡584例。 专家预测：到2010年，中国

4、感染HIV的人数可达 到1000万； 6090%静脉吸毒者同时感染HCV 、HIV的机会 很大； 510% HIV感染来自输血。 ASA成分输血指南 关注妇女关注妇女 抗击艾滋抗击艾滋 2004年年12月月1日世界艾滋病日日世界艾滋病日 中国感染中国感染HIV84万万 艾滋病人滋病人22万万 已死亡已死亡10万万 HIV传染途径传染途径吸毒（吸毒（44%）输血输血 （34%）性乱（性乱（33%） 同性恋同性恋 （11.1%）母婴直接传染母婴直接传染 ASA成分输血指南 可怕的吸毒人群可怕的吸毒人群 吸毒人数 2001年新发现 400万 静脉注射毒品比例上升，占HIV传播72.1% 共用注射器比

5、例上升 每年耗资 2000亿 ASA成分输血指南 性病是传播性病是传播AIDS的温床的温床 性病人数 600万 促进AIDS传播的性病每年上升2030% 1999年比1998年增加84万例（32.4%） 性乱人数有增无减，使用避孕套比例低 同性恋者活跃并处于地下状态 ASA成分输血指南 输血传播的病原体输血传播的病原体 已知病原体（10种）： 细菌 梅毒螺旋体 疟原虫 人免疫缺陷病毒（HIV-，HIV- ） 1. 人类嗜淋巴病毒（HTLV- ， HTLV- ） ASA成分输血指南 输血传播的病原体输血传播的病原体 已知病原体（10种）： 6. 乙肝病毒（HBV） 7. 丙肝病毒（HCV） 8.

6、 丁肝病毒（HDV） 9. 甲肝病毒（HAV） 10.巨细胞病毒（CMV） ASA成分输血指南 ASA成分输血指南 输血传播的病原体输血传播的病原体 新发现病原体（6种）： 戊肝病毒（HEV） 己肝病毒（HGV） 微B19病毒（ParvoB19） 人疱疹病毒（HHV-6，HHV-8） TT病毒（TTV） 变异型克雅病（vCJD，又称疯牛病BES） SARS病毒？西尼罗河病毒？ ASA成分输血指南 ASA成分输血指南 疯牛病人的现状 （2004） 英国 151 例 法国 8 例 意大利、爱尔兰、 加拿大、美国 各 1 例 共发现 163 例 ASA成分输血指南 肝炎病毒与肝炎病毒与HIV的传播途

7、径的传播途径 HBV HCV HIV S- skin contact S S S S- sexual contact S S S S- sharing needle S S S T- transfusion T T T U- unsexual unknown U V- vertical V V V 窗口期（天） 56 82 22 ASA成分输血指南 应用核酸扩增技术（PCR） 使HBV窗口期从56天缩短至33天，使HCV从82天缩短至20天， HIV从22天缩短至11天 输血安全不能保证 窗口期存在病毒的基因变异 献血员中无血清转化现象（无抗体产生） 实验室误差等 由于窗口期和漏检率的存在，我

8、国绝对安全血 液只占输血的40%左右 ASA成分输血指南 ASA成分输血指南 重症监护病人输血需求重症监护病人输血需求 多中心、随机、对照临床研究多中心、随机、对照临床研究 开放组 限制组p 值 (n=420)(n=418) RBCs 5.2 4.9 2.5 3.8 0.01 Hemoglobin (g/L)107 7.384.6 7.2 0.01 风险逃避率 0% 33% 0.01 输血与输血与Hb ASA成分输血指南 全血与血液制品感染的危险性全血与血液制品感染的危险性 无病毒传播危险 人白蛋白 血浆蛋白稳定溶液 多价或特殊球蛋白 1. 单纯提纯的凝血因子 ASA成分输血指南 全血与血液制

9、品感染的危险性全血与血液制品感染的危险性 中度危险 浓缩红细胞 新鲜冰冻血浆 1. 单人份浓缩血小板 ASA成分输血指南 全血与血液制品感染的危险性全血与血液制品感染的危险性 高度危险 多人份浓缩血小板 冷沉淀 纤维蛋白原 1. 其它（凝血酶原，因子，抗血友病） ASA成分输血指南 输血的其他危险输血的其他危险 免疫功能下降 增加院内感染 导致器官衰竭如输血相关性急性肺损伤 （TRALI） 1. 促进癌症转移 ASA成分输血指南 输血相关性急性肺损伤（输血相关性急性肺损伤（TRALI） Transfusion-related acute lung injury 威胁生命的输血并发症，死亡率5%

10、25% 发作快，在输血6h内出现呼吸窘迫 呼吸浅快，作功增加及紫绀 有明显低氧血症PaO2/FiO2300mmHg 胸片：肺水肿 心功能正常 ASA成分输血指南 输血相关性急性肺损伤（输血相关性急性肺损伤（TRALI） ASA成分输血指南 输血相关性急性肺损伤（输血相关性急性肺损伤（TRALI） ASA成分输血指南 输血相关性急性肺损伤（输血相关性急性肺损伤（TRALI） ASA成分输血指南 血液制品是特殊血液制品是特殊“药品药品” 当HB降低时，输用红细胞增加氧运输、利用 改善凝血状态 血液不是“补品”，反对输“营养血”，“保 险血”和“人情血” 反对输到“红光满面” ASA成分输血指南 血

11、液保护目的血液保护目的 少出血，不输血，少输血和自体输血 科学用血，安全用血和成分输血 严格掌握输血指征 怎样才能知道确切的HB？ 床旁监测（point of care）尤显重要 快 ！ 准 ！ 简 ！ ASA成分输血指南 ASA成分输血指南 ASA成分输血指南 输血指征与输血指征与Hct 输血指征 是血液保护的核心， Hct (Hb) 是输血指征的眼睛， 该输的血 一点不含糊， 不该输的血 一点要劝阻. ASA成分输血指南 急性等容贫血 CaO2 Hct CO SvO2 P50 血管阻力血管阻力 粘稠度粘稠度 红细胞聚集红细胞聚集 DO2 活化微循环活化微循环 ASA成分输血指南 Acute

12、 normovolemic hemodilution： State of the artHenny C.P. ASA成分输血指南 ASA成分输血指南 输血指征尚有争议输血指征尚有争议 过去认为Hb 100g/L，Hct 30% (10/30规则)。 现在认为Hb 100 g/L不尽合理： 1.关键是维持足够血容量； 2.人的携O2能力是O2量的四倍。 拒绝输者Hb70g/L的死亡率为0.51.5%， Hb利 利害 血红蛋白 g/L 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 在此范围病人因 素决定输血阈值 为什么 不输? 为什么输? 红细胞输血指南 J.P. I

13、sbister I Transfusion and Apheresis Science 27 (2002) 19-28 ASA成分输血指南 输血指征输血指征（ （transfusion trigger） 输血指征是血液保护的核心。 我国输血规范：Hb 70g/L 美国国立卫生研究所70g/L。 美国血库协会 80g/L。 Herbert （1999）：低危 7090g/L 高危 100120g/L ASA成分输血指南 ASA成分输血指南成分输血指南 红细胞红细胞 一般用于一般用于Hb1.5倍对照组倍对照组 血小板血小板 一般用于血小板计数一般用于血小板计数50109 /L ，很少，很少 超过超

14、过100 109 /L 冷沉淀物冷沉淀物 一般用于出血和纤维蛋白原一般用于出血和纤维蛋白原800/L及及 血管性血友病出血对去氨加压素无效者血管性血友病出血对去氨加压素无效者 9年年 月月ASA制定制定ASA成分输血指南 ASA成分输血指南 血液安全从我做起血液安全从我做起2000年“世界卫 生日”主题 三大战备： 从低危献血者中采血 严格筛查血液 临床合理用血 ASA成分输血指南 临床输血规范临床输血规范 卫医发卫医发(2000) 184号文件号文件 1998年10月1号实施献血法 无偿献血率由22%提高至91.3%（2004年） 血液保护观念与输血风险意识有较大提高 打击血头、血霸和非法采

15、血浆 增加全面检测病毒的设备和经费 提倡科学用血、节约用血措施 ASA成分输血指南 血液保护血液保护ABC A：自身输血 Autotransfusion B：血液麻醉 Blood anaesthesia C：控制性低压 Controlled hypotension ASA成分输血指南 A：自身输血：自身输血 血液稀释： 1）输入血浆代用品或晶体液 2）大容量血液稀释（HVH） 3）急性等容量血液稀释（ANH） 血液回收 1）简单回收系统 2）“洗血球机”系统（cell saver） ASA成分输血指南 急性等容贫血 CaO2 Hct CO SvO2 EXO2血管阻力血管阻力 粘稠度粘稠度 红细

16、胞聚集红细胞聚集 DO2 活化微循环活化微循环 ASA成分输血指南 急性等容量血液稀释（急性等容量血液稀释（ANH） ASA成分输血指南 红细胞回收系统（红细胞回收系统（cell saver） ASA成分输血指南 ASA成分输血指南 B：血液麻醉血液麻醉 预防性使用抗纤溶药 1）抑肽酶 2）氨甲苯酸，氨甲环酸，6-氨基己酸等 凝血酶抑制剂：肝素 只用于体外循环心血管手术 可逆性血小板抑制剂或血小板受体抑制剂 双嘧达莫，前列腺烷酸，噻氯匹克等 ASA成分输血指南 大型手术对血液及重要器官的损伤大型手术对血液及重要器官的损伤 ASA成分输血指南 ASA成分输血指南 C：控制性低血压控制性低血压 全

17、身麻醉 硬膜外麻醉+“浅”全麻 血管扩张药 硝普钠，硝酸甘油，尼卡地平等 ASA成分输血指南 血液保护血液保护ABC A B C 自体输血自体输血控制性降压控制性降压血液麻醉血液麻醉 足够深度麻醉足够深度麻醉 血液回收血液回收 血液稀释血液稀释 硬膜外麻醉及镇痛硬膜外麻醉及镇痛 纤溶酶抑制剂纤溶酶抑制剂 ASA成分输血指南 ASA成分输血指南 诊断性失血诊断性失血血液保护遗忘的角落 血液保护遗忘的角落 入院各项化验检查：抽血1020ml ICU检查抽血 4065ml/人 右心导管检查抽血 2030ml 介入治疗失血：PTCA，冠脉支架，冠脉 造影等 动静脉穿刺失血 ASA成分输血指南 如何减少

18、诊断性失血如何减少诊断性失血 制定审慎的诊断计划，改变频繁、不必要 抽血检验的指令性行为。 检验微量化。 一份血做多份检验。 不要丢弃冲洗导管的“残血”。 认真压迫股动脉止血。 ASA成分输血指南 手术室病人的保暖问题手术室病人的保暖问题 手术室常保持较低温度20230C 全麻下病人低温（360C）发生率高达 50% 低温不良影响：出血，伤口感染，心肌缺血，苏 醒延迟。 低温来源：输冷液体及血，低温体外循环 保暖措施：变温毯，空气升温毯等 常温体外循环，积极复温， 提高室温24250C ASA成分输血指南 血液血液/液体升温系统液体升温系统 ASA成分输血指南 消毒心脏手术毯消毒心脏手术毯 A

19、SA成分输血指南 促红细胞生成素（促红细胞生成素（EPO） 生成：缺O2刺激肾间质细胞产生EPO，击发Hb表 达，促使RBC分裂，阻止RBC死亡 生理作用：正常EPO 530/L，确保衰老RBC置 换，保持O2运输。贫血时肾O2 ，EPO合成 。 重组EPO：1985年EPO基因可克隆和移植，产生 相同重组EPO。 注用EPO至少5天才能使RBC、Hb、Hct和网状细 胞数量增多。 ASA成分输血指南 EPO治疗方法治疗方法 EPO与术前自体输血结合，可促进骨髓造血； 术前14天注用EPO，可使Hb增加150g/L，降低同 种血需要达1153%； 每周皮下注用600 /K g，与每天注射300

20、 /K g 同样安全有效； 口服铁剂325mg 三次/日日，防止RBC缺铁； 口服V c 250500mg/日日，B12100 g/Kg/日日及叶 酸1mg/日，促进铁的吸收日，促进铁的吸收。 ASA成分输血指南 血液代用品（人造血）血液代用品（人造血） 血红蛋白溶液 全氟化学制剂（PFC）乳剂 ASA成分输血指南 血红蛋白溶液血红蛋白溶液 以过期人血或牛血Hb为原料 如：无基质Hb溶液，基因工程Hb， Hb脂质丸（ 人工膜Hb） 临时的O2载体，用于生命维持，无需交叉 配型 价格昂贵，有传播疾病可能，具肝肾毒性 血管内半衰期短（400mmHg 半衰期短（ 12h） 从无减少毛细血管渗漏走向能防止毛细血管渗 漏 从高过敏反应走向低过敏反应 大量输用（ 1000ml ）不影响凝血和交叉配 型 ASA成分输血指南 706代血浆与贺斯的比较代血浆与贺斯的比较 706 贺斯贺斯 分子量分子量 20,000 D 200,000 D 取代级取代级 0.91 0.