社区获得性肺炎

1、社区获得性肺炎社区获得性肺炎 Community-Acquired Pneumonia (CAP)(CAP) CAPCAP的概念的概念 社区获得社区获得 肺部感染的症状肺部感染的症状 新出现的肺部新出现的肺部X X线浸润影线浸润影 CAPCAP临床诊断标准临床诊断标准 新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加 重，并出现脓性痰；伴重，并出现脓性痰；伴/ /不伴胸痛。不伴胸痛。 发热。发热。 肺实变体征和（或）湿性罗音。肺实变体征和（或）湿性罗音。 WBCWBC10 x1010 x109 9L L或或4x104x109 9L,L,伴伴/ /不伴核左移。

2、不伴核左移。 胸部胸部X X线显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性线显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性 改变，伴改变，伴/ /不伴胸腔积液。不伴胸腔积液。 以上以上1-41-4项中任何一项加第项中任何一项加第5 5项，项，并除外肺结核、肺部肿瘤、并除外肺结核、肺部肿瘤、 非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、 肺嗜酸性肺嗜酸性 粒细胞浸润症、肺血管炎等粒细胞浸润症、肺血管炎等。 社区获得性肺炎病原学 肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 革兰阴性肠杆菌革兰阴性肠杆菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 厌氧菌厌氧菌 病毒病毒 非典型病原菌

3、非典型病原菌 肺炎支原体肺炎支原体 肺炎衣原体肺炎衣原体 军团菌军团菌 混合感染混合感染 CAP CAP的诊断包括以下几方面内容的诊断包括以下几方面内容 是否是否CAP?CAP? CAPCAP部位？部位？ 左左oror右；单、双测；单、多叶；有无胸水右；单、双测；单、多叶；有无胸水 CAPCAP的严重程度：轻的严重程度：轻oror重重 决定是否住院决定是否住院 决定是否收入决定是否收入ICUICU CAPCAP可能的致病菌？可能的致病菌？ 疑为疑为CAPCAP病人所做的非病原学检查病人所做的非病原学检查 胸片（正、侧位）胸片（正、侧位） 血常规（白细胞及分类）血常规（白细胞及分类） 血生化检查

4、血生化检查 电解质、肌苷、尿素氮电解质、肌苷、尿素氮 血糖、肝功能血糖、肝功能 血气分析血气分析 HIVHIV抗体检测（抗体检测（15155454岁）岁） CAPCAP病原学检测方法病原学检测方法 细菌检测：典型病原体；细菌检测：典型病原体；TBTB、PCPPCP、真菌、真菌 痰涂片和痰培养痰涂片和痰培养 血、胸水培养血、胸水培养 纤支镜毛刷和灌洗液培养纤支镜毛刷和灌洗液培养 病原菌浓度病原菌浓度10105 5 cfu cfu/ml(/ml(半定量半定量+)+)、BALFBALF标本标本10104 4 cfu cfu/ml(+)/ml(+)、PSBPSB或防污染或防污染BALBAL标本标本10

5、103 3 cfu cfu/ml(+)/ml(+) 肺组织活检肺组织活检 “非典型非典型”病原体病原体 尿抗原：军团菌、肺炎链球菌尿抗原：军团菌、肺炎链球菌 血清抗体：双份血清抗体血清抗体：双份血清抗体 支原体、衣原体、军团菌、病毒支原体、衣原体、军团菌、病毒 如何判断痰标本合格？如何判断痰标本合格？ 原则：原则： 在抗生素治疗前采集标本。在抗生素治疗前采集标本。 床边教育病人，先漱口、刷牙，深咳嗽，留取脓性床边教育病人，先漱口、刷牙，深咳嗽，留取脓性 痰送检。痰送检。 尽快送检，不得超过尽快送检，不得超过2h2h 肉眼观察：脓性、血性、咖啡色、粘液状、铁肉眼观察：脓性、血性、咖啡色、粘液状、

6、铁 锈色锈色 涂片革兰染色镜检：每低倍视野鳞状上皮细胞涂片革兰染色镜检：每低倍视野鳞状上皮细胞 1025WBC25个或二者比例个或二者比例165岁岁 3月内有月内有-内酰胺类药物治疗史内酰胺类药物治疗史 慢性酒精中毒史慢性酒精中毒史 免疫缺陷疾病（包括应用皮质激素治疗）免疫缺陷疾病（包括应用皮质激素治疗） 多种内科疾病史多种内科疾病史 有日间监护中心内儿童接触史有日间监护中心内儿童接触史 基础疾病与病原菌（2） 革兰氏染色阴性肠道细菌：革兰氏染色阴性肠道细菌： 养老院病人养老院病人 潜在的心肺疾病潜在的心肺疾病 多种内科疾病多种内科疾病 近期抗生素治疗史近期抗生素治疗史 铜绿假单胞菌：铜绿假单

7、胞菌： 结构性肺疾病（支气管扩张）结构性肺疾病（支气管扩张） 皮质激素治疗（泼尼松皮质激素治疗（泼尼松10mg/日）日） 近一月广谱抗生素治疗近一月广谱抗生素治疗7天天 营养不良营养不良 某些特定状态下CAP患者易感染的病原体 酗酒酗酒 肺炎链球菌(包括耐药的肺炎链球菌)、厌氧菌、肠道革兰阴性杆菌、军团菌属 COPD/吸烟者吸烟者 肺炎链球茵、流感嗜血杆茵、卡他莫拉茵 居住在养老院居住在养老院 肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧茵、肺炎衣 原体 患流感患流感 金黄色葡萄球菌、肺炎链球茵、流感嗜血杆茵 接触鸟类接触鸟类 鹦鹉热衣原体、新型隐球菌 疑有吸入因素疑有吸入

8、因素 厌氧菌 结构性肺病结构性肺病(支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等) 绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌 近期应用抗生素近期应用抗生素 耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞茵 病毒性肺炎的临床特点病毒性肺炎的临床特点 小儿多见，可有一定的流行性小儿多见，可有一定的流行性 有上呼吸道感染的前驱症状有上呼吸道感染的前驱症状 以干咳为主，胸痛少见，常有呼吸困难以干咳为主，胸痛少见，常有呼吸困难 肺部体征不明显肺部体征不明显 白细胞正常、稍高或降低，淋巴细胞比例增高或白细胞正常、稍高或降低，淋巴细胞比例增高或 降低降低 胸片多为间质性

9、病变、小片浸润影胸片多为间质性病变、小片浸润影 抗生素治疗无效抗生素治疗无效 不同病毒所致肺炎的临床特点不同病毒所致肺炎的临床特点 流感病毒肺炎流感病毒肺炎:冬春季多发，全身中毒症状明显冬春季多发，全身中毒症状明显 副流感病毒肺炎：副流感病毒肺炎：起起病缓慢，咳嗽症状较轻病缓慢，咳嗽症状较轻 呼吸道合胞病毒肺炎：呼吸道合胞病毒肺炎：持续干咳和发作性呼吸困持续干咳和发作性呼吸困 难难 腺病毒肺炎：腺病毒肺炎：起病急，咳嗽、呼吸困难，常有肺起病急，咳嗽、呼吸困难，常有肺 外症状，胸片可见大片阴影外症状，胸片可见大片阴影 非典型病原体感染所致肺炎的临床特点非典型病原体感染所致肺炎的临床特点 干咳为主

10、，痰少，肺外症状较常见干咳为主，痰少，肺外症状较常见 肺部罗音和实变征较轻肺部罗音和实变征较轻 白细胞增高不明显，以中性粒细胞增多为主白细胞增高不明显，以中性粒细胞增多为主 很少见脓胸、肺脓肿很少见脓胸、肺脓肿 内酰胺类抗生素无效内酰胺类抗生素无效 军团菌肺炎军团菌肺炎 肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎 青年、儿童易感，秋季多发，可有小的爆发青年、儿童易感，秋季多发，可有小的爆发 干咳为突出症状，发热一般在干咳为突出症状，发热一般在3838左右，偶有左右，偶有 高热高热 儿童可并发中耳炎、鼓膜炎儿童可并发中耳炎、鼓膜炎 胸部胸部X X线：浸润影、间质性炎症、实变影线：浸润影、间质性炎症、实变影 白

11、细胞正常或略增高，以中性粒细胞为主白细胞正常或略增高，以中性粒细胞为主 冷凝集试验阳性，支原体抗体检查阳性冷凝集试验阳性，支原体抗体检查阳性 肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎 青年、儿童易感，秋季多发，可有小的爆发青年、儿童易感，秋季多发，可有小的爆发 干咳为突出症状，发热一般在干咳为突出症状，发热一般在3838左右，偶有左右，偶有 高热高热 儿童可并发中耳炎、鼓膜炎儿童可并发中耳炎、鼓膜炎 胸部胸部X X线：浸润影、间质性炎症、实变影线：浸润影、间质性炎症、实变影 白细胞正常或略增高，以中性粒细胞为主白细胞正常或略增高，以中性粒细胞为主 冷凝集试验阳性，支原体抗体检查阳性冷凝集试验阳性，支原体抗

12、体检查阳性 衣原体肺炎衣原体肺炎 真菌性肺炎的临床特点真菌性肺炎的临床特点 多发生在免疫低下患者和长时间接受广谱抗生素多发生在免疫低下患者和长时间接受广谱抗生素 治疗的患者治疗的患者 念珠菌肺炎：念珠菌肺炎：持续发热，痰粘稠不易咳出或呈胶持续发热，痰粘稠不易咳出或呈胶 冻状，胸片常见片状浸润和融合，常有空洞冻状，胸片常见片状浸润和融合，常有空洞 侵袭性肺曲霉菌病：侵袭性肺曲霉菌病：发热、咳嗽、胸痛，咯血常发热、咳嗽、胸痛，咯血常 见。胸见。胸CT可见浸润影边缘有晕轮征，可有空洞可见浸润影边缘有晕轮征，可有空洞 肺隐球菌病：肺隐球菌病：发热、干咳、气急。胸片表现多样，发热、干咳、气急。胸片表现多

13、样， 常见单发或多发结节，常有空洞形成常见单发或多发结节，常有空洞形成 肺毛霉菌病：肺毛霉菌病：高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难。胸高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难。胸 片示迅速融合的肺实变，常有空洞形成片示迅速融合的肺实变，常有空洞形成 细菌性肺炎的临床特点细菌性肺炎的临床特点 发热、呼吸道症状突出，咳嗽，有痰，并可有胸发热、呼吸道症状突出，咳嗽，有痰，并可有胸 痛、呼吸困难等痛、呼吸困难等 重症者可有肺外脏器受累重症者可有肺外脏器受累 体格检查：肺部湿罗音、实变征体格检查：肺部湿罗音、实变征 白细胞升高，中性粒细胞比例升高白细胞升高，中性粒细胞比例升高 并发症：脓胸、肺脓肿并发症：脓胸、肺脓肿 胸部胸

14、部X X线：浸润影、实变影、间质性改变、胸腔线：浸润影、实变影、间质性改变、胸腔 积液，可并发肺脓肿、脓胸积液，可并发肺脓肿、脓胸 抗生素治疗多有效抗生素治疗多有效 不同病原菌感染所致肺炎的临床特点不同病原菌感染所致肺炎的临床特点 肺炎链球菌肺炎：肺炎链球菌肺炎：急起高热，咳铁锈样痰或脓痰，急起高热，咳铁锈样痰或脓痰， 老年患者可隐匿起病老年患者可隐匿起病 葡萄球菌肺炎：葡萄球菌肺炎：全身中毒症状明显、咳脓痰或脓全身中毒症状明显、咳脓痰或脓 血痰，可并发脓胸、脓气胸、循环衰竭血痰，可并发脓胸、脓气胸、循环衰竭 肺炎克雷白杆菌肺炎：肺炎克雷白杆菌肺炎：咳砖红色胶冻样痰，可出咳砖红色胶冻样痰，可出

15、 现肺脓肿现肺脓肿 铜绿假单胞菌肺炎：铜绿假单胞菌肺炎：咳黄绿色脓痰，可伴神经精咳黄绿色脓痰，可伴神经精 神症状、肺脓肿神症状、肺脓肿 厌氧菌肺炎：厌氧菌肺炎：痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大 多有原发病及诱因多有原发病及诱因 CAP的初始经验治疗 分级分级经验性治疗 注意某些特殊感染特殊感染的罹患诱因 起病后8小时内用药 推荐强有力的治疗 降阶梯治疗和序贯疗法 CAP初始治疗后评价一 1初始治疗后48-72小时应对病情和诊断进 行评价。有效治疗反应首先表现为体温下 降、呼吸道症状改善，白细胞恢复和胸片 病灶吸收一般出现比较迟。凡症状明显改 善，不一定考虑病原学检查结果如何，仍 可维持原有治疗。症状显著改善后，胃肠 外给药可改用同类或抗菌普相近或对病原 菌敏感的口服制剂，采用序贯治疗。 CAP初始治疗后评价二 2初始治疗72小时后症状无改善或一度改善又恶 化，视为治疗无效，其常见病因和处理如下： 1）药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验 室痰培养结果并评价其