外科体液代谢失调病人的护理[稻谷书屋]

1、1知识分析 2知识分析 l江本胜 江本胜博士 l日本江本胜博士给我们带来了日本江本胜博士给我们带来了 l水的信息，他经过八年的水的信息，他经过八年的 l研究，不断的实验，证明了水研究，不断的实验，证明了水 l是我们心念的一面镜子，我们是我们心念的一面镜子，我们 l的心念、情绪、言语、祈祷的的心念、情绪、言语、祈祷的 l音声都会影响水分子的结晶。音声都会影响水分子的结晶。 l这正是万法唯心造的科学证据，结这正是万法唯心造的科学证据，结 合了唯物与唯心的思想合了唯物与唯心的思想 3知识分析 4知识分析 5知识分析 6知识分析 7知识分析 l不久前，江本胜博士到不久前，江本胜博士到以色列以色列去。临

2、走去。临走 前他把一瓶东京自来水留在东京的办公前他把一瓶东京自来水留在东京的办公 桌上。身处以色列，他对数千里外的这桌上。身处以色列，他对数千里外的这 瓶水进行虔诚的祈祷瓶水进行虔诚的祈祷三个小时后，三个小时后， 东京的职员通过网路给他传送自来水的东京的职员通过网路给他传送自来水的 结晶变化过程：自来水的结晶由残缺逐结晶变化过程：自来水的结晶由残缺逐 渐变成完整的晶体！渐变成完整的晶体！ 8知识分析 9知识分析 10知识分析 组织间液组织间液 15% 血液血液 5% 11知识分析 l成人男性体液占体重成人男性体液占体重60%女性占女性占 55% l其其含量主要含量主要受受脂肪含量和年龄脂肪含量

3、和年龄的的影影 响响 脂肪最低，肌肉最多脂肪最低，肌肉最多 幼儿最高，老年最低幼儿最高，老年最低 12知识分析 l体液中的离子分布体液中的离子分布: Na+ 、CL-、HCO3-、 、 Pr 细胞外细胞外 液液 细胞内液细胞内液 K+、Mg2+、HPO42-、Pr 290310mmol/L 13知识分析 l将溶液和水置于U型管中，在U型管中间安 置一个半透膜，以隔开水和溶液，可以见 到水通过半透膜往溶液一端跑，假设在溶 液端施加压强，而此压强可刚好阻止水的 渗透，则称此压强为渗透压 14知识分析 l1、神经、神经-内分泌系统内分泌系统 2、肾、肾 l渗透液的调节：下丘脑渗透液的调节：下丘脑-垂

4、体垂体-抗利尿激素抗利尿激素 系统系统 l血容量的调节：肾素血容量的调节：肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮 系统系统 l当血容量锐减时，低血容量促进当血容量锐减时，低血容量促进ADH分分 泌的作用泌的作用低渗透压抑制低渗透压抑制ADH分泌的作分泌的作 用，保证重要器官的血液供应用，保证重要器官的血液供应 15知识分析 16知识分析 结构结构： 来源：来源： 肾素：为蛋白水解酶，使血浆的肾素：为蛋白水解酶，使血浆的 血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素； 后者在肺血管转换酶作用下后者在肺血管转换酶作用下血血 管紧张素管紧张素；促进血管收缩和肾；促进血管收缩和肾 上腺分泌醛固酮，升

5、高血压上腺分泌醛固酮，升高血压 17知识分析 水钠代谢失调包括：水钠代谢失调包括： 体内水分减少体内水分减少缺水（脱水）缺水（脱水） 体内水分增多体内水分增多水中毒水中毒 18知识分析 一一 缺水与缺钠病人的护理缺水与缺钠病人的护理 A. 护理评估护理评估 19知识分析 hypertonic dehydration 20知识分析 1. 1. 概念：概念： 缺水多于缺钠，细胞外液缺水多于缺钠，细胞外液 高渗，血清钠高于高渗，血清钠高于145mmol，引，引 起细胞内的水外移，造成细起细胞内的水外移，造成细胞内脱水胞内脱水。 21知识分析 2.2. 健康史（病因）：健康史（病因）： 摄入水份不足摄

6、入水份不足 如：长期禁食、上如：长期禁食、上 消化道梗阻、吞咽困难，危重病人给水消化道梗阻、吞咽困难，危重病人给水 不足。不足。 水份丧失过多水份丧失过多 如：高热、如：高热、出汗出汗 （汗中含氯化钠（汗中含氯化钠0.25%）、）、 烧伤暴露疗烧伤暴露疗法、呼吸增快、法、呼吸增快、 气管切开等。气管切开等。 22知识分析 l高温可以引起体温调节功能紊乱，在烈日下曝高温可以引起体温调节功能紊乱，在烈日下曝 盼或高温环境下重体力劳动一定时间后，出现盼或高温环境下重体力劳动一定时间后，出现 大汗、口渴、乏力、头晕、胸闷等症状时为中大汗、口渴、乏力、头晕、胸闷等症状时为中 暑先兆，经阴凉处短暂休息，补

7、充水和盐后，暑先兆，经阴凉处短暂休息，补充水和盐后， 在短时间内症状即可消失。在短时间内症状即可消失。 l9月月12日日,爱子彭嘉豪离世已一个多月了爱子彭嘉豪离世已一个多月了,但岛城但岛城 市民彭海青却无论如何也难以接受这样的惨剧市民彭海青却无论如何也难以接受这样的惨剧: 今年今年8月月9日日,高大健壮的儿子顶着烈日参加青岛高大健壮的儿子顶着烈日参加青岛 16中高一新生全封闭军训中高一新生全封闭军训,因中暑患上热射病因中暑患上热射病, 经抢救无效不幸去世。经抢救无效不幸去世。 23知识分析 3.3. 病理病理 细胞外液高渗细胞外液高渗 下丘脑口渴中枢下丘脑口渴中枢 口渴饮水口渴饮水 ADH 水

8、重吸收水重吸收 尿量尿量 缺水缺水 血容量血容量 醛固酮醛固酮 故出现口渴，尿少，尿比重高。故出现口渴，尿少，尿比重高。 由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现 中枢神经系统症状。中枢神经系统症状。 24知识分析 25知识分析 4. 临床表现：临床表现： 根据缺水程度分三度根据缺水程度分三度 （1 1）轻度缺水：）轻度缺水：2%-4%除口渴外，无其除口渴外，无其 他症状。他症状。 （2 2）中度缺水：）中度缺水：4%-6%极度口渴。乏力、极度口渴。乏力、 尿少和尿比重增高。唇舌干燥，皮肤弹性尿少和尿比重增高。唇舌干燥，皮肤弹性 差，眼窝凹陷。常出现烦躁。差，眼窝凹

9、陷。常出现烦躁。 （3 3）重度缺水：）重度缺水：6%出现高热（脱水热）、出现高热（脱水热）、 狂躁、幻觉、谵妄，甚至昏迷等脑功能障狂躁、幻觉、谵妄，甚至昏迷等脑功能障 碍的症状。周围循环衰竭。碍的症状。周围循环衰竭。 26知识分析 27知识分析 实验室检查：实验室检查： 血液浓缩（红细胞计数、血红蛋白量、血液浓缩（红细胞计数、血红蛋白量、 红细胞压积增高）红细胞压积增高） 尿比重尿比重 血血Na+145mmol/L 血细胞比容：是血细胞在血液中所占的容血细胞比容：是血细胞在血液中所占的容 积百分比，又称为红细胞压积。正常成年积百分比，又称为红细胞压积。正常成年 男性为男性为40%50%，女性

10、，女性37%48%.它反它反 映了血液中红细胞和血浆的相对数量变化。映了血液中红细胞和血浆的相对数量变化。 28知识分析 29知识分析 1. 概念：概念： 缺钠多于缺水，细胞外缺钠多于缺水，细胞外 液低渗，血清钠低于液低渗，血清钠低于135mmol/L， 水向细胞内转移，引起细胞内水水向细胞内转移，引起细胞内水 多，细胞外液减少。多，细胞外液减少。 30知识分析 2. .健康史（病因）健康史（病因）体液慢性丢失体液慢性丢失： 消化液的持续丢失消化液的持续丢失 如：如：反复反复呕呕 吐、腹泻，吐、腹泻，长期长期胃肠减压。胃肠减压。 大面积大面积慢性慢性渗液渗液 肾排钠过多肾排钠过多 如：用利尿剂

11、（氯如：用利尿剂（氯 噻酮、利尿酸等）未注意补钠。噻酮、利尿酸等）未注意补钠。 等渗性缺水补水过多。等渗性缺水补水过多。 31知识分析 细胞外液渗透压细胞外液渗透压 ADH ADH 肾重吸收肾重吸收 尿量尿量（早期）（早期） 血容量血容量 血容量血容量 肾素醛固酮兴奋肾素醛固酮兴奋重吸收重吸收尿少尿少 （缺水）（缺水） 刺激垂体后叶刺激垂体后叶-ADH-ADH 3. 32知识分析 低渗性缺水为什么会出现尿先多后少？低渗性缺水为什么会出现尿先多后少？ 机体首先的反应是维持机体渗透机体首先的反应是维持机体渗透 压而多尿，这样招至血容量进一步下压而多尿，这样招至血容量进一步下 降，机体此时不再顾及渗

12、透压的维持降，机体此时不再顾及渗透压的维持 而拼命保水而拼命保水, ,维持血容量维持血容量, ,而尿少，故而尿少，故 出现尿先多后少，尿比重出现尿先多后少，尿比重。 33知识分析 34知识分析 4. 临床表现临床表现 ( (一般无口渴一般无口渴) ) 轻度缺钠轻度缺钠: : 血钠血钠 130-135mmol/L， 每每kg体体 重缺氯化钠重缺氯化钠0.5g。 乏力乏力, ,头昏头昏, ,手足麻木手足麻木, ,尿钠尿钠, ,少尿。少尿。 35知识分析 中度缺钠中度缺钠: : 血钠血钠120-130mmol/L 每每 公斤体重缺氯化钠公斤体重缺氯化钠0.5-0.75g。 乏力乏力, ,头昏头昏,

13、,手足麻木手足麻木, ,尿钠尿钠, ,少尿少尿, , 恶心恶心, ,呕吐呕吐, , 血压下降血压下降, ,视力模糊视力模糊, ,站站 立晕倒。立晕倒。 36知识分析 37知识分析 重度缺钠重度缺钠: :血钠血钠120mmol/L 。每每kg体重体重 缺氯化钠缺氯化钠0.75-1.25g 。 乏力乏力, ,头昏头昏, ,手足麻木手足麻木, ,尿钠尿钠, ,少尿少尿, , 恶心恶心, ,呕吐呕吐, ,血压下降血压下降, ,视力模糊视力模糊, ,站立晕站立晕 倒。肌痉挛性抽痛，腱反射减弱，出现倒。肌痉挛性抽痛，腱反射减弱，出现 木僵，甚至昏迷木僵，甚至昏迷, ,常发生休克。常发生休克。 38知识分析

14、 5. . 实验室检查：实验室检查： 血液浓缩血液浓缩 （红细胞计数、血红蛋白量、（红细胞计数、血红蛋白量、 红细胞压积增高）红细胞压积增高） 血钠降低：血钠降低：135mmol/L。 尿比重尿比重(1.010) ，尿钠，尿钠。 39知识分析 isotonic dehydration 40知识分析 1. 概念：概念： 水和钠成比例地丧失，血清钠仍在水和钠成比例地丧失，血清钠仍在 正常范围，细胞外液的渗透正常范围，细胞外液的渗透 压也保持正压也保持正 常。常。外科病人外科病人最易发生这种缺水。最易发生这种缺水。 41知识分析 2.2.健康史（病因）：健康史（病因）： 急性急性体液体外丢失体液体外

15、丢失 如：大量呕吐，肠瘘。如：大量呕吐，肠瘘。 体液的体内丧失体液的体内丧失 如：液体丢失在感染灶，如：液体丢失在感染灶，如腹腔内或腹膜如腹腔内或腹膜 后感染；后感染；肠梗阻肠腔积液，肠梗阻肠腔积液，这些丧失的液这些丧失的液 体有着与细胞外液基本相同的成分。体有着与细胞外液基本相同的成分。 42知识分析 3.3. 病理：病理： 血容量下降血容量下降 肾入球小动脉壁上压肾入球小动脉壁上压 力感受器受压力感受器受压- - 肾素醛固酮系统肾素醛固酮系统 兴奋兴奋 醛固酮醛固酮- - 水钠重吸收水钠重吸收 尿量尿量。 43知识分析 等渗性缺水造成细胞外液量（包括循环血等渗性缺水造成细胞外液量（包括循环

16、血 量）的迅速减少。丧失的液体为等渗，基本上量）的迅速减少。丧失的液体为等渗，基本上 不改变细胞外液的渗透压，最初细胞内液并不不改变细胞外液的渗透压，最初细胞内液并不 向细胞外间隙转移。故细胞内液的量并不发生向细胞外间隙转移。故细胞内液的量并不发生 变化。变化。 但这种液体丧失持续时间较久后，细胞内但这种液体丧失持续时间较久后，细胞内 液也将逐渐外移，随同细胞外液一起丧失，以液也将逐渐外移，随同细胞外液一起丧失，以 致引起细胞缺水。致引起细胞缺水。 44知识分析 45知识分析 5.实验室检查实验室检查: :血液浓缩（红血液浓缩（红 细胞计数、血红蛋白量、红细胞压细胞计数、血红蛋白量、红细胞压

17、积增高）积增高） 血钠血钠 135-145mmol/L 尿比重尿比重 46知识分析 47知识分析 病人体液维持平衡；病人体液维持平衡； 并发症发生的危险性减小或消失。并发症发生的危险性减小或消失。 48知识分析 （一）控制病因（一）控制病因 积极处理原发病。积极处理原发病。 49知识分析 （二）实施液体疗法（二）实施液体疗法 液体疗法对体液平衡失调的病人是液体疗法对体液平衡失调的病人是 非常重要的。非常重要的。 原则是原则是“缺多少，补多少缺多少，补多少”。 包括包括3个部分的液体：个部分的液体： 50知识分析 l（1）生理需要量：即日需量（每日生理）生理需要量：即日需量（每日生理 需要量）。

18、需要量）。 正常成人每日需要：正常成人每日需要： 水分水分20002500ml 氯化钠氯化钠4.59g 氯化钾氯化钾23g 葡萄糖葡萄糖100150g 51知识分析 l（2）已经丧失量（已失量）：累计失衡）已经丧失量（已失量）：累计失衡 量，病人从发病到就诊时已经累计损失量，病人从发病到就诊时已经累计损失 的体液量。中度脱水、中度缺钠的体液量。中度脱水、中度缺钠 第一天补第一天补1/2，其余的第二天补给。，其余的第二天补给。 52知识分析 l（3）继续损失量：或称额外损失量。是）继续损失量：或称额外损失量。是 治疗过程中又治疗过程中又继续继续额外额外丢失的液体量。丢失的液体量。 如高热、出汗、

19、呕吐、胃肠减压等。如高热、出汗、呕吐、胃肠减压等。 “丢多少，补多少丢多少，补多少” 53知识分析 生理需要量生理需要量 54知识分析 55知识分析 56知识分析 原则上是原则上是“缺什么，补什么缺什么，补什么”。 常用液体的成分与用途表见课本第常用液体的成分与用途表见课本第1819页。页。 其中，晶体溶液中，葡萄糖为非电解质，其余其中，晶体溶液中，葡萄糖为非电解质，其余 的为电解质。的为电解质。 血浆是胶体液。血浆是胶体液。 57知识分析 l（1）继续损失量：根据实际丢失成份配置。）继续损失量：根据实际丢失成份配置。 l（2）生理需要量：）生理需要量： l5%10%GS（葡萄糖溶液）（葡萄糖

20、溶液） 1500ml l5%GNS（葡萄糖生理盐水）（葡萄糖生理盐水） 5001000ml l10%KCl 2030ml l基础需要量共基础需要量共 20002500ml 58知识分析 l（3）已失量：）已失量： l高渗性缺水：高渗性缺水：补补5%葡萄糖溶液为主。外葡萄糖溶液为主。外 加适量生理盐水。加适量生理盐水。 l等渗性缺水：等渗性缺水：糖盐各半。糖盐各半。 l低渗性缺水：低渗性缺水：以生理盐水为主，严重者以生理盐水为主，严重者 适量补高渗盐水。适量补高渗盐水。 59知识分析 l生理盐水（等渗盐水）含生理盐水（等渗盐水）含Na 和 和CI 各 各 154mmol/L，而血清内，而血清内N

21、a 和 和CI 的含量 的含量 分别为分别为142mmol/L和和103mmol/L。 l两者相比，等渗盐水的两者相比，等渗盐水的CI 含量比血清 含量比血清 的的CI 含量高 含量高51mmol/L。故。故CI 大量进 大量进 入体内后，可能引起高氯性酸中毒。入体内后，可能引起高氯性酸中毒。 60知识分析 l但在重度缺水或休克状态下，肾血流减少，排但在重度缺水或休克状态下，肾血流减少，排 氯功能受到影响。从静脉内输给大量等渗盐水，氯功能受到影响。从静脉内输给大量等渗盐水， 有导致血有导致血CI 过高，引起高氯性酸中毒的危险。 过高，引起高氯性酸中毒的危险。 lCI HCO3 61知识分析 l

22、因此，在需要大量输入生理盐水时，可因此，在需要大量输入生理盐水时，可 用平衡盐溶液代替生理盐水，以避免上用平衡盐溶液代替生理盐水，以避免上 述问题。述问题。 l目前常用的平衡盐溶液有目前常用的平衡盐溶液有 l乳酸钠林格溶液乳酸钠林格溶液（1.86乳酸钠溶液和林乳酸钠溶液和林 格溶液之比为格溶液之比为1：2） l碳酸氢钠等渗盐水碳酸氢钠等渗盐水（1.25碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液 和等渗盐水之比为和等渗盐水之比为1：2）两种。）两种。 62知识分析 l l（1）先盐后糖：等渗、低渗性缺水；高先盐后糖：等渗、低渗性缺水；高 渗性缺水则先糖后盐。渗性缺水则先糖后盐。 l（2）先晶后胶：晶体液可迅速扩容

23、，首先晶后胶：晶体液可迅速扩容，首 选平衡盐溶液，胶体液用于稳定渗透压选平衡盐溶液，胶体液用于稳定渗透压 63知识分析 l（3）先快后慢：初期快速输液，改善缺先快后慢：初期快速输液，改善缺 水缺钠情况，可建立两条静脉通路水缺钠情况，可建立两条静脉通路 l 心、肺等重要脏器功能障碍者，要心、肺等重要脏器功能障碍者，要 限制滴速，一般不超过每分钟限制滴速，一般不超过每分钟60滴滴 l（4）交替输入：单纯输入一种液体可造交替输入：单纯输入一种液体可造 成医源性体液失衡成医源性体液失衡 l高渗、低渗属于特殊情况高渗、低渗属于特殊情况 l（5）尿畅补钾：尿畅补钾：40ml/h，严重创伤、手，严重创伤、手

24、 术术2-3日可不补日可不补K 64知识分析 l（1）记录液体出入量：）记录液体出入量： l（2）保持输液通畅：）保持输液通畅： l（3）观察治疗反应：）观察治疗反应： 精神状态：乏力、烦躁、嗜睡是否好转精神状态：乏力、烦躁、嗜睡是否好转 缺水征象：皮肤弹性、眼窝凹陷程度缺水征象：皮肤弹性、眼窝凹陷程度 生命体征：呼吸、循环生命体征：呼吸、循环 辅助检查：尿常规、血常规、中心静脉压辅助检查：尿常规、血常规、中心静脉压 快速输液可致心力衰竭：双肺底可闻及湿啰快速输液可致心力衰竭：双肺底可闻及湿啰 音。输液过程中出现寒战、高热、恶心可能音。输液过程中出现寒战、高热、恶心可能 系输液反应系输液反应

25、65知识分析 66知识分析 67知识分析 机体入水总量超过排水量，以致水在机体入水总量超过排水量，以致水在 体内潴留，引起血液渗透压下降和循环血体内潴留，引起血液渗透压下降和循环血 量增多。量增多。 68知识分析 水中毒较少发生。仅在抗利尿激素水中毒较少发生。仅在抗利尿激素 分泌过多或肾功能不全的情况下，机体分泌过多或肾功能不全的情况下，机体 摄入水分过多或接受过多的静脉输液，摄入水分过多或接受过多的静脉输液， 才造成水在体内蓄积，导致水中毒。才造成水在体内蓄积，导致水中毒。 69知识分析 水中毒水中毒病人有脑细胞肿胀和脑组织水肿病人有脑细胞肿胀和脑组织水肿 造成的颅内压增高，引起各种神经、精

26、神症造成的颅内压增高，引起各种神经、精神症 状，如头痛、失语、精神错乱、定向能力失状，如头痛、失语、精神错乱、定向能力失 常、嗜睡、躁动、惊厥、谵妄，甚至昏迷。常、嗜睡、躁动、惊厥、谵妄，甚至昏迷。 有时可发生脑疝。有时可发生脑疝。 70知识分析 实验室检查：实验室检查： 血液稀释表现：可发现红细胞计数、血血液稀释表现：可发现红细胞计数、血 红蛋白量、红细胞压积和血浆蛋白量均红蛋白量、红细胞压积和血浆蛋白量均 降低；血浆渗透压降低，血钠低于正常，降低；血浆渗透压降低，血钠低于正常， 常常120mmol/L。 71知识分析 1. 预防重于治疗。预防重于治疗。对容易发生抗利尿激素分对容易发生抗利尿激素分 泌过多的情况者，如疼痛、失血、休克、创泌过多的情况者，如疼痛、失血、休克、创 伤和大手术等；急性肾功能不全的病人和慢伤和大手术等；急性肾功能不全的病人和慢 性心功能不全的病人，应严格限制入水量。性心功能不全的病人，应严格限制入水量。 72知识分析 l2. 对水中毒病人，对水中毒病人，应立即停止水分应立即停止水分 摄入，在机体排出多余的水分后，摄入，在机体排出多余的水分后， 程度较轻者，水中毒即可解除。程度较轻者，水中毒即可解除。 73知识分析 l3. 程度较重者，程度较重者，除禁水外，促进水分排除禁水外，促进水分排 出。一般用：出。一般用： l（1）脱水剂，如）脱水剂