泌尿系统病例讨论

1、教学条件 泌尿系统病例讨论 病例1尿频、尿急、尿痛 病例2肉眼血尿、水肿、乏力 病例3水肿、蛋白尿 病例4恶心、呕吐、尿少 病例5发热、皮疹、少尿 病例6腰痛、血尿、蛋白尿 病例7皮疹、水肿、少尿 病例8浮肿、蛋白尿、少尿 病例9水肿、蛋白尿、夜尿增多 病例10水肿病例1尿频、尿急、尿痛XX,女性，26岁。 主诉反复性尿频、尿急、尿痛 1个月。 现病史1个月前无明显诱因出现尿频、尿急、 尿痛，伴耻骨弓上不适，无发热、腰痛、肉眼 血尿，于当地医院就诊，化验尿白细胞高，镜 下血尿，诊为“尿路感染”，服用抗菌素（氧 氟沙星，0.4g/d ） 5天后上述症状好转。5天前患者不明原因再次出现尿频、排尿不

2、适。为系统治疗入我院。病程中无浮肿及少尿。既往史无结核病史及结核接触史，无药物过敏 史。体格检查Bp 120/70mmHg眼睑无水肿。咽部 无红肿。双肺呼吸音清，心率 62次/分、肾区 无叩击痛，脊肋角及输尿管点压痛（-），双 下肢无水肿。辅助检查尿常规：尿蛋白-,尿潜血2+，WBC 3040个/HP，细菌计数167个/HP;血常规及 便常规正常。问题1该病例有哪些临床特点？解说临床特点：新婚女性，急性起病；反 复出现明显尿路刺激症状及耻骨弓不适；查体无明显体征，肾区叩痛（-）;化验有白 细胞及细菌尿，尿潜血（2+），尿蛋白（-）。 问题2为明确诊断应追问哪些病史？做哪些辅 助检查？解说应追问

3、的病史：有无全身感染症：乏力、 发热、头痛、食欲不振等；有无排尿不畅， 血色尿块；有无肾结石病史。为明确诊断，应做以下检查：清洁中段尿培养及药敏试验、肾功能、双肾彩超等。结果如下： 清洁中段尿培养大肠埃希菌落计数 105/m;双 肾彩超：大小正常。可题3下尿路感染的诊断标准是什么？ 解说新鲜清洁中段尿细菌定量培养菌落 数105/m :清洁离心中段尿沉渣白细胞 5 个/HP，且涂片找到细菌者；膀胱穿刺尿培 养阳性。必须符合上列指标之一者，方能确诊。 问题4本病需与哪些疾病相鉴别？ 解说 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎病人表现为明显的膀胱刺激症 状，白细胞尿、脓尿、腰痛、上腹部疼痛，肋 脊角、上输尿管压

4、痛，肾区叩痛和压痛，并伴 有全身感染症状：寒战、发热、头痛、恶心、 呕吐，食欲不振等，故有些急性肾盂肾炎患者 的临床表现与膀胱炎相似，而且两者的临床症 状多有重叠，故仅凭临床表现难以鉴别，需进 一步做定位检查确定诊断。临床上鉴别诊断要点：a. 除有尿频、尿急、尿痛及排尿不适外，有明 确的腰痛和/或下腹部痛，脊肋角及输尿管点压痛，肾区压痛和叩痛者多为肾盂肾炎。b有全身感染症状，如寒战、发热（体 温38C）、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等症 状者多为肾盂肾炎。c. 有多次尿路感染史及复杂性尿路感染者多 为肾盂肾炎。d. 肾盂肾炎的致病菌常为变形杆菌等少见致 病菌。e. 经治疗后症状已消失，但在停药后

5、又复发 者，或单剂或短疗程治疗失败者多为肾盂肾 炎。f. 经治疗后仍留有肾功能不全表现，能排除其 他原因所致者；或X线肾盂造影有异常改变者 为肾盂肾炎。实验室鉴别诊断要点：a. 尿常规检查除有脓细胞、红细胞外常常伴有 少量蛋白尿（微量-+）及白细胞管型者多为肾 盂肾炎。b伴有血白细胞计数升高，血沉增快者多为肾 盂肾炎。c. 输尿管导管法及膀胱冲洗后尿培养结果阳 性者多为肾盂肾炎；阴性者多为膀胱炎。d. 尿中抗体包裹细菌阳性者多为肾盂肾炎；阴 性者多为膀胱炎。e. 血清抗体滴定度高者多为肾盂肾炎。 泌尿系结核结核性膀胱炎以显著的尿路刺激症状为主要 表现，常伴有显著的血尿及全身结核病的其他 表现。

6、尿培养可检出结核菌，而普通细菌培养 阴性，尿沉渣可检出结核杆菌，泌尿系影像学 检查可发现结核的证据。但应注意泌尿系结核 常并发继发性非特异性膀胱炎。因此，若病人 经积极正规的抗菌治疗后尿道刺激症状仍无 改善，应高度怀疑本病的存在。 膀胱肿瘤、肾肿瘤a. 多发生于老年人，常为无痛性、间歇性血尿。b. 多无明显不适，少数有轻度膀胱刺激症状， 伴有或不伴有腰痛。c. 尿常规检查，以红细胞为主；尿细菌培养阴 性；尿瘤细胞检查阳性。d. 行B超、CT检查可明确诊断。 尿道综合征 (acute urethral syndrome) 又 称无菌性尿频、排尿困难综合征a.女性患者多见，约占50%b. 病因不明

7、，可能与尿路局部损伤、刺激或过 敏（如性交损伤、外用避孕药或工具、洗浴液、 除臭喷雾剂的应用）有关；亦有人认为可能是 尿路动力学功能异常，特别是逼尿肌和括约肌 的共济失调；还有人认为是下尿路的非感染疾 病（如尿道憩室、异物、尿道口肉阜等）所致， 或由尿道腺体慢性炎症、妇科慢性炎症和慢性 结肠炎所致。大部分患者是由焦虑性神经官能 症引起。c. 有尿频、尿急、尿痛或排尿不适、膀胱区疼 痛；患者常有尿频、排尿困难症状，但无发热、 白细胞增高等全身症状。d. 无脓尿及细菌尿。尿中白、红细胞数增加不 明显10个/HP;多次尿细菌培养菌落数 7078.0相当于CKD醐表3-3美国肾脏病基金会K/DOQI专

8、家组对CKD 分期的建议分期特征GFF水平（ml/min ）防治目标-措施 1已有肾损害，GFF正常90CKD诊治，缓解症 状；保护肾功能2GFR轻度减低6089评估、减慢CKD进展；降低心血管病患病危险3GFF中度减低3059减慢CKD进展；评估、 治疗并发症4GFR重度减低1529综合治疗，透析前准备 5ESRD（肾衰竭）v 10如出现尿毒症，需及时替代治疗 问题5肾性贫血的原因应考虑哪些？解说可从以下几方面考虑：主要是肾产生红 细胞生成素减少；铁的摄入减少；血液透 析过程失血或频繁的抽血化验；肾衰时红细 胞生存时间缩短；叶酸缺乏；体缺乏蛋白 质；尿毒症毒素对骨髓的抑制等。问题6本病例的治

9、疗措施有哪些？ 解说 针对原发病的治疗由于患者双肾已缩小，肾小球已硬化，针对慢性肾小球肾炎已无特殊治 疗。 避免或去除疾病加重的因素如及时有效地 控制高血压、控制蛋白尿、避免用肾毒性药物 等。 营养治疗蛋白的摄入量 0.60.8g/(kg d),如有条件可在低蛋白饮食基础上同时补充适量的必需氨基酸或/和a-酮酸，以 优质蛋白为主，磷摄入量v 600800mg/d,热 量摄入量 3035kcal/ (kg - d)。 药物治疗a.纠正酸中毒；b.高血压的治疗；c.贫血的治疗；d.低钙血症、高磷血症的治疗； e.防治感染；f.如不同意替代治疗可采取口服 吸附疗法和导泻疗法。 替代治疗a.血液透析；

10、b.腹膜透析；c.肾移 植。本例患者应考虑替代治疗，如打算血液透 析暂时不同意透析可先行动静脉痿手术为透 析做准备。案例短评这是一个典型的慢性肾小球肾炎、慢性肾衰竭-尿毒症期的病例，通过本病例可以 掌握慢性肾衰的诊断流程。 根据：病史长、血肌酐高、泌尿系彩超提示 双肾缩小，血流减少，有贫血、高磷、低钙、 酸中毒及甲状旁腺素升高等慢性肾衰表现诊 断慢性肾衰竭。 通过化验肾功能血肌酐超过 707卩mol/L可 以判定慢性肾衰的分期为尿毒症期，需考虑替 代治疗。 综合病史，体征及辅助检查认为原发病为慢 性肾小球肾炎。值得注意的是：临床上一部分 慢性肾小球肾炎导致的慢性肾衰竭早期并无 典型症状，而是以

11、肾功能异常而首次发现，尤 其是年轻男性患者，原来身体素质较好，未定期体检，短期发现疾病即为尿毒症，无其他继 发肾病表现，常常是慢性肾小球肾炎导致的慢 性肾衰竭，这就要求我们要加强宣教，定期体 检，争取早期发现疾病，早期诊治及预防，定 期随诊，提前为替代治疗做准备。（燕）病例3水肿、蛋白尿黄xx,女性，67岁。主诉尿中泡沫增多、水肿1个月。现病史1月来无明显诱因出现尿中泡沫增多， 伴水肿，双下肢为著，眼睑亦水肿，活动后明 显，休息后可减轻，偶有腹胀，无腹痛，无肉 眼血尿，无尿频、尿急及尿痛，无胸闷及呼吸 困难。3天前就诊检查：尿蛋白3+，潜血2+， 红白细胞正常；血白蛋白25g/L,总蛋白52g

12、/L ; 甘油三酯1.82mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 3.96mmol/L，高密度脂蛋白固醇 0.87mmol/L ; 泌尿系B超未见异常。患者3个月前检查尿常规正常。既往史身体健康。体格检查Bp 130/80mmHg全身浅表淋巴结未 触及肿大，眼睑轻度水肿，心肺腹部查体无异 常，腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性， 双下肢中度水肿。问题1该病例有哪些临床特点？ 解说临床特点：老年女性；病程较短； 以水肿、蛋白尿为主症；存在高脂血症，低 蛋白血症。问题2为明确诊断应追问哪些病史？做哪些辅 助检查？解说应追问的病史：该患者是否有糖尿病、 乙型肝炎等疾病病史；有无周身骨痛、发热、 皮疹及关

13、节痛等伴随症状；水肿前有无咳 嗽、咳痰及咳血，有无皮肤等局部感染；是 否有少尿，肢体红肿等症状。经追问病史得知 该患者无糖尿病及乙型肝炎病史，无明显周身 骨痛、关节痛及发热，皮肤黏膜无皮疹。水肿 前无咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状，近期尿 量减少，24小时尿量约800ml,无肢体红肿等。 为明确诊断，还应做以下检查：血常规、肝功能、肾功能、血离子、血糖、肝炎病毒标志物、 24小时蛋白定量、血浆蛋白电泳、抗核抗体、 血补体C3 C4肿瘤因子、凝血常规、胸片、 肾穿刺活检等。结果如下：血常规：WBC8.5 X 109/L, NE 0.71 , HGB 110g/L;肝功能、 肾功能、血离子及血糖正常

14、；肝炎病毒标记物 正常；24小时尿蛋白定量为5.6g ;血浆蛋白 电泳丫球蛋白正常；抗核抗体未见异常；血 补体C3 C4正常；肿瘤因子及凝血常规正常； 胸片未见明显异常。入院后完善相关准备后行 B超引导下经皮肾穿刺活检病理回报：全片共 19个肾小球，1个球性硬化基底膜节段性增厚， 上皮侧可见少量钉突形成， 上皮下可见嗜复红 物质沉积。免疫组化lgG(+)，符合膜性肾病 I-II 期。问题3结合该病例特点，该患者应考虑为何 病？诊断依据是什么？需与哪些疾病进行鉴 别诊断？ 解说该患者考虑为原发性肾病综合征，依据为该患者存在“三高一低”症状：24小时尿蛋 白定量大于3.5g ;血浆白蛋白小于30g

15、/L ； 水肿，活动后明显，休息后减轻；合并高脂血症。该患者根据肾穿结果考虑病理诊断为 膜性肾病。原发性肾病综合征的诊断需排除继发性肾病 综合征，需要鉴别诊断的疾病有： 糖尿病肾病、肾脏淀粉样变和恶性肿瘤这几 种疾病是引起老年继发性肾病综合征的常见 原因，本例患者无糖尿病病史，血糖正常，不 考虑糖尿病。肾脏淀粉样变性约占老年肾病综 合征的15%其部分继发于多发性骨髓瘤或慢 性感染性疾病，肾脏病理可见淀粉样物质沉积，根据病理结果，不支持本病。另外，7%20%勺老年肾病综合征与恶性肿瘤有关，发病 机制可能与肿瘤相关的免疫复合物沉积在肾 小球基底膜上造成基底膜损伤有关，多见于肺 癌、结直肠癌、肾癌、

16、乳腺癌和胃癌，该患者 无淋巴结肿大，结合肿瘤因子不支持恶性肿瘤 的可能。 系统性红斑狼疮多发生于育龄女性，老年人 亦有发病，伴有多系统临床表现，如光过敏、口腔溃疡、浆膜腔积液、心脏及肾脏损害等， 丫球蛋白多高于正常，补体 C3降低，抗核抗 体阳性，肾脏病理可见多种免疫复合物沉积，呈现满堂亮，根据该患者临床症状、体征 及辅助检查不支持本病。问题4老年人原发性肾病综合征的病理类型多 表现为什么？膜性肾病的治疗及预后如何？ 解说以膜性肾病最常见(54%)，其次为微小病 变型(19%)，系膜增生性肾小球肾炎(10%),膜 增生性肾小球肾炎(8%)，其他如肾小球硬化等 (9%)。其中微小病变型激素治疗效

17、果较好，积极行肾穿刺活检明确病理类型，对确立病理诊断、指 导治疗及判断预后均有很大的价值。一般状况 好，无肾脏穿刺的禁忌证的患者，可行肾穿刺 活检。膜性肾病常呈缓慢进展，约60%- 70%勺早期膜 性肾病患者(尚未出现钉突)经糖皮质激素和 细胞毒药物治疗后可达到临床缓解。此外，血 管紧素II受体阻滞剂(ARB)及血管紧素转换酶 抑制剂(ACEI)对减轻肾小球的高滤过状态、 减 少尿蛋白、保护肾功能有肯定的益处。问题5肾病综合征常见的并发症有哪些？ 解说感染：与蛋白质营养不良、免疫功能紊 乱及应用糖皮质激素治疗有关，常见的感染部位的顺序为呼吸道、泌尿道、皮肤；血栓、 栓塞性并发症：肾静脉血栓最为

18、常见，此外肺 血管血栓、下肢静脉、下腔静脉、冠状血管及 脑血管血栓也不少见；急性肾衰竭：因有效 血容量不足而致肾血流量下降， 诱发肾前性氮 质血症，经扩容、利尿后可得到恢复；蛋白 质及脂肪代紊乱。该患目前通过追问病史，查 体及辅助检查考虑无明显合并症。问题6肾病综合征应如何治疗？决定预后的因 素有哪些？解说一般治疗：卧床休息，适量优质蛋白饮 食0.81.0g/ (kg d)，保证热量。 对症治疗：水肿严重时予以利尿消肿治疗，应 用利尿剂及血浆、白蛋白等；积极控制血压以 降低尿蛋白，可应用 ACEI及ARB等药。主 要治疗：抑制免疫及炎症反应，应用糖皮质激 素，原则为起始足量，缓慢减药，长期维持

19、； 同时应用细胞毒药物，如环磷腺苷、环孢素等。 中医药治疗：应用雷公藤多甙等。防治并 发症：积极防治感染；应用抗凝药及抗血小板 聚集药预防血栓栓塞性并发症；发生急性肾衰 竭时应用袢利尿剂，积极治疗原发病，碱化尿液等，必要时应做血液透析。决定预后的因素有：病理类型：一般来说， 微小病变型肾病和轻度系膜增生性肾小球肾 炎的预后好，微小病变型肾病易复发，早期的 膜性肾病仍有较高的治疗缓解率， 晚期虽难以 达到治疗缓解，但病情多数进展缓慢，发生肾 衰竭较晚，系膜毛细血管性肾小球肾炎及重度 系膜增生性肾小球肾炎疗效不佳， 较快进入慢 性肾衰竭。临床因素：大量蛋白尿、高血压 和高血脂均可促进肾小球硬化。存

20、在反复感 染、血栓栓塞并发症者影响预后。案例短评这是一个典型的肾病综合征的病例， 通过此病例可以让学生了解肾病综合征的诊 断流程：通过“三高一低”症状可诊断为肾 病综合征；排除容易合并的继发性因素，如 系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、糖尿病等在临 床上经常表现为肾病综合征； 最好进行肾活 检，明确病理诊断；判断有无并发症。值得 强调的是肾病综合征的治疗及判断预后主要 依靠病理，因此行肾脏病理检查至关重要。（王红月）病例4恶心、呕吐、尿少王XX,男性，27岁。主诉恶心、呕吐10天，伴尿少2天。 现病史缘于15天前因“感冒”自服解热镇痛 药（具体药名不详），同时就诊于当地诊所， 未行系统检查，静点加替

21、沙星 0.2g，日二次， 连用3天，流涕、咽痛等症状好转，但10天前始出现恶心、呕吐，呈非喷射样呕吐，呕吐 物为胃容物，食欲不振伴有腰痛，无头痛及眼 眶痛，就诊于“九台市医院”，考虑为“胃肠 炎”，口服健胃消食片等，恶心、呕吐未见好 转，近两天来尿量明显减少，24小时尿量约 200ml，为求进一步诊治今日到我院门诊，化 验尿蛋白1+、尿潜血1+，血肌酐为 540卩mol/L，以“肾功能衰竭”收入院。病程 中无肉眼血尿、尿频、尿急、尿痛及发热，睡 眠尚可，大便正常。 既往史无特殊记载。体格检查T 36.7C, P 70次/分，R 16次/分,Bp 140/90mmHg无贫血貌，眼睑无水肿，双 肺

22、未闻及干湿音，心率70次/分，律整，腹软, 无压痛，肝脾未触及，各输尿管点无压痛，双 肾区叩痛阳性，双下肢轻度可凹陷性水肿。辅助检查血常规WBC 6.0X 109/L、RBC3.66 x 1012/L、HGB123g/L、PLT177X 109/L ; 尿常规 PRO1+、BLD1+、GLU1+、WBC0.7/HPF、 EC28/HPF、BACT1402.4/HPF、尿比重 1.010、 上皮细胞管型23/HPF;肾功能CRE540 卜 mol/L、BUN 15.1mmol/L、UA430.6 卩 mol/L、CO2CP 19.5mmol/L;离子 Ca 2.18mmol/L。问题1该病例有哪

23、些临床特点？解说临床特点：青年男性；病程短；以 恶心、呕吐、食欲不振等消化系统症状和尿少 为主要表现；化验有轻度贫血、肾功能改变。 问题2为明确诊断应追问哪些病史？做哪些辅 助检查？解说应追问的病史：既往有无慢性肾脏病 史；有无发热、头痛、眼眶痛等表现；有 无胸闷、气短、呼吸困难等心衰表现；有无 尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿等；有无肝病、高血压、糖尿病家族史；有无上腹部疼痛、 反酸、暧气及黑便等。经追问病史得知该患者 既往无慢性肾脏病史，无肝病病史，无高血压、 糖尿病家族史，无上腹部疼痛、反酸、暧气等， 无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿等，无发热、 头痛、眼眶痛等表现，无胸闷、气短、呼吸困 难。为明

24、确诊断，应做以下检查：肾功能、肝功能、 血糖、血脂、血离子、乙肝病毒标志物、血清 蛋白电泳、出血热抗体、胸片、心电、腹部超 声、肾图等。结果如下：血尿素氮为15mmol/L， 血肌酐为650卩mol/L，血钾5.85mmol/L，血 钙 2.10mmol/L，血磷 1.81mmol/L ;肝功能、 血糖、血脂、蛋白电泳正常，乙肝六项、丙肝 抗体、梅毒螺旋体、人免疫缺陷病毒抗体、出 血热抗体阴性；胸片示两肺纹理增强，余无异 常；心电图正常；彩超示左肾大小120X 50mm 右肾大小110X 48mm双肾实质回声增强，双 输尿管无扩，CDFI:双肾血流较丰富，膀胱未 见异常；肾图：左右肾排泄功能缓

25、慢，功能中 度受损，呈梗阻型肾图。问题3结合该患者病史特点，临床诊断首先考虑的是什么？其诊断依据是什么？病因考虑是什么？需与哪些病因鉴别？ 解说该患者临床诊断首先考虑急性肾衰竭（少尿期），其依据：病史短，24小时尿量少于 400ml :化验肾功能血肌酐超过正常，且绝 对值每日平均增加大于 44.2卩mol/L ;泌尿 系彩超提示双肾增大，血流较丰富；无贫血， 无低钙高磷；肾图示左右肾排泄功能缓慢， 功能中度受损，呈梗阻型肾图。其病因诊断为肾实质性因素（急性间质性肾 炎），其依据： 患者有口服解热镇痛药和静点喹诺酮类药 物史；轻度蛋白尿、血尿、肾性糖尿、低比 重尿；既往否认慢性肾脏病史、高血压病

26、史、 糖尿病史。需与下列病因相鉴别： 肾前性因素该患者病史中有恶心、呕吐，食 欲不振10天，有血容量减少的因素，可考虑 肾前性因素所致的急性肾衰竭。 肾前性急性肾 衰竭的常见病因是各种原因导致的有效动脉 血容量减少和肾血流动力学改变等引起肾灌 注减少，肾小球滤过率降低，但不存在肾实质损害。肾前性急性肾衰竭少尿时，血浆尿素氮 与肌酐比值不成比例增加，尿比重大于1.018 , 该患者这点不支持肾前性因素所致的急性肾 衰竭。 肾后性因素肾后性急性肾衰竭的特征是急 性尿路梗阻，梗阻可以发生在尿路从肾盂到尿 道任一水平，常见病因有结石、肿瘤、前列腺 肥大等。病史中可出现突然尿量减少或无尿交 替，肾绞痛，

27、下腹部疼痛，肾区叩击痛阳性，膀胱区叩诊呈浊音等。泌尿系超声和X线检查 可帮助诊断。 其他肾实质性因素如肾综合征出血热，此病是由汉坦病毒引起的一种自然疫源性疾病，鼠为主要传染源。临床上以发热、休克、充血、 出血和急性肾功能衰竭为主要表现，常有头痛、腰痛、眼眶痛即“三痛”现象，血常规示 白细胞数高，血小板降低，出血热抗体可阳性， 该患者有腰痛和肾功能衰竭，其他改变不支持 此病。问题4本病例的治疗措施有哪些？解说纠正可逆的病因，预防额外的损伤立即停用影响肾灌注或肾毒性的药物， 适当补液后应用 利尿剂，积极处理感染等因素，记 24小时出 入量。 维持体液平衡每日补液量应为显性失液量加上非显性失液量减去

28、生水量，临床每日大致的补液量，可按前一日尿量加 500ml计算。 饮食和营养蛋白的摄入量为 0.8g/ (kg d), 对高分解代或接受透析的患者可适当放宽。每 日热量摄入量为35kcal/ (kg d),主要由碳 水化合物和脂肪供应，尽可能减少钠、钾、氯 的摄入量。 维持电解质酸碱平衡 a.纠正酸中毒；b.纠正 高钾血症的治疗。 透析治疗a.血液透析；b腹膜透析。 恢复期一般无特殊治疗，定期随访肾功能。案例短评这是一个典型的急性肾衰竭 -少尿期 的病例。通过本病例可以掌握急性肾衰竭的诊 断流程。根据：病史短、发病急、24小时尿 量约200ml、血肌酐高，且绝对值每日平均增 加大于44.2卩m

29、ol/L，泌尿系彩超提示双肾增 大，化验无贫血、无低钙高磷，肾图示左右肾 排泄功能缓慢，功能中度受损，呈梗阻型肾图等急性肾衰竭的表现诊断急性肾衰竭（少尿 期）；通过化验肾功能血肌酐超过正常，适 当补液后应用利尿剂，注意观察 24小时出入 量，尿量无增加趋势，且血肌酐在不断升高， 需考虑透析治疗；综合病史，体征及辅助检 查认为急性肾衰竭的病因诊断为药物引起的 急性间质性肾炎。值得注意的是：引起急性肾 衰竭的病因可分为肾前性、肾性、肾后性，其 中肾后性因素通过影响学检查较容易诊断，对肾前性和肾性因素需要详细询问病史，如病史 不清楚，考虑肾前性因素时可行补液试验，即 输液5%葡萄糖溶液250ml后，

30、用速尿40 100mg以观察输液后循环系统负荷情况，如 补足血容量后血压恢复正常，尿量增加，则支 持肾前性因素。肾性急性肾衰竭可见于急进性 肾小球肾炎、急性间质性肾炎、全身疾病肾损 害如狼疮肾炎、紫癜性肾炎等，要根据特殊病 史、化验检查及肾活检可鉴别。抗生素及解热 镇痛药引起肾性急性肾衰竭临床上较常见，这 就要求我们要加强宣教，避免乱用药物，尤其 是老年人、糖尿病、原有慢性肾脏病及危重患 者，争取早期发现疾病，早期诊治及预防，定期随诊，降低急性肾衰竭发病率，提高治愈率（明姬）病例5发热、皮疹、少尿王XX,男性，72岁。主诉发热、周身皮疹9天，水肿、少尿3天。 现病史12天前因胆囊炎发作在当地医

31、院静点 头孢曲松（具体用量不详）。于用药第3天开始 发热（具体体温不详），并见周身密集分布的 粟粒大小红色皮疹，伴有四肢关节及腰背部疼 痛，经抗过敏治疗（具体不详）后体温逐渐下 降，皮疹色泽略浅。入院前3天开始出现眼睑 水肿及肉眼血尿，尿量减少，每日约 300ml， 伴恶心、呕吐。门诊尿常规示RBC3+, PRO3+， 以“肾炎”收入院。既往史胆囊结石病史6年。无肝炎、结核病史 及其接触史。体格检查 Bp 140/80mmHg T 37.7 C，P 89 次 /分，R21次/分。神志清楚，双眼睑水肿。周身密集分布的粟粒大小红色丘疹，色泽浅淡， 无脱屑。听诊双肺呼吸音粗糙。心率89次/分, 节律

32、规整，未闻及杂音。腹平软，莫非氏征阴 性，双侧上、中输尿管点压痛阴性，双侧肾区 叩击痛阳性。双下肢凹陷性水肿。辅助检查尿常规：白细胞24/HP,红细胞满 视野/HP,蛋白（+）,比重1.012。血常规：WBC7.6 x 109/L , N0.797,E 12.3%,Hb115g/L 6.5mmol/L ;代性酸中毒，CO2C慝13mmol/L;有肺水肿、脑水肿等先兆 者。案例短评本病例讨论意在了解和掌握急性过敏性间质性肾炎合并急性肾衰竭的临床表现、 诊断和治疗，从而在临床工作中更加严格地掌 握用药指征，防止滥用或用药种类过多。（立）病例6腰痛、血尿、蛋白尿xx,男性，27岁。主诉腰痛、血尿3周

33、。现病史患者3周前感腰痛、乏力，尿呈洗肉水 样，尿量不少，无水肿，血压正常。化验尿常 规：蛋白3+,潜血3+。诊断为急性肾炎，予青 霉素治疗10天，尿色一度好转。随后出现恶 心、呕吐、纳差，再次血尿，尿量明显减少， 血压升高至150160/100mmHg出现上眼睑水 肿，血肌酐明显升高，血红蛋白99g/L。病程中无咯血，体重下降5kg。既往史平素健康，嗜烟10年，20支/日。体格检查 T 36.2 C，Bp 150/l00mmHg=贫血貌, 眼睑水肿，心肺无明显异常，双下肢水肿。辅助检查尿常规：蛋白2+,红细胞满视野；血 色素99g/L ;血沉42mm/h血肌酐721卩mol/L , 尿素氮3

34、5.46mmol/L，抗GBM抗体150%正常 值16%。肾脏 B超左肾 14cmX 6.3cmx 5.2c m 右肾13.8cm x 6.2cm x 5.1cm。肾活检病理免疫 荧光lgG+,C3+呈线条样沿肾小球毛细血管 袢（GCW沉积。光镜可见44个肾小球，肾小球 毛细血管严重破坏，33个肾小球有细胞性新月 体形成，11个肾小球有细胞纤维性新月体，肾小管灶状萎缩，肾间质灶状淋巴和单核细胞浸 润，小动脉无明显病变。符合抗 GBM抗体型肾 小球肾炎。电镜肾小球毛细血管基底膜大部分 皱缩，上皮足突广泛融合，肾小囊可见大量细 胞增生，形成细胞性新月体。诊断为急进性肾 小球肾炎（RPCN）I型。入

35、院后渐无尿，予血透 3次/周，血浆置换14 次（2000ml血浆/次），给予甲基强的松龙、环 磷酰胺冲击治疗及口服激素治疗。每日尿量 50ml，肾功能未能恢复，维持性血透。问题1本病例为何不能诊断为急性肾炎？ 解说本例病人初期误诊为急性肾炎，原因是将发病初期出现的肉眼血尿、 蛋白尿和高血压等症状作为急性肾炎的诊断依据。但本例病人为 成年人（急性肾炎儿童多见），临床上无典型 链球菌感染，无明确的感染后潜伏期；无补体 C3一过性下降，不支持急性肾炎。急性肾炎为 一自限性疾病，而该病人病 10天左右逐渐出 现少尿性急性肾功能衰竭。 血清抗GBM抗体阳 性，故可除外急性肾炎。问题2本病例为什么应考虑急

36、进性肾炎（RPGN ？解说符合以下几条所以考虑 RPGN表现为急 性肾炎综合征。短期出现少尿和肾功能进行 性恶化。肾衰竭同时并发贫血,B超双肾增 大。抗GBM抗体阳性。问题3诊断为“急性肾炎”后出现肾功能恶化，进一步应怎样进行诊治？解说 急性肾炎而肾功能恶化，应怀疑 RPGN 急性肾衰成立，则应立即检查抗GBM抗体和 抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）,无检测条件的 单位，应迅速将血清标本转送到有条件的单位 协助检查。 开展急诊肾活检。应加强对RPGN型的认识：RPGNI型是一种 少见的自身免疫性疾病，在所有急进性肾炎中 约占20%据国外报道有两个发病的年龄高峰： 2130岁和5170岁。男女比

37、例约为1.3 : 1, 年轻者多为男性，而中老年多为女性。部分病 人有近期接触碳氢化合物（如汽油）的历史。该 病一般可急骤起病，也可隐匿起病。全身的多 系统受累不多见。20%60%勺患者发病前可有 上感或流感样症状。早期出现少尿或无尿，但 无咯血，如合并肺出血，则诊断为肺出血-肾炎综合征（Good-pasture病）。病理上多为新 月体性肾炎，免疫病理检查在GBM上有IgG呈 线状沉积。血清中有抗 GBM抗体。是急进性肾 炎中病情进展最快，预后最差的一型。部分病 人起病后数日至数周即可进入急性肾衰竭，要求发病后尽早肾活检明确诊断。问题4原发性急进性肾炎的病因、发病率及病 理改变是什么？解说原发

38、性急进性肾炎（RPGN病因不清，有可 能与某些感染相关。RPGN型中抗GBM抗体起 了主要作用，U型与免疫复合物相关，而山型 虽无免疫复合物在肾脏沉积，但仍认为与免疫因素有关，如多数患者血清中抗中性粒细胞胞 浆抗体(ANCA)为阳性。急进性肾炎是较为少见的临床综合征。国外资料估计其发病率每年约7例/百万人口。本病 占肾穿刺病人中的2%- 5%我国资料为2% 男女之比为2 ： 1。急进性肾炎的病理改变要点： 光镜本病病理类型为新月体性肾炎， 又名毛 细血管外增生性肾炎。我用的诊断标准为新月 体超过肾小囊面积的50%受累肾小球的数量 超过50%早期为细胞新月体，后期为纤维新 月体。U型还常伴肾小球

39、皮及系膜细胞增生，山型由小血管炎引起者还常伴肾小球节段性 纤维素样坏死。 电镜肾小球毛细血管袢被挤压于一侧，毛细 血管基底膜呈卷曲压缩状态。U型可在系膜区 及皮下见到电子致密物，皿型无电子致密物。 基底膜断裂、纤维素性沉积及系膜基质溶解或 增生。 免疫荧光免疫病理检查结果是分型的主要 依据。I型IgG及C3呈线条状沉积于毛细血管 壁，但病变严重或疾病的后期则多不典型；U型IgG和C3呈颗粒状沉积于系膜区及毛细血 管壁；川型肾小球中无或仅有微量免疫沉积 物。问题5原发性急进性肾炎的临床特点及诊断要 点是什么？ 解说 临床表现a.病程：根据起病及进展过程，可 分为急性起病型和缓起型。b急进性肾炎综

40、合 征：在急性肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿、 高血压）基础上，短期出现少尿、无尿，肾功 能迅速恶化，短期（数周或数月）达到尿毒症。 实验室检查a.血常规：可见中至重度贫血， 有时可见白细胞及血小板增加。b.尿常规尿蛋 白，一般呈少量或中等量；尿沉渣可见大量红 细胞，常见红细胞管型。白细胞亦可增多；尿 比重不降低。c.血生化：血尿素氮及血肌酐均 进行性升高，有时血清钾升高。d.免疫学检查：I型：血清抗肾小球基底膜抗体阳性，20%-30% 病例可同时合并ANCA阳性。U型：可有血清 循环免疫复合物及冷球蛋白阳性， 可伴血清补 体C3下降。川型：60%-80%勺血清ANCA阳性。 特殊检查B超：双

41、肾体积增大或正常。诊断要点急进性肾炎综合征。 肾穿刺标本 中50%以上的肾小球有新月体形成，且新月体 占肾小囊面积50%以上。B超双肾体积增大 或正常。可有抗 GBM抗体和/或ANCA阳性。 除外引起RPGN勺其他疾病。问题6原发性急进性肾炎如何进行治疗？ 解说 强化免疫抑制治疗a. 甲基强的松龙：甲基强的松龙 0.51.0g,1 次/日或1次/2日，3次为一疗程，一般用1 3个疗程后，换用口服强的松或强的松龙。b. 环磷酰胺：2mg/ (kg d)，每日分二次口服 (一般每天100150mg), 口服总量8g。部分 病人，特别是皿型也可试用静脉环磷酰胺 (CTX )冲击疗法，根据病情第一个月

42、可应用 0.6g，24次，以后每月0.6g，连续6 次, 再以后每23月一次，总量8g左右。免疫抑 制治疗对口型和川型 RPGNT效较好，对I型 RPGNT效差。 强化血浆量换疗法为RPGN型的首选治疗， 与强化免疫抑制治疗相比，对U、山型并无额 外益处，目前，主要用于控制肺出血，合并肺出血时，常能迅速控制出血，稳定病情 ，抢救 生命。每日或隔日一次，每次置换24L,用于 控制肺出血，连续三次常可见效。对早期的I 型RPGN般需置换10多次方能使血清中抗 GHM抗体转阴。 透析治疗及肾移植急性期:a.血肌 酐530卩 mol/L;b.血钾 6.5mmol/L;c.水中 毒;d.心衰时，应及早开始血液透析，为免疫抑 制治疗创造条件。若肾小球滤过功能已不能恢 复,则应长期透析治疗。也可择期选择肾移植， 但RPGN型一般在血清中抗 GBM抗体转阴后, 透析半年方能进行肾移植，以免移植肾被抗 G