临床细菌室质量控制

1、临床微生物室质量控制临床微生物室质量控制内容提要内容提要涉及内容涉及内容室内质控室内质控室间质评室间质评 建立方法及步骤（室内质控）建立方法及步骤（室内质控） 纠控方法纠控方法 范例范例 注意事项注意事项质量管理的层次TQM质量管理质量体系协调质量保证 计划性/系统性活动 质量控制 操作技术 效力 效率世界级质量细菌室质控工作目的及重要性细菌室质控工作目的及重要性 确认科学先进的试验方法，使实验试剂规范化、确认科学先进的试验方法，使实验试剂规范化、检测过程标准化、从业人员资格华，以便更好检测过程标准化、从业人员资格华，以便更好的控制结果，减少偏差和错误，保证临床细菌的控制结果，减少偏差和错误，

2、保证临床细菌检验技术更好地发挥检验技术更好地发挥 为临床微生物工作者提供无法律责任的相关依为临床微生物工作者提供无法律责任的相关依据，避免承担不必要的风险据，避免承担不必要的风险 服务于临床服务于临床 耐药监测耐药监测小结：临床细菌室（实验室的质量控制和方法标准化小结：临床细菌室（实验室的质量控制和方法标准化是一对相互制约的矛盾，实验室只有建立标准化方法是一对相互制约的矛盾，实验室只有建立标准化方法学才可能进行质量控制才能获得好的结果。学才可能进行质量控制才能获得好的结果。室间质评室间质评室间质评室间质评External Quality Assessment, EQA 也称为能力实验，是指多家

3、实验室分析也称为能力实验，是指多家实验室分析同一标本并由外部独立机构收集、反馈同一标本并由外部独立机构收集、反馈实验室上报结果并评价实验室检测能力实验室上报结果并评价实验室检测能力的活动的活动 历史历史 必要性必要性 内容及方法内容及方法室间质评室间质评 历史历史起源于美国，起源于美国，1966年开始，国内于年开始，国内于1985年卫生年卫生部临检中心正式组织了全国性的细菌学质控工部临检中心正式组织了全国性的细菌学质控工作，质控工作使我国临床细菌室在鉴定和药敏作，质控工作使我国临床细菌室在鉴定和药敏试验的正确性和标准化方面有了长足的进步，试验的正确性和标准化方面有了长足的进步，并且逐渐与国际标

4、准接轨。并且逐渐与国际标准接轨。室间质评室间质评 必要性必要性 发现系统误差、促进和提高参控试验室的理论发现系统误差、促进和提高参控试验室的理论水平和技术水平水平和技术水平 室间质控是对室内质控的一种评价室间质控是对室内质控的一种评价 确定重点投入和培训需求确定重点投入和培训需求 识别实验室之间的差别，评价实验室的检测能识别实验室之间的差别，评价实验室的检测能力，促进各临床细菌室间的交流力，促进各临床细菌室间的交流 有利于操作程序、方法的标准化和诊断试剂的有利于操作程序、方法的标准化和诊断试剂的统一及商品化统一及商品化 增强实验室用户的信心 实验室质量保证的外部监督工具室间质评室间质评卫生部行

5、业标准对临床细菌室室间质评要求： 50质控物为混合样本 要求操作者根据人口统计资料确定需报告的病原菌 标本中含有细菌范围广，包括正常菌群、条件致病菌和致病菌导致室间质评失败的主要原因 检测仪器未经校准或有效维护 室内质控失控 试剂质量不稳定 实验人员的能力不能满足实验要求 上报结果抄写错误 EQA样本处理不当 EQA样本质量存在问题室间质量评价的过程EQA组织者EQA参加实验室检测质控样品准备质控样品上报结果分析结果反馈报告自我评价与改进室内质控室内质控室内质控室内质控 细菌检验人员及其培养教育细菌检验人员及其培养教育 仪器设备的功能监测仪器设备的功能监测 培养基的质量控制培养基的质量控制 试

6、剂、染色液及抗血清的质量控制试剂、染色液及抗血清的质量控制 处理临床标本的质量控制处理临床标本的质量控制 质量控制用标准菌株质量控制用标准菌株 抗生素敏感试验的质量控制抗生素敏感试验的质量控制细菌检验人员及其培养教育细菌检验人员及其培养教育培养临床细菌室工作人员树立质量控制概念培养临床细菌室工作人员树立质量控制概念 什么是细菌检验中的什么是细菌检验中的质量质量：结果真实显示标本中：结果真实显示标本中存在的病原菌及其生化特征和抗药性存在的病原菌及其生化特征和抗药性 什么是细菌检验中的什么是细菌检验中的质量控制质量控制：制定细菌检验的：制定细菌检验的质量水平，并采取监测手段，这一过程称为质量质量水

7、平，并采取监测手段，这一过程称为质量控制。控制。 质量保证质量保证：为达到应有的质量水平而采纳的措施：为达到应有的质量水平而采纳的措施 质量评价质量评价：用一个客观的公认的标准来评定一个：用一个客观的公认的标准来评定一个实验室或实验室中某项试验是否达到标准的过程实验室或实验室中某项试验是否达到标准的过程细菌检验人员及其培养教育细菌检验人员及其培养教育操作手册的建立包括以下内容：操作手册的建立包括以下内容： 规章制度规章制度 检验项目检验项目 细菌鉴定的最低要求及药敏试验细菌鉴定的最低要求及药敏试验 培养基及其制备培养基及其制备 试剂、染色剂的制备试剂、染色剂的制备 生物安全防护生物安全防护 参

8、考数据及书籍参考数据及书籍 室内及室间质量控制室内及室间质量控制细菌检验人员及其培养教育细菌检验人员及其培养教育建立严格的质控制度 严格的QC记录制度，点图、表格或文字。如：孵箱温度、冰箱温度、培养基质量记录 室内质控中失控记录 全民质控意识，不要把质控作为个别人的活动 质控资料妥善保管，至少保存三年实验室方法标准化 细菌鉴定中方法标准化 有条件的单位，采用标准化自动或半自动的自动化系统，如ATB、VITEK等 标本量少但有条件的单位可采用进口标准化试剂：API、Micro Id，乳胶试剂 用国产试剂作鉴定单位，用相应标准菌株对试剂作批批检仪器设备的功能监测仪器设备的功能监测 灭菌器械的效果检

9、测灭菌器械的效果检测化学指示剂测试法：无色化学指示剂测试法：无色 黑色黑色 恒温孵育箱、冰箱恒温孵育箱、冰箱每天记录，每天记录，孵育箱孵育箱35 1 普通冰箱普通冰箱4 2 冰格冰格-5 1 低温冰箱低温冰箱-20 5 超低温冰箱超低温冰箱-80 10 仪器设备的功能监测仪器设备的功能监测 二氧化碳培养箱二氧化碳培养箱每天记录，每天记录，5% CO2 生物安全柜：生物安全柜：定期年检定期年检,滤器滤器3个月校正一次，个月校正一次，合格后使用合格后使用 其它仪器（天平、显微镜、加样器、游标卡尺）其它仪器（天平、显微镜、加样器、游标卡尺）保养、定期维修、正确使用、年检保养、定期维修、正确使用、年检

10、培养基的质量控制培养基的质量控制 制备培养基的记录制备培养基的记录名称、配方、数量、灭菌、日期等名称、配方、数量、灭菌、日期等水质、水质、PH 0.20.2、 培养基的外观检查培养基的外观检查颜色、透明度颜色、透明度 无菌试验无菌试验实验室方法的标准化-培养基细菌分离 血琼脂：哥伦比亚琼脂或胰大豆胨琼脂、5绵羊血、软琼脂或加适量抑制剂有利于肺炎链球菌生长 巧克力琼脂：脑心浸液、5兔血、5mg/100m去甲万古霉素有利于嗜血杆菌生长 卡它莫拉菌识别：* 可在血琼脂或巧克力上生长* 灰略黄、干燥但可在盐水中乳化* 35培养2448h培养基的质量控制培养基的质量控制 培养基的性能监测（培养基的性能监

11、测（1）外观、灭菌、PH、平板深度、无菌试验、硬度试验培养基的质量控制培养基的质量控制 培养基的性能监测（培养基的性能监测（2）液体及分离用培养基的质量控制液体及分离用培养基的质量控制培养基质控菌株号码鉴定标准血琼脂化脓性链球菌ATCC19615生长，-溶血肺炎链球菌ATCC6305生长， 溶血金黄色葡萄球菌ATCC25923生长大肠埃希氏菌ATCC25922生长巧克力琼脂淋病奈瑟氏菌ATCC43069生长脑膜炎奈瑟氏菌ATCC13090生长流感嗜血杆菌ATCC10211生长肺炎链球菌ATCC6305生长培养基的质量控制培养基的质量控制培养基质控菌株号码鉴定标准营养琼脂金黄色葡萄球菌ATCC2

12、5923生长中国兰琼脂大肠埃希氏菌ATCC25922生长，蓝色菌落普通变形菌ATCC12453生长，无色菌落SS琼脂伤寒沙门氏菌ATCC14028生长，无色菌落福氏志贺氏菌ATCC12022生长，无色菌落粪肠球菌ATCC29212生长被抑制大肠埃希氏菌ATCC25922部分被抑制厌氧血琼脂脆弱拟杆菌ATCC25285生长产气荚膜梭菌ATCC13124生长，产气沙保罗琼脂白色念珠菌ATCC10231生长大肠埃希氏菌ATCC25922部分或完全抑制液体及分离用培养基的质量控制（续）液体及分离用培养基的质量控制（续）培养基的质量控制培养基的质量控制例： 血琼脂：哥伦比亚琼脂或胰大豆胨琼脂、5羊血、软

13、琼脂或加适量抑制剂有利于肺炎链球菌生长 巧克力琼脂：脑心浸液、5兔血、5mg/100ml去甲万古霉素有利于嗜血杆菌生长试剂、染色液及抗血清试剂、染色液及抗血清的质量控制的质量控制 试剂的保存方法（温度、避光）试剂的保存方法（温度、避光） 染液染液 抗血清的质量控制抗血清的质量控制常用试剂的质量控制试剂试剂阳性质控菌种阳性质控菌种阴性质控菌种阴性质控菌种 监控频度监控频度凝固酶血浆凝固酶血浆金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 每天每天杆菌肽纸片杆菌肽纸片A群链球菌群链球菌B群链球菌群链球菌新制者：每新制者：每批，以后每批，以后每周周过氧化氢过氧化氢金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌A

14、群链球菌群链球菌每天每天氧化酶氧化酶铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌 新制者：每新制者：每批批几项外加试验的标准化触酶试验：3H2O2每三天更换一次血浆凝固酶试验：混合（5个兔子兔血浆或商品乳胶试剂氧化酶试验：1盐酸四甲基对苯胺水溶液浸泡厚滤纸，室温吹干压成小纸片，置含干燥剂容器20保存，或买商品制剂内酰胺酶：头孢硝噻吩(Nitrocefin)为底物，适于测试嗜血杆菌、淋球菌、卡他莫拉菌、肠球菌。配制注意：1、每片含量1014ug/片2、低温吹干， 20保存3、易失活，测试时应作阴阳性对照处理临床标本的质量控制处理临床标本的质量控制 标本的采集和运送标本的采集和运送 直接涂片直

15、接涂片除血标本外的临床标本特别是痰标本应除血标本外的临床标本特别是痰标本应做直接涂片做直接涂片 分离培养和鉴定分离培养和鉴定培养基的选择、培养方法、鉴定程序培养基的选择、培养方法、鉴定程序处理临床标本的质量控制处理临床标本的质量控制 标本的采集和运送采集时间、操作全程无菌、采集样本量、运送标本及时安全、特殊菌的采集、 直接涂片意义处理临床标本的质量控制处理临床标本的质量控制 分离培养和鉴定操作手册、接种要求、鉴定程序操作手册：每45年重新编写一次，开展循诊医学，不断淘汰无价值的试验，增加新的有临床价值的试验 注意：鉴定应按照科、属、种的顺序进行鉴定处理临床标本的质量控制处理临床标本的质量控制例

16、： 卡它莫拉菌识别：* 可在血琼脂或巧克力上生长* 灰略黄、干燥但可在盐水中乳化* 35培养2448h质量控制用标准菌株（前言）质量控制用标准菌株（前言）临床菌库建立临床菌库组成 参考菌株ATCC：美国典型菌株保存中心NCTC：英国国家典型菌株保存中心 临床分离菌：实验中用标准方法鉴定，鉴定值95典型菌株，并经多次传代，特征衡定的菌株临床菌库的用途 科研 质量控制 新药评价 回顾性试验质量控制用标准菌株质量控制用标准菌株 用途试剂的质量控制培养基的质量控制抗血清的质量控制染液的质量控制质量控制用标准菌株质量控制用标准菌株 种类 大肠埃希菌ATCC25922 大肠埃希菌ATCC35218 （仅被

17、推荐用于B-内酰胺霉抑制剂复合药，如含克拉维酸、舒巴坦和三唑巴坦的复合药的试验质控。） 铜绿假单胞菌ATCC27853 金黄色葡萄球菌ATCC25923 粪肠球菌ATCC29212 （可用于监测M-H琼脂中药物抑制剂的水平是否低得可以接受。也可用于高含量氨基糖苷类纸片的质控） 流感嗜血杆菌ATCC49247（HTM时用） 流感嗜血杆菌49766（HTM时用） 淋病奈瑟菌ATCC49226（GC琼脂时用） 肺炎链球菌ATCC49619（M-H羊血琼脂时用）质量控制用标准菌株质量控制用标准菌株 种类金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌ATCC 29213金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌ATCC 43300粪肠

18、球菌粪肠球菌ATCC 51299链球菌链球菌ATCC 49629（CAMHB时用）时用）抗生素敏感性试验的质量控制抗生素敏感性试验的质量控制 方法学简介（方法学简介（纸片扩散法、肉汤和琼脂纸片扩散法、肉汤和琼脂稀释法、稀释法、EtestEtest法、仪器法法、仪器法） 培养基培养基 厚度厚度4mm，是影响，是影响KB法准确性法准确性最重要的因素最重要的因素 抗生素抗生素 培养条件培养条件 判读判读抗生素敏感性试验的质控菌株抗生素敏感性试验的质控菌株细菌名称细菌名称菌号菌号 用途用途金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌ATCC 25923 纸片扩散质控纸片扩散质控金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌ATCC 2

19、9213 MIC测定质控测定质控大肠杆菌大肠杆菌ATCC 25922 纸片和纸片和MIC绿脓假单胞菌绿脓假单胞菌ATCC 27853 纸片和纸片和MIC粪肠球菌粪肠球菌ATCC 29212 胸腺嘧啶含量测定胸腺嘧啶含量测定淋病奈瑟菌淋病奈瑟菌ATCC 49226 淋球菌药敏淋球菌药敏流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌ATCC 49247 嗜血杆菌药敏嗜血杆菌药敏肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌ATCC 700603 ESBL阳性菌阳性菌抗生素敏感性试验的质控菌株抗生素敏感性试验的质控菌株菌株名称菌株名称ATCC编号编号使用目的使用目的大肠埃希菌大肠埃希菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌259

20、222592327853常规制片法药敏试验常规制片法药敏试验大肠埃希菌大肠埃希菌35218内先胺类内先胺类/ 内先胺类抑内先胺类抑制剂制剂肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌700603ESBL筛选及确及认试验筛选及确及认试验金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌29213用于用于MIC测定，测定，不用不用25923。肺炎链球菌肺炎链球菌49619链球菌属的药敏质控链球菌属的药敏质控粪肠球菌粪肠球菌29212筛选筛选HLAR。磺胺类抗菌。磺胺类抗菌素的药敏质控，检测培养素的药敏质控，检测培养基中胸腺嘧啶核胸腺嘧啶基中胸腺嘧啶核胸腺嘧啶核苷的含量。核苷的含量。药敏试验中存在的问题药敏试验中存在的问题 不能及时获得新的

21、NCCLS标准 纸片储存不标准，MH琼脂平皿为4mm厚度未定量。纸片未置20保存。现用纸片置4 冰箱（一周用量 不会做苛养菌的药敏肺炎链球菌嗜血杆菌淋病奈瑟菌实验室方法标准化之三药物敏感试验中的方法标准化KB法 MH定量，厚度4mm，9cm平皿2325ml 纸片20 保存，4 保存现用纸片一周 菌液浓度0.5麦氏单位浊度 MH琼脂，用粪肠球菌ATCC49212测拭甲氧苄氨嘧啶或磺胺异恶唑的含量，抑菌环20mm为合格 推荐MIC测定方法：微量稀释法、琼脂稀释法、Etest方法、自动化仪器几种特殊细菌的药敏问题 肺炎链球菌：耐青霉素的肺炎链球菌或MDR 呼吸道分离菌：1ug/片苯唑西林代替青霉素作

22、药敏，同时作红霉素、复方磺胺、四环素、氯霉素。苯唑西林抑菌环20mm报告 、青霉素“ S”。19mm作MIC，测青霉素、头孢噻肟、头孢曲松的MIC 无菌部位分离菌（CSF血液直接作青、噻肟、曲松和万古MIC耐甲氧西林葡萄球菌检测 用苯唑西林代替甲氧西林纸片 凡“ I”菌株作进一步确认，NCCLS推荐，MH琼脂4Nacl+6ug/ml苯唑西林，配0.5麦氏管菌液，点种。3524h培养，生长报告为MRS，不生长为MSS菌株。凝固酶阴性葡萄球菌需培养48h区别耐药性 外源性PBP2a（青霉素结合蛋白引起PBP点突变 高产内酰胺酶 MecA基因测定：PCR方法耐万古霉素肠球菌测定NCCLS推荐：当万古霉素纸片法处中介度时，用琼脂筛选法验证，BHI琼脂万古霉素6ug/ml 点种105106cfu/点菌35 24h生长为VRE。HLAR高水平耐氨基糖甙类药物120ug/片庆大霉素纸片或300ug/片链霉素；抑菌环10mm，无高水平耐药，可与青霉素、氨苄协同用药。抑菌环10mm，或无抑菌环，为HLAR，协同无效。自动化仪器的质量控制仪器自带的质控程序 温度记录的监测 清洁程度的监测 产品维护程序 配套