手部屈肌腱损伤康复

1、2021/3/101 中山大学孙逸仙纪念医院康复科中山大学孙逸仙纪念医院康复科 薛晶晶薛晶晶 2021/3/102 解解 剖剖 学学 基基 础础1 手手 术术 概概 况况2 康康 复复 概概 述述3 各各 期期 康康 复复4 2021/3/103 浅层：桡侧屈腕肌、 尺侧屈腕肌、掌长 肌 2021/3/104 中间层：指浅屈肌（四条，起于各自的肌腹， 可单独屈曲每个手指） 深层：指深屈肌、拇长屈肌（起于共同的肌腹， 作为一体活动） 2021/3/105 V区：前臂远1/3至腕关节 肌肉肌腱接合处短缩 肌腱位于深部易粘连 早期修复，防止回缩、粘连 正中神经、桡动脉、尺动脉通 过保护神经、血管 2

2、021/3/106 IV区：肌腱位于腕管内，被 滑液鞘包裹 多条肌腱、神经、血管损伤 术后粘连非常常见 各肌腱的分别滑动练习 2021/3/107 III区：蚓状肌起于指深屈肌腱 保护性位置蚓状肌粘连、挛 缩。 早期进行掌指关节的 轻微被动活动及轻微 的被动握勾拳 2021/3/108 II区：起自远侧掌横 纹，止于中节指骨的 中段 坎珀交叉：指深屈肌与 指浅屈肌的分叉点 2021/3/109 滑车系统：损伤时出 现“弓悬”现象 键纽：为肌腱提供血 供和营养 无人区 2021/3/1010 I区：自中节指骨指浅屈肌的 止点至末节指骨指深屈肌的 止点 此区只有指深屈肌 易发生指深屈肌的断裂 远侧

3、指间关节挛缩或肌 腱在A-4、A-5内的滑动 性减弱 2021/3/1011 早期多采用双股缝合法，目前多采用4股缝合法 股数指缝合 材料穿过缝合点的次数 股数与肌腱缝合的强度成正比 早期功能锻炼需要缝合材料有足够的强度和适当 的缝合方法，使肌肉收缩时肌腱不致断裂，缝合 点不会出现间隙 2021/3/1012 康复目标：给肌腱施加正常的作用力，为坚固修 复提供有利的环境。 研究表明，早期活动能促进肌腱愈合，增加肌腱 的强度、滑动性，并使粘连最小化。 2021/3/1013 制动 早期被动活动 早期主动活动 必须在1-2天内开始（由于肌腱的断段软化， 在术后3-5天制动肌腱的抗拉强度降低） 20

4、21/3/1014 屈肌腱损伤术后的康复治疗分四个阶段， 共16周。 主要依据伤口愈合分期和三点粘连分级 标准决定。 晋级标准晋级标准 2021/3/1015 伤口愈合分期伤口愈合分期 炎症期（0-5天） 纤维形成期（5-21天） 瘢痕成熟期（术后第四周开始） 晋级标准晋级标准 2021/3/1016 三点粘连分级标准三点粘连分级标准 近年来，Groth提出了三点粘连分级标准，用来量 化肌腱粘连对屈曲受限的影响程度 通过屈曲受限的程度表示屈肌腱的滑动度 屈曲受限程度：总的被动屈曲度-总的主动屈曲度 （掌指关节、近侧指间关节、远侧指间关节） 晋级标准晋级标准 2021/3/1017 在Groth

5、的标准中，肌腱屈曲受限分型 缺少型（主被动屈曲度相差5） 反应型（治疗前后的受限改善10%） 无反应型（治疗前后的受限改善 10%） 晋级标准晋级标准 2021/3/1018 传统上，治疗师根据伤口愈合分期将治疗分为四 个阶段 第一阶段：伤口愈合的炎症期和纤维形成期（0-3 周） 第二阶段：术后第四周开始 第三阶段：术后第六周开始 第四阶段：术后第八周开始 晋级标准晋级标准 2021/3/1019 屈曲受限减少型表明肌腱滑动性良好，患者可以 提前进入下一阶段治疗 屈曲受限反应型表明该治疗阶段及锻炼项目适合 于肌腱修复强度和粘连形成程度 晋级标准晋级标准 2021/3/1020 无反应型提示肌腱

6、粘连形成，治疗进度应加快 每个治疗期可增大所加的负荷或提前进入下一阶 段治疗，直到屈曲受限变成反应型 一旦受限时治疗有反应，可根据伤口愈合程度制 定的时间进度让患者接受该阶段治疗或者进入下 一阶段治疗 晋级标准晋级标准 2021/3/1021 肌腱缝合少于四股或没有用腱周缝合加强 术后超过三天的患者应避免早期主动活动 肌腱质量较差或多发伤患者禁止早期活动 10岁以下儿童和不愿意或没有能力完成计划者 （因为需要患者的主动参与和积极配合，患者必 须了解锻炼项目和注意事项）。 2021/3/1022 2021/3/1023 治疗目标：治疗目标： 1、保护性制动 2、增加肌腱的滑动性 3、控制水肿和瘢

7、痕 4、保护下活动和指导家庭训练计划 2021/3/1024 保护性制动保护性制动 背侧阻断夹板 伴有指神经损伤时，指 间关节应保持在轻度屈曲位， 以免指神经施加压力。 持续佩戴，只有治疗和 个人卫生时去掉 腕关节屈曲15- 30，掌指关节屈曲 50-60，指间关 节维持在伸直位 2021/3/1025 水肿控制和瘢痕护理水肿控制和瘢痕护理 早期控制水肿（水肿增加对肌 腱的拉力和阻力） 1、弹力带敷裹各个手指 2、捏指法 3、逆行性按摩 4、抬高患肢 5、冷压 6、交叉摩擦按摩和硅胶垫进 行瘢痕护理（伤口愈合后） 2021/3/1026 被动活动被动活动 在夹板内进行，掌指关节保持 屈曲 1、

8、被动屈曲近侧指间关节 2、被动屈曲远侧指间关节 3、同时被动屈曲远、近侧指 间关节至最大限度 10遍/次，2小时/次 2021/3/1027 主动活动（保护和监督下进行）主动活动（保护和监督下进行） 1、 腱固定 去除夹板，在治疗师的保护 下进行 直到能轻松地使手和腕部 从一个体位被动移到下一个体位 2021/3/1028 2、可控制的主动活动 患侧腕关节背伸20，同时被动 屈曲手指至全握拳位 患者用力主动保持这一位置 然后被动屈曲腕关节，在治疗师 将掌指关节于阻断在屈曲75时， 患者主动伸直各指间关节。重复 10次 然后被动伸腕20，在掌指关节 屈曲75，近侧指间关节屈曲 70时使患手处于直

9、握拳位 2021/3/1029 活动顺序：活动顺序： 水肿控制 被动屈曲关节 被动腱固定 保护位置下可控的主动屈曲 这个顺序有助于减轻因水肿和关节僵硬引起的拉力和 肌腱活动受限 2021/3/1030 家庭训练计划家庭训练计划 1、被动活动练习，2小时每次 2、如果患者能100%的胜任治疗，加做腱固定 活动和可控制的主动活动练习 3、瘢痕治疗，每天两次 4、必要时，进行水肿治疗 2021/3/1031 晋级标准 根据伤口愈合情况 术后第三周起每周测ROM，确定屈曲受限程 度 缺少型：第一阶段延长至术后第六周 反应型：术后第4周进入第二阶段 无反应型：术后第3周进入第二阶段，继 续增加肌腱的负荷

10、直到变成反应型 2021/3/1032 注意事项 全程佩戴背侧阻断夹板，做个人卫生和特殊练 习时可去掉 腕关节和手指不能同时伸直 指神经损伤：根据手术医生的意见定位指间关 节（轻度 屈曲） 2021/3/1033 治疗目标 增加肌腱滑动性 减少粘连形成 增加受累手指的主动屈曲度 2021/3/1034 夹板夹板 无屈曲受限，继续用背侧阻断夹板 有屈曲受限，应用改良的背侧阻断夹板（腕关 节中立位，掌指关节屈曲30-45） 如果屈曲受限对治疗无反应，在术后4周 去除背侧阻断夹板 2021/3/1035 被动活动：继续第一阶段 被动保持握勾拳腱（肌腱 吻合点处的张力最大，因 为指浅屈肌和指深屈肌的

11、肌腱滑动差别最大） 2021/3/1036 主动活动主动活动 逐渐进行主动腱固定活动： 平拳、直拳、勾拳、全握拳 2021/3/1037 家庭训练计划家庭训练计划 增加主动腱固定练习，进行平握拳、握直 拳、勾拳、复合拳 增加每组练习的重复次数 将家庭练习次数减少到每天3次 2021/3/1038 注意事项 继续佩戴背侧阻断夹板，除非患者的屈曲受限 无反应 观察指间关节的屈曲挛缩情况，必要时用背伸 夹板固定 腕关节和手指不能同时进行主动或被动伸直 2021/3/1039 晋级标准 根据伤口愈合情况 依据肌腱滑动性，确定屈曲受限程度 缺少型：延长第二阶段至术后第8周 反应型：术后第6周进入第三阶段

12、 无反应型：术后第4周提前进入第三阶段， 继续增加肌腱的负荷直到变成反应型 2021/3/1040 治疗目标治疗目标 1、到第8周时能完全被动活动 2、增加主动肌腱滑动和阻断锻炼 3、粘连形成受到控制 4、ADL自理 2021/3/1041 夹板夹板 去除背侧阻断夹板（若没有屈曲受限，继续应用 夹板保护至术后第8周，因为肌腱滑动良好说明 瘢痕少、肌腱较弱） 继续应用PIP和（或）DIP背伸夹板，腕关节中立 位，掌指关节和指间关节置于可能的最大背伸位。 2021/3/1042 被动活动范围（被动活动范围（PROMPROM） 必要时升级PROM（腕关节屈曲时，同时背伸掌 指关节和指间关节） 术后第

13、八周， 腕关节中立时，同时背伸掌指关节 和指间关节 2021/3/1043 主动活动 主动腱固定活动，握平拳、勾拳、直拳、全握拳 术后第7周，开始指浅屈肌和指深屈肌腱滑动练 习 2021/3/1044 主动活动主动活动 第8周时进行阻断练习 如果屈曲受限对治疗无反应，第 6周开始轻度阻断练习 必要时应用神经肌肉电刺激，促 进粘连的肌腱滑动达到最大化 2021/3/1045 功能活动功能活动 患侧手做轻微的活动，包括基本的ADL和桌面上活 动 避免抵抗性活动（提、推、拉）和较重的ADL（患 侧手做饭、搬运杂物、击球等） 通过等长抓握进行抵抗练习 2021/3/1046 家庭训练计划（家庭训练计划

14、（HEPHEP） 肌腱滑动 指导患者用刚去掉支架的手进行轻微的活动 2021/3/1047 晋级标准晋级标准 缺少型：将第三阶段延长到术后第1012周 反应型：术后第8周进入第四阶段 无反应型：术后第6周进入第四阶段 2021/3/1048 注意事项 肌腱滑动好者（肌腱受限缺少型），不进行肌力 锻炼 不做握力和肌力测试，因为此类测试用力最大 2021/3/1049 目标目标 完全主动活动（无屈曲受限） 握力达到健侧75% 独立进行自我护理、家务劳动、工作、上学、休 闲 2021/3/1050 夹板 必要时继续应用屈肌伸展架和指间关节背伸夹板， 使掌指关节、近侧指间关节、远侧指间关节完全 背伸

15、握勾拳时阻挡MP DIP屈曲时阻挡PIP 2021/3/1051 被动活动被动活动达到全范围 主动关节活动主动关节活动 增加抵抗性阻断，进行不同的肌腱滑动（用阻挡 夹板进行） 神经肌肉电刺激 2021/3/1052 功能活动功能活动 第12周时完全参与ADL 第12周时增加等长抓捏肌力练习 如果肌腱滑动性好，应避免特定的肌力训练 2021/3/1053 家庭训练计划（家庭训练计划（HEPHEP） 阻挡练习 逐渐用患侧手进行全部日常活动 2021/3/1054 注意事项注意事项 肌腱滑动性好，不要测量握力和捏力 第12周之前，过度不加控制的给肌腱施力会造成 肌腱的断裂 第12周前肌腱滑动性好者不

16、能提举重物 第16周前不能参加体育锻炼或干重活 2021/3/1055 出院标准出院标准 患指能达到完全屈曲和背伸，且屈曲受限 5 患手的力量达到健侧手的75% 术后第16周患者能重返工作岗位、家务劳动和运 动 2021/3/1056 背伸夹板、阻挡夹板背伸夹板、阻挡夹板 背伸夹板背伸夹板 改良的背侧阻断夹板改良的背侧阻断夹板 背侧阻断夹板背侧阻断夹板 2021/3/1057 腕、掌指关节屈曲腕、掌指关节屈曲 腕关节、掌指关腕关节、掌指关 节屈曲节屈曲 腕关节屈曲腕关节屈曲 腕关节中立位腕关节中立位 近侧指间关节近侧指间关节 远侧指间关节远侧指间关节 同时屈近侧、远同时屈近侧、远 侧指间关节侧指间关节 继续第一阶段继续第一阶段 治疗治疗 被动保持握勾被动保持握勾 拳拳 同时背伸掌同时背伸掌 指关节和指指关节和指 间关节间关节 同时背伸掌指同时背伸掌指 关节和指间关关节和指间关 节节 各关节全范围各关节全范围 活动活动 2021/3/1058 抵抗性阻断抵抗性阻断 不同的肌腱不同的肌腱 滑动滑动 神