《脑死亡判定标准与操作规范：专家补充意见（2021）》

1、本word文档 可编辑 可修改217.脑死亡判定标准与操作规范：专家补充意见（2021）脑死亡（BD）是神经病学标准的死亡（DNC），判定过程复杂，既需要专业、熟练的知识与技能，又需要可靠、严谨的分析与证据，以免错判。2020年，国家卫生健康委员会脑损伤质控评价中心（以下简称BQCC），基于全球脑死亡建议案-脑死亡/神经病学标准死亡的判定和中国临床实践，推出脑死亡判定标准与操作规范：专家补充意见（以下简称专家补充意见），并经BQCC专家工作委员会和技术工作委员会、中华医学会神经病学分会神经重症协作组（CSN/NCC）和中国医师协会神经内科医师分会神经重症专业委员会（CNA/NCC）讨论通过意见

2、回复98/111人（88%）。一、脑死亡判定先决条件补充意见专家补充意见强调：确认脑死亡判定先决条件，需要足够的专业知识和临床经验。（一）实践中的问题1.如何确定脑损伤不可逆？2.如何排除可逆性昏迷或混杂因素？3.何时启动脑死亡判定？（二）专家推荐与建议1.推荐意见：推荐脑死亡判定前，通过病史、体格检查、辅助检查获取神经病学诊断依据和不可逆昏迷证据，特别是神经影像学证实的颅内压（ICP）增高（脑水肿/脑疝），或颅内压大于平均动脉压。2.建议意见：建议脑死亡判定前，符合以下条件：（1）最低核心（血液、膀胱、直肠）体温36.5，收缩压90mmHg，或平均动脉压60mmHg（儿童不低于年龄相关目标血

3、压）。（2）纠正严重代谢异常、酸碱失衡、电解质紊乱和内分泌失调。（3）排除导致昏迷的药物（或毒物）影响：怀疑毒物接触史时，应进行毒理学筛查。肝肾功能受损或接受目标温度管理时，药效学和药代动力学特性发生改变，应等待5个药物清除半衰期；药物过量、延迟吸收、延迟消除，或与另一种药物相互作用时，需等待更长时间。连续测量体内（血液/尿液等）药物浓度，确保不超过治疗范围；即使在治疗范围内，也需确保不会对临床检查造成干扰。怀疑或证实酒精中毒时，血液酒精浓度应800mg/L。（4）采用肌松检测仪，予以4个成串刺激或连续4次刺激，如果有反应可排除药物性麻痹。若无肌松检测仪，腱反射存在也可排除药物性麻痹。（5）排

4、除其他混杂因素（表1）影响。3.建议意见：建议脑死亡判定前，在昏迷至判定之间留出足够观察时间。心肺复苏后缺血缺氧性脑损伤至少观察24h；其他脑损伤观察时间不确定，应以确认脑损伤不可逆所需时间为准。二、脑死亡临床判定补充意见专家补充意见强调：（1）启动脑死亡临床判定，不应以器官捐赠为目的；（2）神经系统检查是临床判定最复杂的部分，需要相关专业知识、检查条件和操作规范，有时即便经验丰富的临床医师也难免产生疑问和困惑，因此需要不断地实践与完善。（一）实践中的问题1.如何确认深昏迷？2.如何确认脑干反射消失？（二）专家推荐与建议1.推荐脑死亡的深昏迷确认条件：（1）大脑介导的运动反应消失，表现为枕骨大

5、孔以下（胸骨切迹、四肢近端/远端）强烈痛觉刺激时，面部无任何运动反应。（2）脑干介导的运动反应消失，表现为枕骨大孔以上（眶上切迹、颞下颌关节水平的髁突）强烈痛觉刺激时，面部和身体其他部位无任何运动反应。（3）脊髓介导的运动反应可能存在（表2），表现为多样、复杂、自发/刺激诱发的运动反应，包括脊髓反射或脊髓自动反射，但需与肢体自主运动鉴别。（4）尽可能确认运动反应来源，如果不能界定，或患有神经肌肉疾病，或有严重面部创伤/肿胀，须增加确认试验项目。2.推荐脑死亡的脑干反射消失确认条件：（1）脑死亡的脑干反射消失确认无疑，需要3个条件：被检查者具有被检查的条件，保证获得检查结果；执行检查者的检查方法

6、规范，保证检查结果客观可靠；执行检查者具备相关专业知识，保证分析结果合理准确（表3）。（2）如果脑干反射检查无法获得结果或结果不可靠，须增加确认试验项目。三、脑死亡自主呼吸激发试验补充意见专家补充意见强调：自主呼吸激发试验（AT）是脑死亡判定的关键部分，也是实践活动中遇到问题最多的部分，因此需要不断改进与完善。（一）实践中的问题1.AT前是否做好充分准备？2.AT中是否做到合理应对？3.AT失败后是否另有对策？4.AT置于判定最后步骤的考量？（二）专家推荐与建议1.AT实施前准备：（1）除了确认体温、血压、血氧和血二氧化碳值正常外，还需排除呼吸机的误触发。误触发的外部原因包括：呼吸机管路过度冷

7、凝、气管插管漏气、胸部引流管和呼吸机回路随机干扰或噪声；内部原因包括：心源性振荡，特别是高血流动力学时；或脊髓反射引起的腹部肌肉收缩。为了减少误触发，推荐脱离呼吸机回路，以确认有无自主呼吸；或在呼吸机自主呼吸模式（压力支持通气）时，设置流量/压力触发水平在误触发的阈值以上。（2）建议对患者呼吸支持条件和肺功能状态进行评估，以便确定是否可以耐受AT。（3）建议对AT失败风险进行预估。对AT可能失败或高风险患者，建议暂缓AT，待具备条件后再启动。（4）建议动脉置管，以提供持续血压监测数据，并方便快速取血（血气检查）。（5）推荐具有丰富复苏经验的人员实施AT，以便应对AT过程中各种失代偿风险。2.A

8、T实施中的应对：（1）建议脱离呼吸机后，采用人工气道内置入吸氧管，氧流量6L/min，吸入氧浓度（FiO2）=1；或持续气道正压通气（CPAP），FiO2=1；以防肺泡塌陷和心功能不全导致的肺水肿。（2）建议AT判定的阳性标准为：PaCO260mmHg或高于基线20mmHg以及pH28d儿童的2次评估间隔时间为12h。3.儿童脑死亡判定与成人的差别：（1）儿童脑死亡病因与成人不同，婴幼儿的缺氧缺血性损伤最为常见，年长儿童的创伤后脑损伤最为常见，而脑血管意外、中毒（神经毒素、化学药物和农药等）和先天性代谢缺陷少见。建议充分分析昏迷原因，满足脑死亡判定先决条件。（2）儿童的脑代谢、脑血流和对损伤的

9、反应与成人之间存在细微而重要差异，因此对儿童的脑死亡判定须谨慎。建议评估前无反应昏迷的观察时间比成人更长（至少24h，或更长）。（3）儿童的AT操作流程中，推荐使用连接气管插管的T形管，或带呼气末压力滴定的麻醉储氧袋，以维持呼吸暂停期间的氧合；不推荐可能导致CO2排出增多且气压伤高风险的气道远端导管插入氧合，特别是低龄儿童、婴儿和新生儿。紫绀型先天性心脏病婴儿和儿童的AT较为特殊，因为氧饱和度基线值通常为65%90%，建议不予AT，但须增加确认试验项目。（4）婴儿、低龄儿童实施DSA存在技术困难，建议选择核医学脑灌注检查作为脑血流检查的金标准。颅缝和囟门未闭婴儿的TCD最常表现为震荡波，流速比成人快，并持续至符合脑死亡临床判定，建议用手往下按压囟门，观察TCD模式是否与成人脑死亡模式相似。颅缝和囟门未闭婴儿和颅骨骨折/去骨瓣减压儿童的颅内压动力学改变可能导致假阴性结果，先天性心脏病或动脉导管未闭儿童TCD容易出现