非计划性拔管的护理管理

1、 非计划性拔管的概念非计划性拔管的概念 非计划性拔非计划性拔管管（unpiannedextubation,UEXunpiannedextubation,UEX） 是指为患者治疗需要而留置在患者体内的是指为患者治疗需要而留置在患者体内的 各种导管，未经医护人员同意，患者将插各种导管，未经医护人员同意，患者将插 管自行拔出管自行拔出, ,或其他原因（包括医护人员操或其他原因（包括医护人员操 作不当）造成的插管脱落，又称意外拔管作不当）造成的插管脱落，又称意外拔管。 非计划性拔管的危害非计划性拔管的危害 uUEXUEX发现不及时或处理不当，会延长患者住院时间、发现不及时或处理不当，会延长患者住院时间

2、、 ICUICU滞留时间滞留时间（机械通气时间延长）（机械通气时间延长），甚至导致死，甚至导致死 亡。亡。 文献报道：发生文献报道：发生UEXUEX后需重新置管的患者病死率达后需重新置管的患者病死率达 25%25%。 u有研究显示：与计划性拔管比，非计划性拔管发生有研究显示：与计划性拔管比，非计划性拔管发生 后，后，插管重复率插管重复率明显增高，明显增高，UEXUEX后再置管率在后再置管率在56%-56%- 80%80%。 非计划性拔管的危害非计划性拔管的危害 u造成组织粘膜再损伤，增加造成组织粘膜再损伤，增加院内感染院内感染机会，延长机会，延长 总置管时间。（气管插管患者总置管时间。（气管插

3、管患者UEXUEX后出现后头水后出现后头水 肿，再置管困难。研究表明，肿，再置管困难。研究表明，72%72%患者出现呼吸患者出现呼吸 或循环的不良后果。）或循环的不良后果。） u经济负担增加经济负担增加 非计划性拔管的原因非计划性拔管的原因 二、医护方面医护方面 u管道评估能力不足，观察不到位，巡视不及时管道评估能力不足，观察不到位，巡视不及时( (研研 究发现，在究发现，在116116例非计划性拔管患者有例非计划性拔管患者有7676例发生在例发生在 实习护士班上，与工作强度无关，而与年轻护士实习护士班上，与工作强度无关，而与年轻护士 缺乏经验，在操作中对保护插管的滑脱未引起重缺乏经验，在操作

4、中对保护插管的滑脱未引起重 视有关。视有关。 多篇文献提出护士忽视睡眠状态患者所多篇文献提出护士忽视睡眠状态患者所 存在的意外拔管的危险，因而主动巡视不够。存在的意外拔管的危险，因而主动巡视不够。) ) u未采取科学的镇静措施未采取科学的镇静措施 u未满足患者舒适的需要未满足患者舒适的需要 非计划性拔管的原因非计划性拔管的原因 一、患者方面 患者方面 u舒适度的改变，不能耐受。舒适度的改变，不能耐受。（约束可以造成患者压力和焦（约束可以造成患者压力和焦 虑，患者和家属擅自解除约束，而引起患者自行拔管）虑，患者和家属擅自解除约束，而引起患者自行拔管） u对置管的目的及重要性不理解，不能有效配合对

5、置管的目的及重要性不理解，不能有效配合。 u管道自我护理知识缺乏。管道自我护理知识缺乏。 u意识意识障碍障碍，烦躁不安，烦躁不安，躯干或四肢过度活动无意识拔管，躯干或四肢过度活动无意识拔管。 。 u患者年龄患者年龄（高龄患者循环功能差，呼吸频率降低，大脑（高龄患者循环功能差，呼吸频率降低，大脑缺 缺 血缺氧，对异物刺激敏感性高，易产生一过性的认识混乱血缺氧，对异物刺激敏感性高，易产生一过性的认识混乱 而发生拔管行为。老年患者亦存在听力、视力功能减退、而发生拔管行为。老年患者亦存在听力、视力功能减退、 认知理解能力下降、牙齿缺如致发音不清等情况，从而导认知理解能力下降、牙齿缺如致发音不清等情况，

6、从而导 致护患沟通交流受限。致护患沟通交流受限。） 非计划性拔管的原因非计划性拔管的原因 二二、医护方面、医护方面 u对不合作患者未采取有效的肢体约束对不合作患者未采取有效的肢体约束 多篇文献报道：因四肢未加约束或约束不当而自多篇文献报道：因四肢未加约束或约束不当而自 行拔管的占非计划性拔管患者的行拔管的占非计划性拔管患者的16.816.890.32%90.32%。意。意 外拔管的患者多为昏迷躁动患者。有研究表明，由外拔管的患者多为昏迷躁动患者。有研究表明，由 于身体约束，使患者身心疲惫，产生气愤、易怒情于身体约束，使患者身心疲惫，产生气愤、易怒情 绪，致使其行为失去理智，可能会增加重症患者的

7、绪，致使其行为失去理智，可能会增加重症患者的 躁动使非计划性拔管事件上升。躁动使非计划性拔管事件上升。 建议护理人员在使用约束之前要慎重评估建议护理人员在使用约束之前要慎重评估，根据，根据病病 情、约束指征、约束效果，及时调整约束方案情、约束指征、约束效果，及时调整约束方案。 非计划性拔管的原因非计划性拔管的原因 二 二、医护方面、医护方面 u管道固定不牢固，连接处不紧密管道固定不牢固，连接处不紧密 （病人因出汗、口腔分泌物和呕吐物污染使胶布失（病人因出汗、口腔分泌物和呕吐物污染使胶布失 去粘性，无法起到固定作用。）去粘性，无法起到固定作用。） u健康宣教不到位健康宣教不到位(ICU(ICU病

8、人因病情较重，护士往往病人因病情较重，护士往往 忽视对病人的健康教育，病人对全身各种管道的忽视对病人的健康教育，病人对全身各种管道的 意义认识不足，常因不适自行拔管。）意义认识不足，常因不适自行拔管。） u护理人员操作不当护理人员操作不当（翻身移动或搬运时（翻身移动或搬运时活动幅度活动幅度 过大，使过大，使管道受牵拉）管道受牵拉） 三、导管方面三、导管方面 理化特征：理化特征：导管材质、粗细、软硬度、导热性及 对组织的化学刺激性等，不同理化特征的导管材 料对患者造成的不适感程度不同。 导管的置入位置：导管的置入位置：研究显示，经鼻气管插管比经 口气管插管UEX发生率要低。 四、时间方面四、时间

9、方面 夜间迷走神经兴奋，心率、呼吸频率降低，肺泡夜间迷走神经兴奋，心率、呼吸频率降低，肺泡 通气不足，通气不足，CO2CO2潴留，患者易出现头痛、烦躁、幻潴留，患者易出现头痛、烦躁、幻 觉等精神障碍。觉等精神障碍。 由于麻醉逐渐清醒，疼痛等不适引起患者躁动，由于麻醉逐渐清醒，疼痛等不适引起患者躁动， 夜间人力资源较白天少等因素下，夜间成为发生夜间人力资源较白天少等因素下，夜间成为发生 意外拔管的高危时段。意外拔管的高危时段。 中夜班护士少，工作繁忙巡视不到位中夜班护士少，工作繁忙巡视不到位( (调查发现调查发现 43%43%发生在夜间，发生在夜间，77%77%发生于护士不在床旁时。发生于护士不

10、在床旁时。) ) 降低非计划性拔管的措施降低非计划性拔管的措施 u充分评估充分评估（评估患者合作及意识状态程度，合理评估患者合作及意识状态程度，合理 运用约束措施）运用约束措施） u科学有效固定科学有效固定 u合理使用镇痛、镇静药物合理使用镇痛、镇静药物 u加强管道护理加强管道护理，提高置管患者舒适度，提高置管患者舒适度 u加强患者心理护理和健康宣教加强患者心理护理和健康宣教 u开展护理业务学习，增强安全意识开展护理业务学习，增强安全意识 u加强技术培训，规范护理操作，提高防范能力加强技术培训，规范护理操作，提高防范能力 u加强高危时段的防护，焦点患者，重点交班。加强高危时段的防护，焦点患者，

11、重点交班。 降低非计划性拔管的措施降低非计划性拔管的措施 专科技能专科技能、理论、理论培训培训。关注低年资护士的培养，关注低年资护士的培养， 规范操作规范操作（翻身、吸痰、移动、口腔护理等）（翻身、吸痰、移动、口腔护理等）掌掌 握握UEXUEX风险评估技巧风险评估技巧。加强责任心教育增强风险防加强责任心教育增强风险防 范意识。范意识。 严格交接班，落实管道护理。严格交接班，落实管道护理。护士应经常巡视，护士应经常巡视， 密切观察病情密切观察病情。（高龄、意识模糊患者重点关注；（高龄、意识模糊患者重点关注； 胶布松解潮湿及时更换；翻身、移动时适当放松胶布松解潮湿及时更换；翻身、移动时适当放松 引

12、流袋；搬运胸引管患者时双血管钳夹闭，妥善引流袋；搬运胸引管患者时双血管钳夹闭，妥善 放置水封瓶；气管插管更换胶布时，两人协作，放置水封瓶；气管插管更换胶布时，两人协作， 注意导管外露刻度，防止过深或脱出。）注意导管外露刻度，防止过深或脱出。） 降低非计划性拔管的措施降低非计划性拔管的措施 充分评估充分评估 （评估置管部位、名称、外露刻度、固评估置管部位、名称、外露刻度、固 定情况，贴上醒目的管道标识定情况，贴上醒目的管道标识；评估患者的意识、合；评估患者的意识、合 作程度；评估患者对管道配合要点的掌握。）作程度；评估患者对管道配合要点的掌握。） 妥善妥善有效有效固定固定 （深静脉置管采用缝合固

13、定，覆盖透（深静脉置管采用缝合固定，覆盖透 明敷贴；胃管采用双固定法；导尿管采用气囊注入生明敷贴；胃管采用双固定法；导尿管采用气囊注入生 理盐水理盐水20-30ML20-30ML；胸引管置于患者上臂下，低于切口平；胸引管置于患者上臂下，低于切口平 面面60CM60CM，不易踢到的地方，床旁备血管夹；腹腔引流，不易踢到的地方，床旁备血管夹；腹腔引流 管等引流袋系于床旁等。）管等引流袋系于床旁等。） 降低非计划性拔管的措施降低非计划性拔管的措施 对于发生谵妄的患者，医师会根据病情使用镇静对于发生谵妄的患者，医师会根据病情使用镇静 类药物。镇静类药物对谵妄有双重作用，既能缓类药物。镇静类药物对谵妄有

14、双重作用，既能缓 解焦虑、幻觉症状，也会导致患者智力、理解力解焦虑、幻觉症状，也会导致患者智力、理解力 下降。护士要作到准确用药、及时用药并观察用下降。护士要作到准确用药、及时用药并观察用 药后疗效。药后疗效。 意识不清，烦躁不安的患者适当约束。使用约束意识不清，烦躁不安的患者适当约束。使用约束 带前需想患者及家属解释取得理解与配合，约束带前需想患者及家属解释取得理解与配合，约束 带松紧以放带松紧以放1 1指为宜，肢体处于功能位，指为宜，肢体处于功能位，Q2HQ2H放松放松 一次，观察皮肤受压血运情况。约束带可分为肩一次，观察皮肤受压血运情况。约束带可分为肩 部、四肢、膝部约束带。部、四肢、膝

15、部约束带。 降低非计划性拔管的措施降低非计划性拔管的措施 护士还应做好疼痛评估，观察止痛剂或镇痛泵使护士还应做好疼痛评估，观察止痛剂或镇痛泵使 用效果，用效果，培养护士评估拔管的能力和意识，以便培养护士评估拔管的能力和意识，以便 提醒医生适时拔管减轻患者痛苦。提醒医生适时拔管减轻患者痛苦。 加强心理护理，关注情感体验。加强心理护理，关注情感体验。（意识清楚或病（意识清楚或病 情稳定患者，可听轻音乐、广播、家人聊天；气情稳定患者，可听轻音乐、广播、家人聊天；气 管插管或气管切开有语言障碍，护士应多予以关管插管或气管切开有语言障碍，护士应多予以关 心、询问，可以点头摇头表示，采用非语言交流心、询问

16、，可以点头摇头表示，采用非语言交流 如写字板、图片、手势，丰富无声交流途径。）如写字板、图片、手势，丰富无声交流途径。） 降低非计划性拔管的措施降低非计划性拔管的措施 加强夜间巡视与观察，特别在高危时段加强夜间巡视与观察，特别在高危时段11pm11pm一一2am2am 和和6am6am一一8am8am。 针对夜间患者多、病情变化快的特点，合理安排针对夜间患者多、病情变化快的特点，合理安排 夜班护士，实行夜班护士，实行弹性排班，弹性排班，根据护士能力和经验根据护士能力和经验 不同，合理搭配班次，着重加强危重患者的护理。不同，合理搭配班次，着重加强危重患者的护理。 值班护士值班护士主动巡视主动巡视

17、插管患者插管的固定情况，约插管患者插管的固定情况，约 束的可靠性，以便及时发现，阻止患者的拔管行束的可靠性，以便及时发现，阻止患者的拔管行 为或因固定不牢发生脱管现象为或因固定不牢发生脱管现象 。 u 护士在呼叫医生的同时应积极采取有效的措施护士在呼叫医生的同时应积极采取有效的措施, , 将危害降至最低。将危害降至最低。 u掌握常见导管的应急处理。掌握常见导管的应急处理。（如气管插管脱出，（如气管插管脱出， 应立即鼻导管给氧或面罩给氧，监测血氧饱和度，应立即鼻导管给氧或面罩给氧，监测血氧饱和度， 必要时简易呼吸机辅助呼吸；胸引管脱出时，立必要时简易呼吸机辅助呼吸；胸引管脱出时，立 即用手捏紧伤口处皮肤或止血钳夹闭近端胸引管，即用手捏紧伤口处皮肤或止血钳夹闭近端胸引管， 协助医生进一步处理。）协助医生进一步处理。） 发生非计划性拔管发生非计划性拔管处理处理 u 密切观察病情变化，认真书写护理记录，密切观察病情变化，认真书写护理记录， 及时填写护理不良事件报告表及时填写护理不良事件报告表 u做好心理护理做好心理护理 u定期开展业务学习或专题讨论，分析原因定期开展业务学习或专题讨论，分析原因 后果，提出防范措施。后果，提出防范措施。 总