《肝脏疾病田彦璋》

1、1 肝肝 脏脏 疾疾 病病 山西医科大学第一医院普外科山西医科大学第一医院普外科 郭建昇郭建昇 2 3 一、肝脏的位置、形态一、肝脏的位置、形态 肝脏是人体腹腔内最大的实质性脏器，肝脏是人体腹腔内最大的实质性脏器， 重约重约12001500g。肝大部位于右上腹，。肝大部位于右上腹， 隐匿在右侧膈下和季肋深面，其左外叶隐匿在右侧膈下和季肋深面，其左外叶 横过腹中线达左上腹。呈一不规则楔形，横过腹中线达左上腹。呈一不规则楔形， 右侧钝厚，左侧扁窄。膈面呈凸形，脏右侧钝厚，左侧扁窄。膈面呈凸形，脏 面扁平。与胃、十二脂肠、胆囊、结肠面扁平。与胃、十二脂肠、胆囊、结肠 肝曲、右肾及肾上腺相毗邻。肝曲、

2、右肾及肾上腺相毗邻。 4 肝的膈面与前面分别有左、右三角肝的膈面与前面分别有左、右三角 韧带、冠状韧带、镰状韧带和肝圆韧带韧带、冠状韧带、镰状韧带和肝圆韧带 与膈肌及前腹壁固定。与膈肌及前腹壁固定。 肝脏面有肝胃韧带及肝十二指肠韧肝脏面有肝胃韧带及肝十二指肠韧 带。带。 5 第一肝门第一肝门：门静脉、肝动脉在肝脏面：门静脉、肝动脉在肝脏面 横沟各自分出向左右侧的支干，进入肝实横沟各自分出向左右侧的支干，进入肝实 质内，此处称第一肝门。质内，此处称第一肝门。 第二肝门：第二肝门：三条肝静脉在肝后上方的三条肝静脉在肝后上方的 静脉窝进入下腔静脉，此处称第二肝门。静脉窝进入下腔静脉，此处称第二肝门。

3、 第三肝门：第三肝门：肝后方有肝短静脉进入下肝后方有肝短静脉进入下 腔静脉，此处称第三肝门。腔静脉，此处称第三肝门。 6 肝裂：在灌注标本上看到肝内若干平肝裂：在灌注标本上看到肝内若干平 面缺少管道分界，这些平面是肝内分叶的面缺少管道分界，这些平面是肝内分叶的 自然界限，称肝裂。自然界限，称肝裂。 左、右半肝：起自胆囊窝中部，向后左、右半肝：起自胆囊窝中部，向后 上方抵于下腔静脉左侧壁为肝正中裂，以上方抵于下腔静脉左侧壁为肝正中裂，以 正中裂将肝分为左、右半肝。正中裂将肝分为左、右半肝。 7 左、右半肝内以叶间裂分界，肝左、右半肝内以叶间裂分界，肝 叶内以段间裂分界叶内以段间裂分界 左外侧叶左

4、外侧叶 左半肝左半肝 左内侧叶左内侧叶 上段上段 下段下段 8 右前叶右前叶 右半肝右半肝 右后叶右后叶 尾状叶尾状叶 国际通用国际通用Couinaud肝分段法肝分段法 上段上段 下段下段 9 10 11 肝血供肝血供2530%来自肝动脉，提供来自肝动脉，提供4060% 的氧，的氧，7075%的血来自门静脉，供肝营养。的血来自门静脉，供肝营养。 门静脉左干门静脉左干 门静脉门静脉 肝叶门静脉肝叶门静脉 肝段门静脉肝段门静脉 门静脉右干门静脉右干 12 肝小叶静脉肝小叶静脉 肝窦肝窦 肝静脉肝静脉 下腔静脉下腔静脉 肝内门静脉、肝动脉，胆管走行肝内门静脉、肝动脉，胆管走行 相同，共同包裹相同，共

5、同包裹 Glisson纤维鞘内。纤维鞘内。 13 1、分泌胆汁、分泌胆汁 2、代谢功能：、代谢功能： 糖、脂肪、蛋白质糖、脂肪、蛋白质 维生素、激素维生素、激素 3、凝血功能、凝血功能 4、解毒作用、解毒作用 5、吞噬或免疫作用、吞噬或免疫作用 6、造血功能、造血功能 14 15 常见的肝脓肿有：常见的肝脓肿有： 细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿（临床多见）（临床多见） 阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿 共同表现：共同表现：发热、肝区疼痛、肝肿大发热、肝区疼痛、肝肿大 大肠肝菌大肠肝菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 链球菌链球菌 类杆菌类杆菌 16 病因病理病因病理 胆囊炎，各胆囊炎，各 种原因引起种原因

6、引起 的胆管炎的胆管炎 腹腔感染肠腹腔感染肠 道感染痔核道感染痔核 感染脐部感感染脐部感 染染 全身性感染，全身性感染， 如亚急性细菌如亚急性细菌 性心内膜炎、性心内膜炎、 肺炎和痈等肺炎和痈等 肝邻近器官感肝邻近器官感 染，如胃、十染，如胃、十 二指肠穿孔，二指肠穿孔， 膈下脓肿等膈下脓肿等 肝脓肿肝脓肿 门静脉门静脉 肝动脉肝动脉 胆道胆道 淋巴系统淋巴系统 17 临床表现临床表现 常继发某种感染性先驱疾病，常继发某种感染性先驱疾病， 18 19 l肝右叶脓肿可穿破而形成膈下脓肿肝右叶脓肿可穿破而形成膈下脓肿 l也可向右胸穿破，左叶脓肿则偶可穿人心包也可向右胸穿破，左叶脓肿则偶可穿人心包

7、l如向腹腔穿破，则发生急性腹膜炎如向腹腔穿破，则发生急性腹膜炎 l胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起大量出血，从胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起大量出血，从 胆道排出，临床上表现为上消化道出血胆道排出，临床上表现为上消化道出血 20 l白细胞计数增高，明显左移，可有贫血白细胞计数增高，明显左移，可有贫血 lX X线胸腹部透视：右叶脓肿可使右膈肌升高，线胸腹部透视：右叶脓肿可使右膈肌升高， 运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起；可出运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起；可出 现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液。现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液。 l左叶脓肿左叶脓肿X X线钡餐可见胃小弯受压、推移现象线钡餐可见胃小弯受压

8、、推移现象 lB B型超声可分辨直径型超声可分辨直径2cm2cm的脓肿病灶的脓肿病灶 l肝脏肝脏CTCT 21 22 细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的鉴别细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的鉴别 23 右膈下脓肿：右膈下脓肿：多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术 肝癌：肝癌：与脓肿比较无感染表现，肝质地硬、凹凸不平、与脓肿比较无感染表现，肝质地硬、凹凸不平、 AFPAFP阳性，阳性，B B超有助鉴别超有助鉴别 胆道感染：胆道感染：多有右上腹绞痛及黄疸，压痛主要在胆囊多有右上腹绞痛及黄疸，压痛主要在胆囊 区，肝肿大及肝区压痛不明显。区，肝肿大及肝区压痛不明显。X X线检查无膈

9、肌升高，线检查无膈肌升高， 运动受限。运动受限。B B超和超和CTCT检查有助于鉴别诊断。检查有助于鉴别诊断。 24 全身支持充分营养：纠正水、电解质平衡全身支持充分营养：纠正水、电解质平衡 失调。可多次少量输血和血浆，增加机体失调。可多次少量输血和血浆，增加机体 抵抗力抵抗力 抗生素：早期、大量、选择敏感性抗菌素，抗生素：早期、大量、选择敏感性抗菌素， 根据细菌培养及药敏选择根据细菌培养及药敏选择 1 1、非手术治疗、非手术治疗 25 经皮穿刺脓肿置管引流术经皮穿刺脓肿置管引流术 方法方法：B B超引导下、经皮穿刺脓腔置入引流超引导下、经皮穿刺脓腔置入引流 管。引流后第二或数日后即可用等渗盐

10、水加管。引流后第二或数日后即可用等渗盐水加 入敏感抗菌素冲洗脓腔和注入抗菌药物，待入敏感抗菌素冲洗脓腔和注入抗菌药物，待 冲洗液变清澈，冲洗液变清澈，B B型超声检查脓腔型超声检查脓腔2cm2cm即可即可 拔管。拔管。 适应于单个较大的脓肿适应于单个较大的脓肿 26 适应症：适应症： 较大脓肿，较大脓肿，有穿破危险，或已穿破胸腔有穿破危险，或已穿破胸腔 或腹腔或腹腔 胆源性肝脓肿胆源性肝脓肿 位于左外叶肝脓肿位于左外叶肝脓肿穿刺易污染腹腔穿刺易污染腹腔 慢性脓肿慢性脓肿 2 2、手术治疗、手术治疗 （1 1）脓肿切开引流术）脓肿切开引流术 27 ： l经腹腔切开引流：注意妥善隔离保护腹腔和周围

11、经腹腔切开引流：注意妥善隔离保护腹腔和周围 脏器，避免脓液污染，安置多孔橡胶管引流脏器，避免脓液污染，安置多孔橡胶管引流 l经腹膜外切开引流：适用于肝右叶后侧脓肿。腹经腹膜外切开引流：适用于肝右叶后侧脓肿。腹 膜外用手指钝性分离至脓腔，行切开引流膜外用手指钝性分离至脓腔，行切开引流 28 适应症适应症 慢性厚壁脓肿慢性厚壁脓肿 肝脓肿切开引流后，脓肿壁不塌陷，留有肝脓肿切开引流后，脓肿壁不塌陷，留有 死腔，窦道长期流脓不愈死腔，窦道长期流脓不愈 左外叶多发脓肿合并肝内胆管结石左外叶多发脓肿合并肝内胆管结石 急诊肝叶切除一般不主张急诊肝叶切除一般不主张 （2 2）肝切除术）肝切除术 29 手术注

12、意事项：手术注意事项： 脓肿已向胸腔穿破者，应同时引流胸腔脓肿已向胸腔穿破者，应同时引流胸腔 胆道感染引起的肝脓肿，应同时引流胆道胆道感染引起的肝脓肿，应同时引流胆道 1. 血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶 30 31 原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之 一。国内普查资料表明，我国肝癌年死亡一。国内普查资料表明，我国肝癌年死亡 率约为率约为10/10万，占肿瘤死亡率的第万，占肿瘤死亡率的第23位。位。 其地理分布特点是；东南地区高于西北地其地理分布特点是；东南地区高于西北地 区，沿海高于内陆，东南沿海各大河口及区，沿海高于内陆，

13、东南沿海各大河口及 近陆岛屿形成一个近陆岛屿形成一个 长的肝癌高发带。中壮长的肝癌高发带。中壮 年男性多发，男：女年男性多发，男：女1-6：1。 32 (一）病因一）病因(etiology) 病因迄今仍不十分清楚，根据临床观察病因迄今仍不十分清楚，根据临床观察 的实验研究与下列因素有关：的实验研究与下列因素有关： 1、肝硬变（、肝硬变（cirrhosis） 国内资料：国内资料：5385%肝癌合并肝硬化肝癌合并肝硬化 916%的肝硬化会发生原的肝硬化会发生原 发性肝癌发性肝癌 33 说明肝硬化患者发生原发性肝癌说明肝硬化患者发生原发性肝癌 机会要比无肝硬化者高。机会要比无肝硬化者高。 二者因果关

14、系，先有肝硬化，后二者因果关系，先有肝硬化，后 有肝癌。有肝癌。 即：肝组织破坏即：肝组织破坏增生增生间变间变癌变癌变 34 35 36 37 38 39 40 41 1、肝内转移：、肝内转移： 原发性肝癌发生最早和最常见的转移原发性肝癌发生最早和最常见的转移 是肝内血行播散是肝内血行播散 ，形成门静脉癌栓，形成门静脉癌栓门门 脉高压、腹水，合并胃底静脉曲张脉高压、腹水，合并胃底静脉曲张 出出 血血。 42 2、肝外转移：、肝外转移： 血行转移血行转移肺（占肺（占4259%）肾上腺、）肾上腺、 骨、肾、脑；骨、肾、脑； 淋巴转移淋巴转移 肝门淋巴结最多见肝门淋巴结最多见 1138%，晚期可转至

15、肺、脾、主动脉旁；，晚期可转至肺、脾、主动脉旁； 种植转移：种植到腹腔种植转移：种植到腹腔。 43 1、临床症状、临床症状（symptoms） 肝区疼痛，最常见和最重要的症状。肝区疼痛，最常见和最重要的症状。 消化道症状：食欲减退、腹胀、恶心消化道症状：食欲减退、腹胀、恶心 呕吐、腹泻呕吐、腹泻 乏力、消瘦乏力、消瘦 44 发热发热 腹泻腹泻 癌旁综合症：为特征性的生化改变，可癌旁综合症：为特征性的生化改变，可 先于肝癌局部症状出现，主要有：低血先于肝癌局部症状出现，主要有：低血 糖、红细胞增多症、高血钙、高胆固醇糖、红细胞增多症、高血钙、高胆固醇 血症。血症。 45 2、体征（、体征（sig

16、ns） 肝肿大，为中晚期肝癌的重要体征。肝肿大，为中晚期肝癌的重要体征。 黄疸：晚期可见，多见于黄疸：晚期可见，多见于弥漫性弥漫性或或胆管胆管 细胞癌。细胞癌。 腹水：腹膜受浸润、门静脉受压，门腹水：腹膜受浸润、门静脉受压，门 静脉或肝静脉内癌栓形成，肝硬化。静脉或肝静脉内癌栓形成，肝硬化。 46 1、症状和体征、症状和体征 2、定性诊断：、定性诊断： 甲胎蛋白甲胎蛋白(alpha-Fetoprotein AFP)：为特：为特 异性最强的肝癌标志物异性最强的肝癌标志物(Tumour Marker），诊），诊 断正确率可达断正确率可达90%以上，当以上，当AFP400ug/L，并，并 排除妊娠，

17、活动性肝炎，生殖腺胚胎原性肿排除妊娠，活动性肝炎，生殖腺胚胎原性肿 瘤，应考虑肝细胞肝癌。瘤，应考虑肝细胞肝癌。 47 临床应用价值：临床应用价值： A 普查早期原发性肝癌普查早期原发性肝癌 B 原发肝癌与继发肝癌鉴别诊断原发肝癌与继发肝癌鉴别诊断 C 慢性肝炎、肝硬变慢性肝炎、肝硬变AFP轻度升高，很轻度升高，很 少少400ug/L，肝癌，肝癌AFP呈持续升高。呈持续升高。 D 观察肝癌疗效，根治切除后观察肝癌疗效，根治切除后AFP可降可降 至正常，术后未降至正常说明癌细胞残存，至正常，术后未降至正常说明癌细胞残存， 在无急性肝病情况下在无急性肝病情况下AFP，说明肝癌复发。，说明肝癌复发。

18、 48 AFP异质体：（异质体：（AFP Variant） 同时检测同时检测AFP和和AFP异质体可使原发肝异质体可使原发肝 癌的阳性率增高至癌的阳性率增高至92%。 肝功能：肝功能： ALT、AST 酶学检查：酶学检查：r-GT、AKP、-抗胰蛋抗胰蛋 白酶、白酶、LDH等等 肝穿刺活检肝穿刺活检 49 腹部腹部B超超（ultrasound image） B超引导下的超引导下的 肝穿刺活检肝穿刺活检（ultrasound-guide percutaneous liver biopsy）。 CT检查检查(computed tomography, CT) 肝血管造影肝血管造影 核磁共振检查核磁共

19、振检查(magnetic resonance imaging, MRI) 放射性核素扫描放射性核素扫描 50 1）HBV和和HCV（+）有肝炎和肝硬变史，有肝炎和肝硬变史，35- 60岁男性为高危人群，进行定期检查。岁男性为高危人群，进行定期检查。 2）AFP和和B超是目前有效、敏感、方便和经济超是目前有效、敏感、方便和经济 的监测手段的监测手段 3）结合）结合CT、MRI、DSA诊断诊断 4）各项检查不能确诊，可在）各项检查不能确诊，可在B超引导下行细超引导下行细 针穿刺细胞学检查。针穿刺细胞学检查。 51 原发肝癌治疗方法与其它恶性肿瘤一样，原发肝癌治疗方法与其它恶性肿瘤一样， 应采取综合

20、治疗措施，包括手术切除、放应采取综合治疗措施，包括手术切除、放 射治疗、全身及局部化疗、中医中药和免射治疗、全身及局部化疗、中医中药和免 疫治疗等。疫治疗等。 一般对早期患者以手术治疗为主，并一般对早期患者以手术治疗为主，并 辅以其它治疗，对不能切除的中晚期患者辅以其它治疗，对不能切除的中晚期患者 采用化疗、放疗、中医中药、免疫治疗和采用化疗、放疗、中医中药、免疫治疗和 其它支持和对症疗法。其它支持和对症疗法。 52 Liver cancer Operable Nonoperalbe Resection Other Surgical management Transplantation Med

21、ical management 53 1、手术切除、手术切除 适应症：适应症：患者全身情况良好，无心、患者全身情况良好，无心、 肝、肾功能严重损害，肝功代偿良好，转肝、肾功能严重损害，肝功代偿良好，转 氨酶及凝血酶原时间基本正常，肿瘤局限氨酶及凝血酶原时间基本正常，肿瘤局限 于一叶或半肝以内而无肝硬化及第一、二于一叶或半肝以内而无肝硬化及第一、二 肝门及下腔静脉侵犯。肝门及下腔静脉侵犯。 禁忌症：禁忌症：黄疸、腹水、下肢浮肿、远黄疸、腹水、下肢浮肿、远 处转移，全身情况不能耐受。处转移，全身情况不能耐受。 54 术式：术式：根据病人全身情况，肝硬变根据病人全身情况，肝硬变 程度，肿瘤大小和部位

22、及肝功能代偿功程度，肿瘤大小和部位及肝功能代偿功 能而定。能而定。 肝段切除、肝叶切除、半肝切除等肝段切除、肝叶切除、半肝切除等 肝切除至少应保留正常肝组织肝切除至少应保留正常肝组织30% 肝硬变者，肝切除量不应超过肝硬变者，肝切除量不应超过50% 55 56 肝脏手术的围手术期支持治疗肝脏手术的围手术期支持治疗 护肝治疗护肝治疗 重要器官的支持治疗重要器官的支持治疗 营养支持营养支持 水、电解质维持水、电解质维持 抗感染治疗抗感染治疗 57 2、不能手术切除肝癌的处理（、不能手术切除肝癌的处理（nosurgical treatment) 1）肝动脉结扎（）肝动脉结扎（hepatic artery ligation） 2）肝动脉栓塞（）肝动脉栓塞（arterial embolization） 3）无水酒精注射）无水酒精注射(direct tumor injection) 4）经肝动脉插管化疗）经肝动脉插管化疗(introarterial chemotherapy)