实习生气管插管1教学课件

1、 插管前检查（患者情况） 松动牙齿、乳齿、假牙 通气情况 3、5 前驱后倾左右旋转 Mallampati气道分级咽喉部情况 头后伸不足头后伸不足80度；还应检查度；还应检查 颏甲距离。正常应颏甲距离。正常应4cm(两横两横 指指)以上。以上。 急诊患者是否有呼吸 Mallampati气道分级 I类 软腭/咽峡弓/悬雍垂/扁桃体 腺/咽后壁 II类:软腭/咽峡弓/悬雍垂/ III类:软腭/悬雍垂根部/ IV类:软腭/ 气管插管用具气管插管用具 所用物品 气管导管型号气管导管型号 气管导管要根据年龄身高选择 7.0、7.5、或 8.0(ID) 适用于大多数成年人 ； 一般女7.5号，男8.0号；

2、6岁以内小儿：4岁/4。 插管所需器材插管所需器材 v喉镜喉镜 Machintosh Machintosh 氏喉镜氏喉镜 纤维支气管喉镜纤维支气管喉镜 视频喉镜视频喉镜视可尼喉镜视可尼喉镜 麻醉机或简易呼吸器 操作前务必检查喉镜是否明亮 气管插管前首先要通过导管口看视导管内是否通畅，特气管插管前首先要通过导管口看视导管内是否通畅，特 别应该注意细小的导管别应该注意细小的导管 支气管内插管支气管内插管 1 插管前准备及麻醉插管前准备及麻醉 2插管径路的主要解剖结构 3 插管径路 插管径路插管径路 呼呼 吸吸 道道 肺肺 上呼吸道上呼吸道 下呼吸道下呼吸道 鼻鼻 咽咽 喉喉 气管气管 右主支气管右

3、主支气管 左主支气管左主支气管 肺肺 咽的位置及解剖（矢状面） 鼻咽鼻咽 口咽口咽 喉咽喉咽 会厌上缘水平会厌上缘水平 软腭后缘水平软腭后缘水平 第1至第6颈椎前方 会厌 喉室喉室 舌舌 口腔口腔 鼻腔鼻腔 气管气管 食管食管 咽的位置 前庭襞 声襞 喉室 前庭裂 声门裂 声带： 会厌结节 声门由两侧声襞及勺状软骨底和声带突间的裂隙，气管插襞及勺状软骨底和声带突间的裂隙，气管插 管的必经之路管的必经之路 喉喉 声门喉头入口前部较狭，后部 较宽，且不在同一平面， 由后向前倾斜，是喉部最 狭窄部位，插管时暴露不 好有时易滑入食管，并容 易损伤声带。 气管于 胸骨角 平面分 为左、 右主支 气管，

4、分叉处 称气管气管 杈杈。 内面的 纵嵴称 气管隆气管隆 嵴嵴 左主支气管 右主支气管 气管隆嵴 气管 气管内插管气管内插管 1 插管前准备及麻醉 2 插管径路的主要解剖结构 3 经口气管插管经口气管插管 经鼻气管插管经鼻气管插管 分 类 按 按 经 经 路 路 经气管切开插管经气管切开插管 插管前准备插管前准备 v面罩予患者至少3 分钟以上的100纯氧 。 v插入喉镜前，应先取下全部假牙 。 v若患者呈昏迷或镇静状态，助手应用力压迫环状软 骨。这种方法（Sellick 方法）可以压迫处于环状 软骨和颈椎之间的食道，避免胃内容物的反流。若 气道扭曲，则应减少压力以充分暴露声门。 基本原则基本原

5、则 v保持呼吸道通畅（置通气道、面罩加压给氧）。 v选择插管途径及合适的气管导管。 v操作应轻柔、尽量避免组织粘膜损伤。 v插管完成后需认真确认气管导管的位置是否正确。 经口明视插管法 左手持喉镜柄将喉镜片由右口角放入口腔，将舌体推向侧后缓 慢推进，可见到悬雍垂。将镜片垂直提起前进，直到会厌显露。 挑起会厌以显露声门。 声门声门 打开打开 声门声门 声门关闭声门关闭 气管气管 以右手持笔式持住导管，由右口角进入口腔，双目经过镜 片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确轻巧地将 导管尖端插入声门。借助管芯插管时，当导管尖端入声门 后，应拔出管芯后再将导管插入气管内。导管插入气管内 的深度成人为

6、4-5cm，导管尖端至门齿的距离约18-22cm。 （可视喉镜） 经鼻插管法 经鼻插管多用于口 内手术或有解剖畸形或 上呼吸道有病不能直接 窥喉的病人。由于清醒 病人较易耐受鼻导管， 咽喉分泌也少，所以术 后需稍长时间机械通气 的病人也应选。 经鼻盲探插管法具体操作步骤如下 1经鼻插管的准备 对鼻孔及气管行表面麻醉。经左鼻插管，导 管尖端易接近声门，容易插入气管，常首选。由于 经鼻径路较窄，成人导管宜选用ID 70或ID75 导管，导管前13应涂润滑剂。 2经鼻盲探插入导管 插管时必须保留自主呼 吸，可根据呼出气流的强弱来判断导管前进的方向。 判断是否正确进入气管内 直视下导管进入声门,出现呛

7、咳1 压胸部时，导管口有气流 2 听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音 3 可见呼吸囊随呼吸而张缩 4 吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样 变化 5 能监测呼气末分压（ETCO2） 6 气管导管的深度气管导管的深度 v导管尖端在气管的 中段，距离隆突约 5cm。 v男性：门齿22cm； v女性：21cm。 v儿童：双唇12cm + (年龄/2)。 v经鼻增加3cm 操作引起的并发症 1 喉镜用力太猛，插入太喉镜用力太猛，插入太 深，镜片顶端可损伤会深，镜片顶端可损伤会 厌和声带，造成咽喉壁厌和声带，造成咽喉壁 粘膜出血，喉头水肿，粘膜出血，喉头水肿， 甚至将梨状窝撕裂。甚至将梨状窝撕裂。

8、2 经鼻腔插管，不依据解经鼻腔插管，不依据解 剖结构，全凭蛮力，尤剖结构，全凭蛮力，尤 其是导管过粗时，可造其是导管过粗时，可造 成大块粘膜脱落，骨膜成大块粘膜脱落，骨膜 与骨质分离，声门区软与骨质分离，声门区软 骨移位，鼻甲骨折，以骨移位，鼻甲骨折，以 及大量鼻衄等危险。及大量鼻衄等危险。 3 喉镜使用不当，将病喉镜使用不当，将病 人的口唇压在牙齿与人的口唇压在牙齿与 镜片之间，造成下唇镜片之间，造成下唇 伤出血或血肿形成，伤出血或血肿形成， 或用喉镜暴露声门时，或用喉镜暴露声门时， 以病人的门齿当喉镜以病人的门齿当喉镜 片的支点，用杠杆的片的支点，用杠杆的 作用力把病人门齿撬作用力把病人门

9、齿撬 掉或造成松动。掉或造成松动。 4 气管囊充气压力过高，可把导气管囊充气压力过高，可把导 管压瘪，内径减小；套囊的薄管压瘪，内径减小；套囊的薄 膜厚度不匀，充气后薄的部分膜厚度不匀，充气后薄的部分 膨胀过大，可把导管推向一侧，膨胀过大，可把导管推向一侧， 使斜面开口与气管粘膜贴紧不使斜面开口与气管粘膜贴紧不 通，亦可越过斜面开口堵住导通，亦可越过斜面开口堵住导 管顶端。管顶端。 5 插管粗暴或在声门暴露不佳的插管粗暴或在声门暴露不佳的 情况下插管，不仅可损伤声带情况下插管，不仅可损伤声带 ，引起发音嘶哑，如果在此基，引起发音嘶哑，如果在此基 础上再继发感染，还可形成声础上再继发感染，还可形

10、成声 带小结或肉芽肿，一般于插管带小结或肉芽肿，一般于插管 后后5 56 6天开始，症状逐渐加重天开始，症状逐渐加重 。如使用较粗导管强行插入声。如使用较粗导管强行插入声 门，不仅可以损伤该区软骨及门，不仅可以损伤该区软骨及 其骨膜，万一引起杓状软骨脱其骨膜，万一引起杓状软骨脱 垂，会使发音声调改变。垂，会使发音声调改变。 操作引起的并发症 气管导管梗阻 导管脱出 导管误入单侧支气管 呛咳动作 气道痉挛 吸痰操作不当 留置 气管 内导 管期 间并 发症 留置气管内导管期间并发症留置气管内导管期间并发症 困难气道 经过常规训练的麻醉 医师管理下，患者发 生面罩通气或插管困 难(ASA建议) 面罩

11、给予纯氧和正压 通气中出现通气不足 ，麻醉前Spo290%者 无法维持Spo290% 常规喉镜下插 管时间大于10 分钟或尝试3次 以上插管失败 困难气道 目前普遍认可的诊断体征 v 有无 v 有无小下颌、 v 有无 v 有无 v 有无咽喉气管软组织异常咽喉气管软组织异常 v 有无颌面缺陷颌面缺陷 v 有无 缺陷 定义不准确、无统一的预测手段、无法统计真正发生率 诱导前插管 清醒or麻醉 病人痛苦、心理创伤 精神过度紧张无法合作 加重原有疾病 清醒 麻醉 呼吸道梗阻缺氧 权 衡 利 弊 诱导后气管插管困难时 v( 1) 引导管芯鱼钩状、 S 形，当遇到阻力时左 右边转动导管 。 v( 2)压迫

12、环状软骨,向下向头侧推移，使喉部向 右移动小于2cm.（如会厌卷曲、宽大） v( 3) 改变头部位置, 三轴一线; v( 4) 长喉镜片, 尽量上提, 紧贴近会厌下方进 管, 感觉气流, v( 5) 从左侧置入喉镜, 将舌体和舌根推向右侧, 以左上磨牙作支点。 引导管引导 再退出此引导管。 拔管后易出现气道梗阻的病人，也应先置此引导管再拔气管导 管，拔去引导管还可供氧或高频通气。 一旦出现气道梗阻逆行引导管引导插管法 插 管 工 具 悬雍垂 会厌 会厌 声门 会厌 声带 气管 气道管理的其他手段气道管理的其他手段 面罩通气面罩通气 气道管理的其他手段气道管理的其他手段 口咽通气道口咽通气道 气道管理的其他手段气道管理的其他手段 鼻咽通气道鼻咽通气道 气道管理的其他