护理查房-支气管扩张护理

1、护理查房护理查房 支气管扩张的护理支气管扩张的护理 2014 2014年年9 9月月 内容内容 1 病例介绍病例介绍 支气管扩张症的相关知识支气管扩张症的相关知识 2 护理护理 3 健康指导健康指导4 病史简介病史简介 患者，男，45岁，入院诊断“支气管扩张”，于2014年8月 28日4时25分因“咯血二天”入院。患者原有支气管扩张病 史二十余年，经常反复咯血，多次入院。此次于二天前再 次出现咯血，为鲜红色血痰或痰中带血，量较多，于8月28 日晚在市人医急诊胸部CT示：支气管扩张。为进一步诊治 入住我科，病程中无畏寒发热，无胸痛胸闷气喘，食欲正 常，大小便正常，平素健康状况良好，无不良嗜好。

2、入院后医嘱予以止血（酚妥拉明、云南白药）、抗感染 （左氧、头孢哌酮舒巴坦）、完善相关检查等处理，护理 上予以宣教疾病相关知识及注意事项，保持呼吸道通畅， 严密观察出血情况，嘱卧床休息、保持情绪稳定、进温凉 易消化流汁或半流质等。 护理评估护理评估 T：36.9 P：84次/分 R：20次/分 Bp:126/80mmHg 有支气管扩张病史二十余年，否认药物食物过敏史 神志清楚，发育正常，营养中等，体重56kg，步入病房，自 主体位，查体合作，表情紧张，恐惧情绪，视力听力正常， 沟通能力正常，理解能力正常，全身皮肤粘膜完整无破损， 四肢活动正常，无杵状指。胸部无畸形，听诊两肺呼吸音清， 未闻及干湿

3、性啰音。平素大小便正常，不吸烟不饮酒，有吸 烟史，睡眠良好 Braden 风险评估23分 Morse风险评估 0分 ADL风险评估 95分 辅助检查辅助检查 8 8月月2828日日 市人医胸部市人医胸部CTCT：1.1.双肺散在渗出性病灶，右肺中叶及左肺上叶局部支双肺散在渗出性病灶，右肺中叶及左肺上叶局部支 气管轻度扩张。气管轻度扩张。2.2.支气管炎支气管炎CTCT表现。表现。 心电图心电图：窦性心律，心率：窦性心律，心率7878次次/ /分分 8 8月月2929日日 Hb:Hb:136g/L136g/L ( (正常值：正常值：110-150g/L110-150g/L） Rbc:Rbc:4.

4、554.5510109 9/L (/L (正常值：正常值：3.5-5.53.5-5.510109 9/L/L） Wbc:Wbc:4.54.510109 9/L (/L (正常值：正常值：4.0-10.04.0-10.010109 9/L/L） 超敏超敏c c反应蛋白反应蛋白：4.642mg/L(4.642mg/L(正常值：正常值： 10mg/L)10mg/L) 血沉血沉：5mm/h (5mm/h (正常值：正常值： 0-15mm/h)0-15mm/h) 肝肾功能正常肝肾功能正常 病程经过病程经过 20201414- -08-2808-28：患者咳嗽、痰中带血，呈鲜红色，持续不间断，总量约：患者

5、咳嗽、痰中带血，呈鲜红色，持续不间断，总量约 200300ml200300ml，无畏寒、发热，生命体征正常，嘱患者头偏一侧，保持呼，无畏寒、发热，生命体征正常，嘱患者头偏一侧，保持呼 吸道通畅，保持情绪稳定，卧床休息，暂禁食，予止血、抗感染治疗，吸道通畅，保持情绪稳定，卧床休息，暂禁食，予止血、抗感染治疗， 完善检查。完善检查。 20201414- -08-2908-29：患者咯血次数减少，呈黑色陈旧性血，生命体征正常，嘱：患者咯血次数减少，呈黑色陈旧性血，生命体征正常，嘱 进少量温凉易消化流汁或半流质，卧床休息。进少量温凉易消化流汁或半流质，卧床休息。继续予以抗感染、止血及继续予以抗感染、止

6、血及 对症治疗。对症治疗。 20201414- -08-3108-31：患者偶有咳嗽，痰中带暗红色血丝，量不多，嘱仍要制动，：患者偶有咳嗽，痰中带暗红色血丝，量不多，嘱仍要制动， 加强营养，少食多餐，加强营养，少食多餐，进温凉半流质，进温凉半流质，但患者欠配合，告知不良后果，但患者欠配合，告知不良后果， 加强观察。加强观察。 20201414- -09-0309-03：患者已有：患者已有3 3日未见咳嗽咯血现象，医嘱停酚妥拉明，嘱适日未见咳嗽咯血现象，医嘱停酚妥拉明，嘱适 当活动，加强营养。当活动，加强营养。 2014-09-052014-09-05：患者精神一般，生命体征正常，未见咳嗽咯血现

7、象，双肺：患者精神一般，生命体征正常，未见咳嗽咯血现象，双肺 呼吸音清，无呼吸音清，无啰啰音，医嘱继续予以抗感染治疗，嘱加强营养，进温凉饮音，医嘱继续予以抗感染治疗，嘱加强营养，进温凉饮 食，适当活动。食，适当活动。 Page 7 支气管扩张支气管扩张 基本概念基本概念 流行病学流行病学 临床表现临床表现 辅助检查辅助检查 治疗治疗 病因及发病机制病因及发病机制 Page 8 支气管树支气管树 n 正常支气管形态分布如树枝状，气管正常支气管形态分布如树枝状，气管(0级级)自隆突自隆突 分为左、右主支气管分为左、右主支气管(1级级)，后分为叶支气管，后分为叶支气管(2级级) 、段支气管、段支气管

8、(3-4级级)逐级分支，管腔变细，最终至逐级分支，管腔变细，最终至 肺泡管、肺泡囊、肺泡（肺泡管、肺泡囊、肺泡（20-25级）级） Page 9 Page 10 Page 11 基本概念基本概念 慢性气道损伤慢性气道损伤 支气管管壁肌肉和弹力支撑组织破坏支气管管壁肌肉和弹力支撑组织破坏 感染炎症感染炎症 清除分泌物的能力下清除分泌物的能力下 降降 支气管异常支气管异常(瘢痕、扭曲、管壁血管增生）瘢痕、扭曲、管壁血管增生） 主要表现主要表现： 慢性咳嗽、咳大量脓痰、伴或不伴咯血慢性咳嗽、咳大量脓痰、伴或不伴咯血 Page 12 流行病学流行病学 n 本病是十分常见的呼吸疾病，发病率在美本病是十分

9、常见的呼吸疾病，发病率在美 国平均为国平均为9-10/109-10/10万人，在我国尚无确切数万人，在我国尚无确切数 字，其病多见于儿童或青年。字，其病多见于儿童或青年。 n 近年来由于急慢性呼吸道感染得到恰当的近年来由于急慢性呼吸道感染得到恰当的 治疗，其发病率有减少趋势。治疗，其发病率有减少趋势。 Page 13 病因和发病机制病因和发病机制 n支气管支气管- -肺组织感染：肺组织感染：感染不仅使支气管各层组织尤感染不仅使支气管各层组织尤 其是平滑肌纤维和弹性纤维遭到破坏，削弱了管壁支撑作其是平滑肌纤维和弹性纤维遭到破坏，削弱了管壁支撑作 用外，而且因黏膜充血、水肿、分泌物增多，导致管腔阻

10、用外，而且因黏膜充血、水肿、分泌物增多，导致管腔阻 塞引流不畅又加重感染塞引流不畅又加重感染。 n支气管阻塞支气管阻塞 ( (肺部肿瘤、支气管周围淋巴结肿大肺部肿瘤、支气管周围淋巴结肿大) ) n支气管先天性发育障碍和遗传因素支气管先天性发育障碍和遗传因素 少见少见 n30%30%原因不明原因不明 Page 14 病理病理 n 扩张的支气管扩张的支气管主要主要包括包括2种类型种类型 n 柱状扩张柱状扩张：表现为管腔呈圆形或杵状，远端稍大。：表现为管腔呈圆形或杵状，远端稍大。 n 囊状扩张囊状扩张：表现为支气管未端呈多个扩张的囊，状如一：表现为支气管未端呈多个扩张的囊，状如一 串葡萄串葡萄 Pa

11、ge 15 病理生理病理生理 n 早期病变轻且局限，肺功能正常范围。早期病变轻且局限，肺功能正常范围。 n 病变范围大时，表现为轻度阻塞性通气障碍。病变范围大时，表现为轻度阻塞性通气障碍。 n 当病变严重而广泛，则表现以阻塞性为主的混合性通气功当病变严重而广泛，则表现以阻塞性为主的混合性通气功 能障碍。能障碍。 n 最终发展为肺源性心脏病和右心衰竭。最终发展为肺源性心脏病和右心衰竭。 Page 16 临床表现临床表现 n 多数病人在青少年时就有症状，童年曾患麻疹、多数病人在青少年时就有症状，童年曾患麻疹、 百日咳百日咳 n 病程多呈慢性经过，以后常有呼吸道反复发作的病程多呈慢性经过，以后常有呼

12、吸道反复发作的 感染。感染。 n 典型症状：典型症状：慢性咳嗽慢性咳嗽+ +大量脓痰大量脓痰+ +反复咯血反复咯血 Page 17 临床表现临床表现 1、慢性咳嗽、慢性咳嗽/大量脓痰大量脓痰 n 咳嗽，痰量与体位改变有关，卧床转动体位或晨起时痰量增多。咳嗽，痰量与体位改变有关，卧床转动体位或晨起时痰量增多。 n 痰量分度：轻度痰量分度：轻度150ml/d n 痰液分为三层痰液分为三层 n 上层：上层：泡沫样痰，下悬脓性成分泡沫样痰，下悬脓性成分 n 中层：中层：混浊粘液样成份混浊粘液样成份 n 下层：下层：坏死组织沉淀物坏死组织沉淀物 Page 18 临床表现临床表现 n 2 2、反复咯血反复

13、咯血：50%-70%50%-70%的病人有不同程度的咯血，可为痰中带的病人有不同程度的咯血，可为痰中带 血或大量咯血，咯血的严重程度、病变范围有时不一致。有些病人仅血或大量咯血，咯血的严重程度、病变范围有时不一致。有些病人仅 有反复咯血，而无咳嗽、脓痰等症状，临床上称为干性支气管扩张，有反复咯血，而无咳嗽、脓痰等症状，临床上称为干性支气管扩张， 其支气管扩张多位于上叶，引流良好部位（不易发生感染）其支气管扩张多位于上叶，引流良好部位（不易发生感染） n 咯血咯血定义：是指喉部以下的呼吸器官出血经咳嗽动作从口腔排出。定义：是指喉部以下的呼吸器官出血经咳嗽动作从口腔排出。 n 分类分类： 痰中带血

14、、少量咯血痰中带血、少量咯血100ml/d100ml/d、中等量咯血、中等量咯血100500ml/d500ml/d500ml/d或或1 1次次300ml300ml。 Page 19 临床表现临床表现 3 3、反复肺部感染、反复肺部感染：同一肺部反复发生感染并迁延不愈。同一肺部反复发生感染并迁延不愈。 4 4、慢性感染中毒症状、慢性感染中毒症状：可有发热、食欲不振、消瘦等。可有发热、食欲不振、消瘦等。 体征体征 早期早期或干性支气管扩张肺部体征可无异常，病变重或继发感染时，在或干性支气管扩张肺部体征可无异常，病变重或继发感染时，在 下胸部、背部可闻及下胸部、背部可闻及固定而持久的局限性粗湿罗音固

15、定而持久的局限性粗湿罗音，有时可闻及，有时可闻及哮鸣哮鸣 音音，部分病人伴有，部分病人伴有杵状指杵状指( (趾）趾）。 Page 20 辅助检查辅助检查 （一）影像学检查（一）影像学检查 X-Ray 轻症患者胸片无异常，或仅为局部纹理增多、增粗。轻症患者胸片无异常，或仅为局部纹理增多、增粗。 典型表现：典型表现：卷发样、蜂窝状改变卷发样、蜂窝状改变 HRCT检查检查 诊断支气管扩张的敏感性和特异性都大于诊断支气管扩张的敏感性和特异性都大于95%，是临床诊断支气，是临床诊断支气 管扩张的管扩张的“金标准金标准” （二）纤维支气管镜检查（二）纤维支气管镜检查 有助于发现病人的出血部位或阻塞原因。还

16、可局部灌洗，取灌洗有助于发现病人的出血部位或阻塞原因。还可局部灌洗，取灌洗 液进行细菌学和细胞学检查。液进行细菌学和细胞学检查。 Page 21 Page 22 Page 23 治疗治疗 n保持呼吸道引流通畅 n控制感染 n处理咯血 n必要时手术治疗。 Page 24 护理诊断护理诊断 n 1、潜在并发症：大咯血、窒息 n 2、清理呼吸道无效：与痰多粘稠和无效咳嗽有关 n 3、有感染的危险 ： 与反复咯血有关 n 4、恐惧：与疾病反复、个体健康受到威胁有关 n 5、营养失调：低于机体需要量 与慢性感染导致机体消耗和咯血有关 护理目标护理目标 n 不发生大咯血、窒息 n 能有效咳嗽，呼吸道通畅

17、n 不发生感染 n 恐惧减轻，熟悉疾病的相关知识 n 住院期间体重不减少 Page 25 P1、8月28日潜在并发症：大咯血、窒息潜在并发症：大咯血、窒息 n 护理目标护理目标：患者未发生大咯血和窒息：患者未发生大咯血和窒息 n 护理措施：护理措施： n 预防措施预防措施 n （1）床边床边备齐急救设备备齐急救设备,在床边准备吸引器在床边准备吸引器 n （2） 绝对卧床休息绝对卧床休息 ，专人护理，保持口腔的清洁、舒适专人护理，保持口腔的清洁、舒适 n （3）鼓励咳痰，保持呼吸道的通畅）鼓励咳痰，保持呼吸道的通畅 n （4）饮食指导：）饮食指导：少量少量咯血者咯血者宜进少量温、凉流质饮食，多饮

18、水宜进少量温、凉流质饮食，多饮水，高纤维素，高纤维素 饮食；大咯血者应禁食饮食；大咯血者应禁食 n （5）密切观察病人咯血的量、颜色、性状，生命体征及意识状态的变化）密切观察病人咯血的量、颜色、性状，生命体征及意识状态的变化 n （6）用药护理：应用酚妥拉明，但静滴时勿快）用药护理：应用酚妥拉明，但静滴时勿快 9 9月月3 3日评价日评价：患者未发生大咯血和窒息：患者未发生大咯血和窒息 Page 26 窒息的观察与护理窒息的观察与护理 窒息窒息是大咯血患者是大咯血患者死亡的直接原因死亡的直接原因，因此其先兆症状的观察和及，因此其先兆症状的观察和及 时有效的抢救是挽救患者的重要措施。大咯血时要密

19、切观察病情变化时有效的抢救是挽救患者的重要措施。大咯血时要密切观察病情变化 ，注意有无窒息先兆。窒息早期征象有：，注意有无窒息先兆。窒息早期征象有： （1）咯血突然中断，出现胸闷、精神紧张；）咯血突然中断，出现胸闷、精神紧张； （2）烦躁不安，患者急需坐起呼吸；）烦躁不安，患者急需坐起呼吸； （3）咽部作响，突然呼吸急促，牙关紧闭；）咽部作响，突然呼吸急促，牙关紧闭； （4）喷射性大咯血过程突然中断，呼吸困难，或从口鼻腔中喷射出）喷射性大咯血过程突然中断，呼吸困难，或从口鼻腔中喷射出 少量血液后患者张口瞪目；少量血液后患者张口瞪目； （5）呼吸骤停，面色青紫，两手乱抓，神志不清，大小便失禁）呼

20、吸骤停，面色青紫，两手乱抓，神志不清，大小便失禁 Page 27 抢救抢救 n 护士若遇见上述先兆时，应立即通知医生护士若遇见上述先兆时，应立即通知医生 n 将患者变成头低脚高的体位，轻拍背部以利血块排出将患者变成头低脚高的体位，轻拍背部以利血块排出 n 可用手指卷上纱布清除口、鼻腔内血块，或迅速用鼻导管可用手指卷上纱布清除口、鼻腔内血块，或迅速用鼻导管 接吸引器插入气管内抽吸，以清除呼吸道内积血接吸引器插入气管内抽吸，以清除呼吸道内积血 n 并给予高流量吸氧或呼吸兴奋剂，以解除呼吸道梗阻并给予高流量吸氧或呼吸兴奋剂，以解除呼吸道梗阻 n 如牙关紧闭，应撬开牙关，挖出口腔里的血块，轻拍背部如牙

21、关紧闭，应撬开牙关，挖出口腔里的血块，轻拍背部 以利血块排出以利血块排出 n 在抢救过程中要沉着冷静在抢救过程中要沉着冷静 Page 28 使用止血药的疗效观察及护理使用止血药的疗效观察及护理 1、降低肺循环压力、降低肺循环压力 （1）垂体后叶素垂体后叶素 通过血管收缩，静脉回流减少，降低肺循环压通过血管收缩，静脉回流减少，降低肺循环压 力而止血，直接收缩小动脉，有利于肺血管破裂处形成血凝块。疗效力而止血，直接收缩小动脉，有利于肺血管破裂处形成血凝块。疗效 迅速，有效率迅速，有效率90%。故仍为目前的首选药物。主要副作用为，面色苍。故仍为目前的首选药物。主要副作用为，面色苍 白，出汗、心悸、胸

22、闷、腹痛，血压升高，便意感、过敏等。对高血白，出汗、心悸、胸闷、腹痛，血压升高，便意感、过敏等。对高血 压、老年动脉硬化、冠心病、肺心病、心力衰竭、孕妇慎用。压、老年动脉硬化、冠心病、肺心病、心力衰竭、孕妇慎用。 （2）酚妥拉明酚妥拉明 通过扩张血管，降低肺循环压力而止血。血压过低通过扩张血管，降低肺循环压力而止血。血压过低 或休克者禁用。对血压不低者，连用或休克者禁用。对血压不低者，连用5天。偶可诱发心绞痛，或心肌天。偶可诱发心绞痛，或心肌 梗塞。用时注意观察血压，必要时描记心电图。梗塞。用时注意观察血压，必要时描记心电图。 Page 29 使用止血药的疗效观察及护理使用止血药的疗效观察及护

23、理 2 2、传统止血药、传统止血药 （1 1）止血敏）止血敏 （2 2）止血芳酸）止血芳酸 （3 3）氨甲环酸）氨甲环酸 （4 4）立止血、巴曲亭：含有两种有效成分，均选择性的在出血部位）立止血、巴曲亭：含有两种有效成分，均选择性的在出血部位 起作用，一种是类凝血酶；另一种是类凝血活酶，促进凝血酶生成。起作用，一种是类凝血酶；另一种是类凝血活酶，促进凝血酶生成。 此药使用方便，可以肌肉注射、静脉注射、雾化吸收。可用于垂体后此药使用方便，可以肌肉注射、静脉注射、雾化吸收。可用于垂体后 叶素禁忌患者或与其他止血药物合用，但应注意，有发生过敏性休克叶素禁忌患者或与其他止血药物合用，但应注意，有发生过

24、敏性休克 的可能的可能 3 3、中药、中药 云南白药云南白药 Page 30 P2、8月28日清理呼吸道无效：与痰多粘稠和无效咳嗽有关清理呼吸道无效：与痰多粘稠和无效咳嗽有关 护理目标护理目标：保持患者在院期间的呼吸道通畅：保持患者在院期间的呼吸道通畅 护理措施护理措施： 1 1、休息和环境：卧床休息，保持室内空气流畅，注意保暖。、休息和环境：卧床休息，保持室内空气流畅，注意保暖。 2 2、饮食护理：提供高热量、高蛋白、富含维生素的饮食。指导病人在、饮食护理：提供高热量、高蛋白、富含维生素的饮食。指导病人在 咳痰后用清水漱口。鼓励多饮水，充足的水分可稀释痰液，利于排痰。咳痰后用清水漱口。鼓励多

25、饮水，充足的水分可稀释痰液，利于排痰。 3 3、观察痰液的量，颜色，气味，痰液静置后是否有分层。、观察痰液的量，颜色，气味，痰液静置后是否有分层。 4 4、体位引流体位引流 5 5、用药护理：遵医嘱使用抗生素、祛痰药和气管舒张药，指导病人掌、用药护理：遵医嘱使用抗生素、祛痰药和气管舒张药，指导病人掌 握药物的疗效、剂量、用法及不良反应。握药物的疗效、剂量、用法及不良反应。 9 9月月3 3日评价日评价：患者能有效咳嗽，呼吸道通畅：患者能有效咳嗽，呼吸道通畅 Page 31 体位引流体位引流 n 原理：重力使痰液从支气管原理：重力使痰液从支气管气管气管体外体外 n 准备：解释说明、用药准备：解释

26、说明、用药 n 顺序：上叶顺序：上叶下叶下叶 n 时间：时间：1 13 3次次/ /天，每次天，每次151520min20min，一般于饭前，一般于饭前1h1h，饭后，饭后 或鼻饲后或鼻饲后1 13h3h n 观察：面色、脉搏、眩晕等观察：面色、脉搏、眩晕等 Page 32 Page 33 Page 34 P3、 8月28日有感染的危险有感染的危险 与反复咯血有关与反复咯血有关 n 护理目标：护理目标：病人住院期间不发生感染病人住院期间不发生感染 n 护理措施护理措施： n 1.遵医嘱使用抗感染药物，监测药物的作用与副作用。遵医嘱使用抗感染药物，监测药物的作用与副作用。 n 2.教导病人咳痰或

27、咯血后要用清水清洁口腔，保持口腔清洁，预防口教导病人咳痰或咯血后要用清水清洁口腔，保持口腔清洁，预防口 腔感染。腔感染。 n 3. 观察有无咳嗽发热乏力等症状，监测体温变化并记录。观察有无咳嗽发热乏力等症状，监测体温变化并记录。 n 9 9月月4 4日评价日评价：患者体温正常，未发生感染症状患者体温正常，未发生感染症状 Page 35 P4、8月28日恐惧：与疾病反复、个体健康受到威胁有关恐惧：与疾病反复、个体健康受到威胁有关 n 护理目标：护理目标：一周内患者恐惧减轻或消失。一周内患者恐惧减轻或消失。 n 护理措施：护理措施： 1 1、介绍疾病的转归发展，指导病人如何配合治疗、介绍疾病的转归发展，指导病人如何配合治疗 2 2、安慰病人，介绍病房内恢复比较好的病人进行沟通治疗，缓解不、安慰病人，介绍病房内恢复比较好的病人进行沟通治疗，缓解不 安和恐惧安和恐惧 3 3、鼓励家属多与病人沟通，分散其注意力、鼓励家属多与病人沟通，分散其注意力 4 4、保持床单位清洁、保持床单位清洁 n 9 9月月4 4日评价：日评价：患者恐惧减轻患者恐惧减轻 Page 36 P5、8月28日营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与慢性感染导致机与慢性感染导致机 体消耗和咯血有关体消耗和咯血有关 n 护