《内科护理学》肺结核病人的护理

1、内科护理学内科护理学 肺结核病人的护理肺结核病人的护理 【掌握掌握】 1肺结核病人的护理评估及护理措施；肺结核病人的护理评估及护理措施； 2结核菌素试验的方法及判断标准；结核菌素试验的方法及判断标准； 3肺结核病人的健康指导。肺结核病人的健康指导。 【熟悉熟悉】 1肺结核的临床分型及其临床表现；肺结核的临床分型及其临床表现； 3肺结核的化疗方法及常用药物的副作用。肺结核的化疗方法及常用药物的副作用。 【了解了解】 肺结核的病因及发病机理。肺结核的病因及发病机理。 教教 学学 目目 标标 肺肺 结结 核核 Pulmonary tuberculosis 由结核杆菌（人型）侵入人体引起的由结核杆菌（

2、人型）侵入人体引起的 肺部慢性感染性疾病。肺部慢性感染性疾病。 流行特征：流行特征：三高一低三高一低 人体的反应性人体的反应性 初次感染：细菌被吞噬细胞携至肺门淋巴初次感染：细菌被吞噬细胞携至肺门淋巴 结结原发性结核原发性结核自行吸收自行吸收/钙化钙化 全身全身原发原发进行性进行性结核病结核病 再次感染：再次感染：局部局部剧烈组织反应剧烈组织反应干酪样坏干酪样坏 死死液化液化空洞空洞 临临 床床 类类 型型 型：原发型肺结核型：原发型肺结核 型：血行播散型肺结核型：血行播散型肺结核 型：浸润型肺结核型：浸润型肺结核 型：慢性纤维空洞型肺结核型：慢性纤维空洞型肺结核 型：结核性胸膜炎型：结核性胸

3、膜炎 型：原发型肺结核型：原发型肺结核 症状较轻症状较轻 原发综合征：结核菌从原发病灶通过淋巴原发综合征：结核菌从原发病灶通过淋巴 管到肺门淋巴结，引起淋巴管炎和肺门淋管到肺门淋巴结，引起淋巴管炎和肺门淋 巴结炎巴结炎 病灶可自行吸收或钙化病灶可自行吸收或钙化 有潜在发的可能有潜在发的可能 型：血行性播散型肺结核型：血行性播散型肺结核 急性：急性粟粒型肺结核：急性：急性粟粒型肺结核： 、全身毒血症状重、全身毒血症状重 、可并发结核性脑膜炎、可并发结核性脑膜炎 、线：病灶细小如粟粒、等大均匀、线：病灶细小如粟粒、等大均匀 慢性：亚急性或慢性血行播散型肺结核慢性：亚急性或慢性血行播散型肺结核 病情

4、缓慢，多于线检查发现，病灶稳定病情缓慢，多于线检查发现，病灶稳定 或已硬结愈合或已硬结愈合 型：浸润型肺结核型：浸润型肺结核 最常见最常见的继发性肺结核的继发性肺结核 人体免疫力降低时，潜伏的结核菌重新繁殖人体免疫力降低时，潜伏的结核菌重新繁殖 以渗出和细胞浸润为主，伴有干酪样病灶以渗出和细胞浸润为主，伴有干酪样病灶 干酪性肺炎干酪性肺炎：明显毒血症状，线为片状、絮状，：明显毒血症状，线为片状、絮状， 可有空洞可有空洞 结核球结核球：空洞内干酪物质不能排出，凝成球形病：空洞内干酪物质不能排出，凝成球形病 灶或干酪样坏死灶部分消散后，周围形成纤维包灶或干酪样坏死灶部分消散后，周围形成纤维包 膜膜

5、 型：慢性纤维空洞型肺结核型：慢性纤维空洞型肺结核 肺结核的晚期类型肺结核的晚期类型 病程迁延病程迁延 痰中常有结核菌，是重要传染源痰中常有结核菌，是重要传染源 线：肺纹呈垂柳状阴影，健侧代偿性肺线：肺纹呈垂柳状阴影，健侧代偿性肺 气肿气肿 重者：肺组织广泛破坏，纤维大量增生，重者：肺组织广泛破坏，纤维大量增生， 肺叶收缩肺叶收缩 型：结核性胸膜炎型：结核性胸膜炎 机体处于高敏状态机体处于高敏状态 结核杆菌侵入胸膜腔引起渗出性胸膜炎结核杆菌侵入胸膜腔引起渗出性胸膜炎 全身中毒症状全身中毒症状 胸痛和呼吸困难胸痛和呼吸困难 胸腔积液：少量胸腔积液：少量肋膈角变钝肋膈角变钝 中等量中等量中、下肺野

6、均匀致中、下肺野均匀致 密阴影，上缘呈弧形向上，外侧升高密阴影，上缘呈弧形向上，外侧升高 临临 床床 症症 状状 全身症状：午后低热，乏力，食欲减退，全身症状：午后低热，乏力，食欲减退， 体重减轻、盗汗体重减轻、盗汗 呼吸系统症状：咳嗽、咯血、失血性休克、呼吸系统症状：咳嗽、咯血、失血性休克、 窒息、胸痛、进行性呼吸困难窒息、胸痛、进行性呼吸困难 小量咯血：小量咯血：100ml/d毛细血管毛细血管 中等量咯血：中等量咯血：100500ml/d小血管小血管 大量咯血：大量咯血：500ml/d以上以上 体体 征征 视诊：患侧呼吸运动减弱，语颤加强视诊：患侧呼吸运动减弱，语颤加强 叩诊：浊音叩诊：浊

7、音 听诊：呼吸音减低、湿罗音听诊：呼吸音减低、湿罗音 锁骨上下、肩胛区：咳嗽后湿罗音锁骨上下、肩胛区：咳嗽后湿罗音 对侧代偿性肺气肿对侧代偿性肺气肿 实验室及其他检查实验室及其他检查 结核菌检查：痰找结核菌结核菌检查：痰找结核菌 影像学：影像学： 结核菌素试验：结核菌素试验： 旧结素（）：结核菌的代谢产物旧结素（）：结核菌的代谢产物 纯结素纯结素（）：结素的纯蛋白衍生物（）：结素的纯蛋白衍生物 0.1ml前臂掌侧皮内注射，前臂掌侧皮内注射，4872测皮肤硬结测皮肤硬结 5mm：阴性；：阴性；59mm:弱阳性；弱阳性；1019mm： 阳性；阳性；20mm或局部水泡坏死：强阳性或局部水泡坏死：强阳

8、性 实验室及其他检查实验室及其他检查 5IU结素试验阳性：有结核菌感染结素试验阳性：有结核菌感染 1IU结素试验强阳性：活动性结核病灶结素试验强阳性：活动性结核病灶 结素试验阳性：受过结核菌感染或接种过结素试验阳性：受过结核菌感染或接种过 卡介苗卡介苗 结素试验阴性：结核菌感染不够结素试验阴性：结核菌感染不够48周；机周；机 体变态反应未完全建立；应用糖皮质激素、体变态反应未完全建立；应用糖皮质激素、 免疫抑制剂、年老体弱免疫抑制剂、年老体弱 诊诊 断断 要要 点点 病史病史 临床表现临床表现 X线检查线检查 痰中找到结核菌痰中找到结核菌 临床诊断分类的四个部分：肺结核类型、临床诊断分类的四个

9、部分：肺结核类型、 病变范围及空洞部位、痰菌检查（涂、集、病变范围及空洞部位、痰菌检查（涂、集、 培）、活动及转归（进展期、好转期和稳培）、活动及转归（进展期、好转期和稳 定期）定期） 治治 疗疗 要要 点点 抗结核化疗原则：早期、联合、适量、规抗结核化疗原则：早期、联合、适量、规 律、全程律、全程 早期：早期：A群菌为主，杀菌和抑菌效果最邓群菌为主，杀菌和抑菌效果最邓 联合和适量：使用两种或两种以上的抗结联合和适量：使用两种或两种以上的抗结 核药，杀死不同生长速度的菌群，避免耐核药，杀死不同生长速度的菌群，避免耐 药菌优势生长药菌优势生长 规律和全程：化疗成功的关键规律和全程：化疗成功的关键

10、 治治 疗疗 要要 点点 常用抗结核药物：常用抗结核药物： 全杀菌剂：全杀菌剂：INH和和RFP，对细胞内外均有杀，对细胞内外均有杀 灭作用，不受酸碱环境影响灭作用，不受酸碱环境影响 半杀菌剂：链霉素，在碱性环境作用最强，半杀菌剂：链霉素，在碱性环境作用最强， 对细胞内结核菌作用较小；吡嗪酰胺能吞对细胞内结核菌作用较小；吡嗪酰胺能吞 噬酸性环境中的结核菌噬酸性环境中的结核菌 抑菌剂：对氨水杨酸钠和乙胺丁醇抑菌剂：对氨水杨酸钠和乙胺丁醇 常用抗结核药的副作用与注意事项常用抗结核药的副作用与注意事项 INH： 副作用：眩晕，周围神经炎，精神异常，发热，副作用：眩晕，周围神经炎，精神异常，发热， 皮

11、疹等皮疹等 注意事项：注意事项： 避免与抗酸药同时用避免与抗酸药同时用 注意消化道反应、肢体远端感觉及精神状态注意消化道反应、肢体远端感觉及精神状态 定期查肝功能定期查肝功能 可抑制抗凝血药代谢可抑制抗凝血药代谢 常用抗结核药的副作用与注意事项常用抗结核药的副作用与注意事项 RFP： 副作用：副作用： 可逆性丙氨酸氨基转移酶升高可逆性丙氨酸氨基转移酶升高 胃肠道不适胃肠道不适 白细胞、血小板减少白细胞、血小板减少 流感样综合征和急性肾衰流感样综合征和急性肾衰 降低避孕药、降糖药、茶碱等的药效降低避孕药、降糖药、茶碱等的药效 注意事项：监测肝脏毒性和过敏反应注意事项：监测肝脏毒性和过敏反应 常用

12、抗结核药的副作用与注意事项常用抗结核药的副作用与注意事项 链霉素：链霉素： 副作用：听神经损害，眩晕，听力减退副作用：听神经损害，眩晕，听力减退 口周麻木口周麻木 过敏性皮疹过敏性皮疹 注意事项：听力、平衡能力检查注意事项：听力、平衡能力检查 尿常规及肾功能变化尿常规及肾功能变化 常用抗结核药的副作用与注意事项常用抗结核药的副作用与注意事项 吡嗪酰胺：吡嗪酰胺： 副作用：可引起发热副作用：可引起发热 肝功能损害、黄疸肝功能损害、黄疸 痛风痛风 注意事项：警惕肝脏毒性注意事项：警惕肝脏毒性 注意关节疼痛、皮疹注意关节疼痛、皮疹 定期监测转氨酶和尿酸定期监测转氨酶和尿酸 避免日光过度照射避免日光过

13、度照射 常用抗结核药的副作用与注意事项常用抗结核药的副作用与注意事项 乙胺丁醇：乙胺丁醇： 副作用：视神经损害，视力减退，中心副作用：视神经损害，视力减退，中心 盲点，绿色视觉丧失盲点，绿色视觉丧失 皮疹皮疹 注意事项：查视觉灵敏度和颜色辨别力注意事项：查视觉灵敏度和颜色辨别力 对氨水杨酸：对氨水杨酸： 副作用：胃肠道及过敏反应，恶心呕吐，腹痛副作用：胃肠道及过敏反应，恶心呕吐，腹痛 腹泻，皮疹，黄疸及肝功能损害腹泻，皮疹，黄疸及肝功能损害 注意事项：定期查肝功能注意事项：定期查肝功能 化疗方法与化疗方案化疗方法与化疗方案 方法：两阶段疗法和间歇疗法方法：两阶段疗法和间歇疗法 方案：方案： 长

14、程化疗：联合采用长程化疗：联合采用INH、链霉素、对氨水、链霉素、对氨水 杨酸杨酸 短程化疗：链霉素、短程化疗：链霉素、INH、RFP 对对 症症 治治 疗疗 毒性症状：化疗加糖皮质激素毒性症状：化疗加糖皮质激素 咯血：小量镇静剂、止咳剂、脑垂体后叶咯血：小量镇静剂、止咳剂、脑垂体后叶 素及其他止血药物素及其他止血药物 手术治疗：手术治疗： 病病 例例 分分 析析 患者，孙患者，孙XX， 女，女， 22岁，入院日期岁，入院日期200611 主诉：间断发热，咳嗽主诉：间断发热，咳嗽 ，声音嘶哑，声音嘶哑4个月，加重个月，加重7天。天。 现病史：患者于现病史：患者于4个月前无诱因出现咳嗽、发热，体

15、温于个月前无诱因出现咳嗽、发热，体温于38度左度左 右，并出现声音嘶哑，在家按感冒治疗无好转，曾到右，并出现声音嘶哑，在家按感冒治疗无好转，曾到XX医院医院检检 查查，诊断为，诊断为 喉炎喉炎 ，服中药治疗，症状时重时轻，于，服中药治疗，症状时重时轻，于7天前，患者天前，患者 病情加重，即到本市人民医院耳鼻喉科住院，仍按喉炎治疗。期病情加重，即到本市人民医院耳鼻喉科住院，仍按喉炎治疗。期 间患者足月顺产间患者足月顺产1男婴。因仍咳嗽、高热，拍片男婴。因仍咳嗽、高热，拍片检查检查，发现肺部，发现肺部 病灶，怀疑肺结核。自发病以来，患者无鼻塞，时感咽痛，偶有病灶，怀疑肺结核。自发病以来，患者无鼻塞

16、，时感咽痛，偶有 咳黄痰，无咯血，偶胸闷，气短，无胸痛，无心悸，感乏力，无咳黄痰，无咯血，偶胸闷，气短，无胸痛，无心悸，感乏力，无 夜间盗汗，体重无锐减，进食，食欲正常，睡眠正常，大小便正夜间盗汗，体重无锐减，进食，食欲正常，睡眠正常，大小便正 常。常。 病病 例例 分分 析析 T：38度度 P:95次次 BP：120/80mmhg 查体：查体： 一般一般 情况可，肺部听诊双肺呼吸音粗。心腹（）生情况可，肺部听诊双肺呼吸音粗。心腹（）生 理反射正常，病例反射未引出。理反射正常，病例反射未引出。 辅助检查：血分析：辅助检查：血分析：WBC 5.93 RBC 2.93 HB 52g PLT 325

17、 血沉：血沉：70mm/h 胸片：胸片： 双肺弥漫性分布粟粒状结节双肺弥漫性分布粟粒状结节 影影 ，双肺上见斑点索条状致密影。，双肺上见斑点索条状致密影。 喉镜：会厌区粘膜充血，声带充血水喉镜：会厌区粘膜充血，声带充血水 肿，喉腔有黄色分泌物。肿，喉腔有黄色分泌物。 诊诊 断断 依依 据据 1 .患者系孕产妇，免疫力差；患者系孕产妇，免疫力差； 2 .发热，咳嗽，咳黄痰，咽痛，声嘶等慢性中毒发热，咳嗽，咳黄痰，咽痛，声嘶等慢性中毒 症状；症状； 3. 胸片：双肺弥漫性分布粟粒状结节影，双肺上胸片：双肺弥漫性分布粟粒状结节影，双肺上 见斑点索条状致密影；见斑点索条状致密影； 4 .血分析：血分析

18、： N 0.831 RBC 2.93 HB 52g PLT 325 ， 血沉：血沉：70mm/h； 5. 喉镜：会厌区粘膜充血，声带充血水肿，喉腔喉镜：会厌区粘膜充血，声带充血水肿，喉腔 有黄色分泌物有黄色分泌物 病病 例例 分分 析析 初步诊断初步诊断：急性粟粒性肺结核合并感染，结：急性粟粒性肺结核合并感染，结 核性喉炎，贫血核性喉炎，贫血 鉴别诊断鉴别诊断：肺炎，上感：肺炎，上感 治疗治疗： 1 .完善完善PPD,痰找抗酸杆菌等相关辅助检查痰找抗酸杆菌等相关辅助检查 明确诊断；明确诊断； 2 .建议进行正规的抗结核治疗，并抗感染建议进行正规的抗结核治疗，并抗感染 护护 理理 做好知识宣教：做好知识宣教： 评估对疾病的认识程度和接受知识的能力评估对疾病的认识程度和接受知识的能力