中西医诊治糖尿病课件

1、中西医诊治糖尿病1 中西医结合诊治糖尿病中西医结合诊治糖尿病 宿州市埇桥区中医院宿州市埇桥区中医院 李先锋李先锋 中西医诊治糖尿病2 主要内容主要内容 糖尿病流行病学糖尿病流行病学 糖尿病诊断糖尿病诊断 糖尿病分型糖尿病分型 糖尿病综合治疗糖尿病综合治疗 全面控制全面控制 中医药治疗中医药治疗 中西医诊治糖尿病3 一、糖尿病流行病学一、糖尿病流行病学 中西医诊治糖尿病4 糖尿病在全球快速流行 Diabetes Atlas, 5th edition, IDF, 2011. 2011 年年 2030 年年 全球患病率全球患病率 (%)8.39.9 糖尿病患病人数糖尿病患病人数 (百万百万) 366

2、552 国家国家/地区地区 2011 年年 国家国家/地区地区 2030 年年 1.中国中国90.01.中国中国129.7 2.印度印度61.32.印度印度101.2 3.美国美国23.73.美国美国29.6 4.俄罗斯俄罗斯12.64.巴西巴西19.6 5.巴西巴西12.45.孟加拉国孟加拉国16.8 6.日本日本10.76.墨西哥墨西哥16.4 7.墨西哥墨西哥10.37.俄罗斯俄罗斯14.1 8.孟加拉国孟加拉国8.48.埃及埃及12.4 9.埃及埃及7.39.印度尼西亚印度尼西亚11.8 10.印度尼西亚印度尼西亚7.310.巴基斯坦巴基斯坦11.4 糖尿病患病人数糖尿病患病人数 (2

3、0-79岁岁) 排名前排名前10位的国家位的国家/地区地区 单位单位:百万百万 糖尿病患病率糖尿病患病率 (%) (20-79岁岁) 中西医诊治糖尿病5 中国糖尿病患病率再创新高中国糖尿病患病率再创新高 5次全国糖尿病患病率调查显示：中国糖尿病患病率呈显著增长趋势次全国糖尿病患病率调查显示：中国糖尿病患病率呈显著增长趋势 调查年份 *仅行空腹血糖筛查 Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101 中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志. 2008; 24(2) 中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查 中华医学会糖尿病学分会网

4、站 中西医诊治糖尿病6 中国糖尿病流行病学形势更严峻 * 城市患病率 调查年份调查年份 (诊断标准诊断标准) 1980 (兰州标准兰州标准) 1986 (WHO 1985) 1994 (WHO 1985) 2002 (WHO 1999) 2007-2008 (WHO 1999) 2010 (ADA 2010) 调查人数调查人数30万万10万万21万万10万万4.6万万9.8658万万 年龄年龄(岁岁)全人群全人群25-6425-64182018 筛查方法筛查方法 尿糖尿糖+馒头餐馒头餐 2hPG 筛选高危人群筛选高危人群 馒头餐馒头餐2hPG 筛选高危人群筛选高危人群 馒头餐馒头餐2hPG 筛

5、选高危人群筛选高危人群 FPG筛选高危人筛选高危人 群群 OGTT一步法一步法HbA1c,FPG,2hPPG 患病率(%) 2010年版中国2型糖尿病防治指南 Xu Y, et al. JAMA. 2013 Sep 4;310(9):948-59. * GLU/2014/SL06V1 Valid until Apr.2015 中西医诊治糖尿病7 我国糖尿病的流行特点我国糖尿病的流行特点 T2DM为主，占为主，占93.7%，T1DM 5.6%，其他，其他0.7% 患病率高低与经济收入有关患病率高低与经济收入有关 缺乏儿童和缺乏儿童和1型糖尿病的流行病学资料，型糖尿病的流行病学资料，20岁以下岁以

6、下2型型 糖尿病人数显著增加糖尿病人数显著增加 未诊断的糖尿病患者比例更高，未诊断的糖尿病患者比例更高，60% 预计预计2030年，成人糖尿病人数达年，成人糖尿病人数达1.3亿亿 中西医诊治糖尿病8 我国糖尿病患病率急剧增加的原因我国糖尿病患病率急剧增加的原因 遗传因素遗传因素 华人糖尿病患病率高于当地白种人，富裕国家华人糖华人糖尿病患病率高于当地白种人，富裕国家华人糖 尿病患病率大于尿病患病率大于10%; 环境因素环境因素 能量摄入相对过多，运动减少，肥胖人群增加能量摄入相对过多，运动减少，肥胖人群增加 遗传遗传+肥胖，协调增加糖尿病风险肥胖，协调增加糖尿病风险 人口老年化，人群寿命延长人口

7、老年化，人群寿命延长 60岁以上人口超过岁以上人口超过10%。 其他：出生人口低体重？、精神压力？其他：出生人口低体重？、精神压力？:焦虑抑郁焦虑抑郁 诊断标准的改变诊断标准的改变 中西医诊治糖尿病9 科技进步科技进步 健康退步健康退步?：寿命延长，带病生存寿命延长，带病生存 thousands of years100 years 中西医诊治糖尿病10 人类的进化 2002 1900 ? With Apologies to Stephen Jay Gould 中西医诊治糖尿病11 二、糖尿病的诊断二、糖尿病的诊断 中西医诊治糖尿病12 诊断标准的历史沿革 依据血糖切点 1979血糖分布FPG7

8、.8mmol/L PPG11.1mmol/L 1997血糖与并发症的关系FPG7.0mmol/L PPG11.1mmol/L 2009A1C与并发症的关系A1C6.5% FPG7.0mmol/L PPG11.1mmol/L 糖尿病诊断依据血糖水平，1979年尚未完全阐明血糖与并发症的密切联系，血糖切点依据 血糖水平与显著糖尿病症状之间的关系确定；1997年血糖切点依据血糖水平与视网膜病变的关系确定； 尽管认识到A1C反映长期血糖水平，与并发症的关系更为紧密，但是由于检测手段的不足， 各实验室测定的A1C变异大，无法作为一致性标准； 随着检测手段的进步，A1C实现了国际标准化， 2009年依据A

9、1C与视网膜病变的关系确定A1C作为糖尿病诊断的切点。 中西医诊治糖尿病13 “中等程度”视网膜病变患病率 开始增加的血糖水平是HbA1c 6.5% Vistisen D et al. Diabetes Care 2009, 32: 397-403. 将将HbA1c以以0.5%为间距表示的视网膜病变的患病率和严重程度为间距表示的视网膜病变的患病率和严重程度 NPDR：非增殖期糖尿病视网膜病变 中西医诊治糖尿病14 A1C测定更稳定，更准确 A1C检测检测血糖检测血糖检测 患者日间差异患者日间差异 23的条件下保的条件下保 存超过存超过24h，应存放在，应存放在4条条 件下（最少稳定件下（最少稳

10、定1周）周） 检测方法检测方法应用广泛应用广泛尚不能全世界广泛应用尚不能全世界广泛应用 标准化标准化根据参考方法进行标准化根据参考方法进行标准化根据参考方法进行标准化根据参考方法进行标准化 日常校准日常校准充分充分充分充分 干扰因素和干扰因素和 疾病疾病 严重疾病可能使血糖升高严重疾病可能使血糖升高 严重疾病可能缩短红细胞寿命严重疾病可能缩短红细胞寿命 并降低并降低HbA1c数值数值 血红蛋白病血红蛋白病影响小影响小可能在某些方法中影响测定结果可能在某些方法中影响测定结果 血红蛋白病血红蛋白病 表型表型 无影响无影响大多数检测不受影响大多数检测不受影响 费用费用 在大多数中低收入国家可以负担在

11、大多数中低收入国家可以负担大多数中低收入国家无法负担大多数中低收入国家无法负担 用糖化血红蛋白诊断糖尿病WHO咨询报告中国糖尿病 2011, 19: 2-10. 18 中西医诊治糖尿病19 1280例人群筛查结果例人群筛查结果 以以FBG7.0mmol/L 或或HbA1c6.5%诊断诊断 DM时，敏感性为时，敏感性为91.0%，(明显高于单明显高于单 独检测独检测FBG，p0.01） 特异性为特异性为96.1%。 以以FBG7.0mmol/L +HbA1c6.5%诊断诊断 DM时，其敏感性和特异性分别为时，其敏感性和特异性分别为 98.8%和和100%。 中西医诊治糖尿病20 血糖异常分类 D

12、iabetes Care 2010, 33(suppl 1): S62 FPG 5.6-6.9mmol/l (IFG，空腹血糖受损) 75g OGTT 2小时血糖 7.8-11.0mmol/l (IGT, 糖耐量减低） A1C 5.7-6.4%(糖尿病前期） 中西医诊治糖尿病21 糖尿病诊断糖尿病诊断 1 HbA1c6.5%6.5% 或或 2 FBG2 FBG7.0mmol/L。空腹指禁食。空腹指禁食8小时小时 或或 3 OGTT试验试验2小时血糖小时血糖11.1mmol/L （75g无水葡萄糖溶于水中）无水葡萄糖溶于水中） 或或 患者有高血糖症状或高血糖危象，随机血糖患者有高血糖症状或高血糖

13、危象，随机血糖 11.111.1mmol/Lmmol/L 注：两个指标联合检测不一致时，达标者复查一次注：两个指标联合检测不一致时，达标者复查一次 任何指标小于上述标准不能排除糖尿病任何指标小于上述标准不能排除糖尿病;无症状无症状 者，者，1-3条需复查。条需复查。 中西医诊治糖尿病22 妊娠糖尿病的诊断妊娠糖尿病的诊断 妊娠糖尿病高危妇女妊娠糖尿病高危妇女 曾有曾有GDM史、肥胖，尤其是腹型肥胖者、有糖尿病史、肥胖，尤其是腹型肥胖者、有糖尿病 家族史家族史 所有妊娠妇女应在所有妊娠妇女应在24-28周采取以下方法测定血糖周采取以下方法测定血糖 1）一步法：）一步法：75gOGTT 2）两步法

14、：先行）两步法：先行50gOGTT，一小时后血糖大于，一小时后血糖大于 7.2mmol/L，再行，再行75g或或100gOGTT。 中西医诊治糖尿病23 三、糖尿病分型三、糖尿病分型 中西医诊治糖尿病24 糖尿病分型糖尿病分型 1型糖尿病型糖尿病 爆发性爆发性1型糖尿病：可能病毒感染导致型糖尿病：可能病毒感染导致B细胞破坏有关细胞破坏有关 青少年起病的青少年起病的1型糖尿病：病毒感染，免疫介导型糖尿病：病毒感染，免疫介导 成人起病的成人起病的1型糖尿病：免疫介导（器官特异性）型糖尿病：免疫介导（器官特异性） 特发性糖尿病：胰岛素绝对缺乏，但自身免疫指标特发性糖尿病：胰岛素绝对缺乏，但自身免疫指

15、标 2型糖尿病型糖尿病 胰岛素抵抗为主伴胰岛胰岛素抵抗为主伴胰岛B细胞功能缺陷细胞功能缺陷 胰岛胰岛B细胞功能缺陷为主伴或不伴胰岛素抵抗细胞功能缺陷为主伴或不伴胰岛素抵抗 特发型糖尿特发型糖尿 分分8各亚型各亚型 妊娠糖尿病妊娠糖尿病 妊娠期间首次发现的糖尿病（不排除妊娠前已存在糖尿病可能）妊娠期间首次发现的糖尿病（不排除妊娠前已存在糖尿病可能） 混合性糖尿病混合性糖尿病? 必要时淡化分型：根据病情决定治疗不论必要时淡化分型：根据病情决定治疗不论1型或型或2型均是型均是 B细胞功能衰竭相关的疾病，仅是衰竭的病因和程度不同而已细胞功能衰竭相关的疾病，仅是衰竭的病因和程度不同而已 中西医诊治糖尿病

16、25 1型糖尿病和型糖尿病和2型糖尿病的鉴别型糖尿病的鉴别 1型糖尿病型糖尿病 2型糖尿病型糖尿病 起病起病 急或较急，急或较急，“三多一少三多一少” 不典型不典型 年龄年龄 多多 30岁以下岁以下 多多30岁以上岁以上 家族史家族史 常无常无 常有常有 酮症酮症 常见常见 不常见，多有诱因不常见，多有诱因 胰岛素或胰岛素或C肽肽 低或缺乏低或缺乏 高或正常或低高或正常或低 治疗治疗 胰岛素胰岛素 生活方式、口服药物或胰岛素生活方式、口服药物或胰岛素 自身免疫病自身免疫病 常合并常合并 无无 以上鉴别特点均不是绝对的以上鉴别特点均不是绝对的 中西医诊治糖尿病26 四、糖尿病的治疗四、糖尿病的治

17、疗 中西医诊治糖尿病27 （一）糖尿病的治疗原则（一）糖尿病的治疗原则 治疗原则治疗原则 全面控制（降糖、控压、调脂、抗血小板等）全面控制（降糖、控压、调脂、抗血小板等） 综合治疗（六驾马车）综合治疗（六驾马车） 个体化个体化(评估）：治疗方案、血糖控制标准评估）：治疗方案、血糖控制标准 中西医诊治糖尿病28 （二）综合治疗（二）综合治疗 综合治疗综合治疗-六驾马车，缺一不可六驾马车，缺一不可 手段手段：1 糖尿病教育是前提糖尿病教育是前提 2 合理的饮食计划合理的饮食计划 3 适当的运动适当的运动 4 药物治疗是重要的辅助手段药物治疗是重要的辅助手段 5 代谢手术可使部分患者缓解或治愈代谢手

18、术可使部分患者缓解或治愈 6 血糖监测是理想控制的重要保证血糖监测是理想控制的重要保证 基础基础 中西医诊治糖尿病29 HbA1c达标个体化达标个体化 7.0%（非妊娠成年人：降低微血管病变和肾病）。（非妊娠成年人：降低微血管病变和肾病）。 6.0%（若无明显低血糖时，可获得更多有益）。（若无明显低血糖时，可获得更多有益）。 适当放宽：反复严重低血糖（尤其是未感知的低血适当放宽：反复严重低血糖（尤其是未感知的低血 糖）；有限寿命；合并其他疾病（如心脑血管疾病）；糖）；有限寿命；合并其他疾病（如心脑血管疾病）； 儿童；病程很长但微血管并发症轻或稳定。儿童；病程很长但微血管并发症轻或稳定。 血糖控

19、制个体化血糖控制个体化 中西医诊治糖尿病30 儿童及青少年糖尿病血糖控制标准儿童及青少年糖尿病血糖控制标准 餐前餐前 睡前睡前 HbA1c 理由理由 0-6岁岁 5.6-10.0 6.1-11.1 7.5-8.5 避免低血糖避免低血糖 6-12 5.6-10.0 6.1-10.0 8.0 低血糖风险高，低血糖风险高， 并发症风险低并发症风险低 13-19 5.0-7.2 5.0-8.3 7.5 有严重低血糖风险有严重低血糖风险 考虑发育和精神健康考虑发育和精神健康 如无低血糖，建议达如无低血糖，建议达7.0%以下以下 中西医诊治糖尿病31 新指南新增对于老年糖尿病患者的新指南新增对于老年糖尿病

20、患者的 血糖、血压、血脂的控制目标血糖、血压、血脂的控制目标 患者特征患者特征/ 健康状况健康状况 预期寿命预期寿命 推荐的推荐的 HbA1c 目标目标# 空腹或餐空腹或餐 前血糖前血糖 (mg/dL) 睡前血糖睡前血糖 (mg/dL) 血压血压 (mmHg) 血脂血脂 健康较长的预期寿 命 7.5%9013090150140/80使用他汀类药物 控制血脂(除非存 在禁忌症或不耐 受的情况) 复杂/中等健康中度预期寿命、 高治疗负担、 高低血糖风险、 高受伤风险、 高跌倒风险 8.0%90150100180140/80使用他汀类药物 控制血脂(除非存 在禁忌症或不耐 受的情况) 非常复杂/不健

21、康预期寿命有限， 是否存在获益 不确定 8.5%100180110200150/90需综合考虑他汀 类药物的益处和 不良反应；二级 预防为主 不同健康状况下老年糖尿病患者血糖、血压、血脂的治疗目标 #如果患者达到目标但未出现复发、严重低血糖或过度治疗负担，可以采用更严格的HbA1c目标 该表格整合了老年糖尿病患者管理中需考虑的血糖、血压、血脂情况。患者分类一栏仅是大概范围，并非每位患者都能 明确归类，应综合患者自身条件及医护人员经验进行个体化治疗 2014年ADA指南 GLU/2014/SL06V1 Valid until Apr.2015 中西医诊治糖尿病32 妊娠期间的血糖控制要更为严格妊

22、娠期间的血糖控制要更为严格 ADA. Diabetes Care 2012; 35 (suppl 1): s11-63 GDM患者患者孕前孕前1型或型或2型型DM妊娠患者妊娠患者 空腹或餐前空腹或餐前 5.3mmol/L (95mg/dl) 餐前、睡前及夜间餐前、睡前及夜间3.35.4 mmol/L （6099 mg/dl） 餐后餐后1h 7.8mmol/L (140mg/dl) 餐后血糖峰值餐后血糖峰值5.4 7.1mmol/L （100 129 mg/dl） 餐后餐后2h 6.7mmol/L (120mg/dl) 糖化血红蛋白糖化血红蛋白10mmol/L启用胰岛素，血糖保持在启用胰岛素，血

23、糖保持在7.8-10mmol/L，不建议血糖控制目标，不建议血糖控制目标 6.1mmol/L 1.Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (1): 1638 2. Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009; 32 (6): 1119-31 3. ADA. Diabetes Care 2012; 35 (suppl 1): s11-63 中西医诊治糖尿病34 中国围手术期住院患者血糖目标中国围手术期住院患者血糖目标 病病 情情 分分 类类宽松宽松一般一般严格严格 择期手术择期手术 (术前、

24、术中、术后术前、术中、术后) 大中小手术大中小手术 术前术前HbA1c8.5% 精细手术（如整形）精细手术（如整形） 器官移植手术器官移植手术 急诊手术急诊手术 (术中、术后术中、术后) 大中小手术大中小手术 精细手术（如整形）精细手术（如整形） 器官移植手术器官移植手术 中华医学会内分泌学分会. 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（征求意见稿） 中西医诊治糖尿病35 （三）抗糖尿病药物的选择（三）抗糖尿病药物的选择 中西医诊治糖尿病36 抗糖尿病药物抗糖尿病药物 胰岛素胰岛素 胰岛素促泌剂：促使胰岛素分泌胰岛素促泌剂：促使胰岛素分泌 磺酰脲类（磺酰脲类（SUSU） 非磺酰脲类（非磺酰脲类

25、（苯甲酸衍生物）苯甲酸衍生物） DPP-4DPP-4抑制剂抑制剂( (西格列汀西格列汀 沙格列汀）沙格列汀） GLP-1 GLP-1受体激动剂（艾塞那肽、利拉鲁肽）受体激动剂（艾塞那肽、利拉鲁肽） 噻唑烷二酮类（噻唑烷二酮类（TZDsTZDs）：改善胰岛素抵抗）：改善胰岛素抵抗 罗格列酮罗格列酮 吡格列酮吡格列酮 a-a-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂(Acar(Acar)：抑制抑制a-a-糖苷酶糖苷酶 阿卡波糖阿卡波糖 伏格列波糖伏格列波糖 双胍类：改善胰岛素抵抗，抑制肝糖输出双胍类：改善胰岛素抵抗，抑制肝糖输出 苯乙双胍苯乙双胍 二甲双胍二甲双胍 钠糖共同转运子钠糖共同转运子-2-2抑制剂（抑制

26、肾小管重吸收葡萄糖）、抑制剂（抑制肾小管重吸收葡萄糖）、 PPAR /PPAR /）双重激动剂）双重激动剂-Aleglitazar-Aleglitazar 、选择性选择性GPR40GPR40（属（属 于于G-G-蛋白偶联受体中的一种）激动剂蛋白偶联受体中的一种）激动剂 中药中药 又又 称称 抗抗 高高 血血 糖糖 药药 物物 降血糖药物 中西医诊治糖尿病37 近近30年来，不同作用机制的降糖药物年来，不同作用机制的降糖药物 不断涌现不断涌现 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1950196019701980199020002010 胰岛素 磺脲类 二甲双胍 糖苷酶抑制剂 噻唑烷二

27、酮类 格列奈类 DPP-4酶抑制剂 胰淀素类似物 胆酸螯合剂 SGLT2受体抑制剂 GLP-1受体激动剂 双胍类 降糖药物种类数 已在中国上市 未在中国上市 迄今全球共有11类降糖药物，其 中8类已在中国上市。 中西医诊治糖尿病38 无需更多抗糖尿病药物： 利剑在手，巧用才是正道 （二甲双胍+胰岛素） PK 需要更多抗糖尿病药物： 鸿沟挡道，唯有新药弥补 (降糖、降体重、心血管保护、低血糖少） 抗糖尿病药物：多研发还是巧应用？ 中西医诊治糖尿病39 39 肥胖 运动减少 2型糖尿病 家族史 其他遗 传因素 青少年雄性激 素分泌过多 环境因素 代偿性 高胰岛素血症 细胞功 能衰竭 失代偿性 临床

28、2型 糖尿病 高血糖 微血管并发症及心血 管疾病的风险增加 胰岛素 抵抗 2型糖尿病的病因和对策 (2004) Type 2 diabetes and diabetes risk factors in children and adolescents. Clinical Cornerstone, 6, 17-30; (2001) Type 2 diabetes in children. BMJ, 322, 377-378; (2003) The burden of type 2 diabetes: are we doing enough? Diabetes 137(1):25-33. Fry

29、F, et al. Metabolism. 1997;46(2):227-33. DeFronzo RA,et al. J Clin Endocrinol Metab. 1991;73(6):1294-301. Green BD, et al. Eur J Pharmacol. 2006;547(1-3):192-9. 减少肠内葡减少肠内葡 萄糖吸收萄糖吸收 增加活性增加活性 GLP-1浓度浓度 通过抑制糖异通过抑制糖异 生和糖原分解，生和糖原分解， 降低肝糖输出降低肝糖输出 提高外周组织提高外周组织 葡萄糖利用葡萄糖利用 降低游离脂降低游离脂 肪酸水平肪酸水平 降低基础肝糖输出以降低基础肝糖

30、输出以 达到减低空腹血糖达到减低空腹血糖降低餐后血糖降低餐后血糖 全面降低血糖全面降低血糖 二甲双胍二甲双胍 改善胰岛素敏感性改善胰岛素敏感性 改善改善细胞对葡萄细胞对葡萄 糖的应答糖的应答 42 中西医诊治糖尿病43 二甲双胍：首选（无禁忌症的情况下）二甲双胍：首选（无禁忌症的情况下） l 历史悠久：历史悠久：50余年余年 l 循证医学证实安全：无低血糖循证医学证实安全：无低血糖(单独）、无致癌致畸单独）、无致癌致畸 l 有效：可降低有效：可降低FBGPBGHbA1c l 价格合理：效价格合理：效-价比高价比高 l 副作用少：胃肠道反应，多可耐受，乳酸酸中毒罕见副作用少：胃肠道反应，多可耐受

31、，乳酸酸中毒罕见 l 明确的心血管保护作用，对肾病可能有益。抑制炎症明确的心血管保护作用，对肾病可能有益。抑制炎症 反应，减轻氧化应激。反应，减轻氧化应激。 l 降糖之外的作用降糖之外的作用 轻度降压、改善脂代谢、减轻脂肪肝、预防糖尿病轻度降压、改善脂代谢、减轻脂肪肝、预防糖尿病 （IGT）、降低某些肿瘤发生、一定程度减轻体重等）、降低某些肿瘤发生、一定程度减轻体重等 中西医诊治糖尿病44 如何使用如何使用 普通片（肠溶片普通片（肠溶片)：餐前（每天：餐前（每天2-3次）次） 0.5 Qd-bid-tid 0.75 bid-tid 1.0 bid 缓释片：餐前、餐中或餐后缓释片：餐前、餐中或餐

32、后(每天每天1-2次）次） 0.5，1000,1500,2000 Qd 相对缓释片，普通片对餐后血糖控制较好，价相对缓释片，普通片对餐后血糖控制较好，价 格相对便宜格相对便宜。 中西医诊治糖尿病45 单一治疗的降糖效力 干预措施A1C降低幅度（%） 生活方式1.02.0 二甲双胍1.02.0 磺脲类1.02.0 格列奈类0.51.5 噻唑烷二酮类0.51.4 -糖苷酶抑制剂0.51.4 DPP-4抑制剂 GLP-1受体激动剂 0.5-1.0 0.5-1.0 胰岛素1.53.5? Diabetes Care2009， 32:193203 中西医诊治糖尿病46 中国糖尿病防治指南（中国糖尿病防治指

33、南（20072007年）年） 超重、肥胖患者 饮食、运动、控制体重 二甲双胍 加用以下药物中的一种或多种： 噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类 -糖苷酶抑制剂、GLP-1受体激动剂 或DPP-1抑制剂 加用胰岛素 血糖未达标 血糖未达标 正常体重患者 饮食、运动、控制体重 以下药物中的一种或多种： 二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类 格列奈类、 -糖苷酶抑制剂 GLP-1受体激动剂或DPP-4抑制剂 加用胰岛素 血糖未达标 血糖未达标 血糖未达标 消瘦型？早期消瘦型？早期 应用胰岛素或初诊应用胰岛素或初诊HbA1c9.0% 中西医诊治糖尿病47 2011指南糖尿病治疗路径指南糖尿病治疗路径 2010中

34、国2型糖尿病防治指南讨论稿 联合下一步 第一步第一步 第二步第二步 第三步第三步 第四步第四步 + 二二 甲甲 双双 胍胍 选择余地较窄 中西医诊治糖尿病48 新指南征求意见稿 高血糖治疗路径 二甲双胍仍为 一线首选 取消二/三线的 备选路径 充分考虑药物卫 生经济学、疗效 和安全性等方面 的临床证据以及 我国国情 如血糖控制不达标(AIC7.0%)则进入下一步治疗 一线药物治疗 二线药物治疗 三线药物治疗 四线药物治疗 二甲双胍 -糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂/噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂 基础胰岛素/ 每日1-2次预混胰岛素 基础胰岛素+餐时胰岛素/ 每日3次预混胰岛素类似物 基础胰岛素/

35、每日1-2次预混胰岛素 -糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂/噻唑烷二酮类 /DPP-4抑制剂/GLP-1受体激动剂 -糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂 备选治疗路径主要治疗路径 生活方式干预 2013年版中国2型糖尿病防治指南征求意见稿 GLU/2014/SL06V1 Valid until Apr.2015 中西医诊治糖尿病49 2型糖尿病降糖药物使用选择路径 生活方式干预 单药 治疗 二甲双胍 胰岛素促泌剂糖苷酶抑制剂 两种药物联合治疗更多药物联合使用 二甲双胍 +胰岛素促泌剂 或 糖苷酶抑制剂 或 DPP-4抑制剂 或 GLP-1受体激动剂 或 噻唑烷二酮 或 基础胰岛素 二甲双胍+胰岛素促 泌剂+

36、糖苷酶抑制剂 或DPP-4抑制剂 或GLP-1受体激动剂 或噻唑烷二酮 或基础胰岛素 胰岛素促泌剂 +糖苷酶抑制剂 或 DPP-4抑制剂 或 GLP-1受体激动剂 或 噻唑烷二酮 或 基础胰岛素 二甲双胍+糖苷酶抑 制剂+DPP-4抑制剂 或GLP-1受体激动剂 或噻唑烷二酮 或基础胰岛素 或预混胰岛素 二甲双胍+ DPP-4 抑制剂 +噻唑烷二酮 或 基础胰岛素 二甲双胍+ GLP-1激 动剂+噻唑烷二酮 或 基础胰岛素 糖苷酶抑制剂 +DPP-4抑制剂 或 GLP-1激动剂 或 噻唑烷二酮 或 基础胰岛素/预混 胰岛素* 一天多次胰岛素治疗+1至2种口服降糖药物 备选治疗途径 主要治疗途径

37、 （*注释：“一般情况下首选基础胰岛素；如果空腹血糖达标，HbA1c不达标时可考虑使用预混胰岛素”） 中华人民共和国卫生行业标准 糖尿病诊断和治疗质量控制 中西医诊治糖尿病50 常规治疗路径 备选治疗路径 生活方式干预 如血糖未达目标值(通常HbA1c7%)，则进入下一步治疗 考虑一线药物治疗 考虑二线药物治疗 考虑三线药物治疗 考虑四线药物治疗 二甲双胍 磺脲类 基础胰岛素 或预混胰岛素 基础胰岛素 +餐时胰岛素 基础或预混胰岛素 (之后基础+餐时) -糖苷酶抑制剂或 DPP-4抑制剂或TZDs 或 磺脲类或-糖 苷酶抑制剂 二甲双胍 （如未作为一线） -糖苷酶抑制剂或 DPP-4抑制剂或T

38、ZDs GLP-1受体激动剂 或 或 2011 IDF Treatment Algorithm for People with Type 2 Diabetes. 2012 IDF 2型糖尿病治疗指南 中西医诊治糖尿病51 2013 IDF老年糖尿病管理指南：老年糖尿病管理指南： 二甲双胍是老年患者的一线首选二甲双胍是老年患者的一线首选 GLP-1 受体激动剂 一线治疗 二线治疗与一线药物两药联用 三线治疗口服药物、胰岛素或GLP-1受体激动剂三联治疗 后续方案 二甲双胍 磺脲类药物或 DPP-4抑制剂 二甲双胍 （如一线未用） 磺脲类药物或 DPP-4抑制剂 基础胰岛素或 预混胰岛素 更换口服

39、药物 或基础胰岛素 或预混胰岛素 生活方式干预 磺脲类药物或 DPP-4抑制剂 阿卡波糖、格列奈类、 胰岛素、SGLT2抑制剂 或噻唑烷二酮类药物 如未达到个体化糖化血红蛋白目标，进行下一步治疗 DPP-4：二肽基肽酶4；SGLT2：钠葡萄糖共同转动体2；GLP-1：胰高血糖素样肽-1 或 GLP-1 受体激动剂 或或 基础+餐时 胰岛素 阿卡波糖、格列奈类、 GLP-1受体激动剂、胰 岛素、SGLT2抑制剂或 噻唑烷二酮类药物 阿卡波糖、格列奈类、 SGLT2抑制剂或噻唑烷 二酮类药物 常规治疗 替代治疗 其他选择 二甲双胍是老年患者的一线首选 2013年版IDF老年糖尿病管理指南 GLU/

40、2014/SL06V1 Valid until Apr.2015 中西医诊治糖尿病52 指南要点归纳指南要点归纳 将理想的血糖控制目标定义为HbA1c6.5%（AACE）或7.0%(ADA)*,并强调 个体化，安全稳定长期达标。 未达标时每3个月监测一次HbA1c，达标后每6个月监测一次HbA1c。 积极控制高血糖，血脂紊乱，高血压和体重，以取得最好的全面病情控制。 将所有新诊断的病人尽可能地推荐到糖尿病专科。 治疗潜在的病理生理缺陷-胰岛素抵抗和b细胞功能缺陷。 积极治疗病人，以期在3-6个月内达到将HbA1c达到个体化%的控制目标。 治疗3个月后如病人达不到HbA1c控制目标，考虑联合治疗

41、。 如新诊断的病人HbA1c9.0%，应立即给予联合治疗或注射胰岛素。 用不同作用机制的口服抗糖尿病药物来进行联合治疗，口服抗糖尿病药物 （单药或联合治疗）血糖控制不达标，应及时联合胰岛素治疗，基础胰岛素 可考虑作为首选。 联合多学科在相同的理念下分工协作，努力让病人得到良好的血糖控制，实 现糖尿病的管理目标。 *注：在无法监测HbA1c 时，可用空腹血糖7 mmol/L 或 PPG 10.0 mmol/L 则 按照中国糖尿病防治指 南推荐流程进行药物治 疗 血糖监测：头三个月每 月监测血糖指标；从第4 个月开始，每三个月监 测血糖指标；监测FPG， PPG； 中西医诊治糖尿病54 2型糖尿病

42、：何时启动胰岛素？型糖尿病：何时启动胰岛素？ 没有禁忌症没有禁忌症 不要太早，不要太晚，及时启用不要太早，不要太晚，及时启用 可以不用：饮食运动可以不用：饮食运动+一种口服药达标一种口服药达标 可以用：一种口服药物不达标可以用：一种口服药物不达标 应该用：两种口服药物不达标应该用：两种口服药物不达标 必须用：三种口服药物不达标（偏晚）或并发症必须用：三种口服药物不达标（偏晚）或并发症 （已晚）或不能服药或合并妊娠等。（已晚）或不能服药或合并妊娠等。 以病人为中心的胰岛素起始时间个体化（应该用，可以用）以病人为中心的胰岛素起始时间个体化（应该用，可以用） 以病人为中心的胰岛素治疗方案个体化（以病

43、人为中心的胰岛素治疗方案个体化（1次，次，2次，次，3次。）次。） 以病人为中心的胰岛素使用种类个体化（猪、人、类似物？）以病人为中心的胰岛素使用种类个体化（猪、人、类似物？） 中西医诊治糖尿病55 四、全面控制四、全面控制 中西医诊治糖尿病56 中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南2010 2型糖尿病治疗型糖尿病治疗 全面控制策略 中西医诊治糖尿病57 新指南新指南2型糖尿病控制目标更新：型糖尿病控制目标更新： 血糖微调、血压放宽、血脂从严的综合管理血糖微调、血压放宽、血脂从严的综合管理 检测指标检测指标目标值目标值 血糖*(mmol/L) 空腹3.9-7.2 非空腹10.0 HbA1

44、c(%)7.0 血压(mmHg)130/80 HDL-C (mmol/L) 男 性1.0 女 性1.3 甘油三酯(mmol/L)1.7 LDL-C (mmol/L) 未合并冠心 病 2.6 合并冠心病2.07 体重指数(kg/m2)24 尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男 性2.5(22mg/g) 女 性3.5(31mg/g) 或：尿白蛋白排泄率20 g/min(30mg/24小时) 2型糖尿病的控制目标 检测指标检测指标目标值目标值 血糖*(mmol/L) 空腹4.4-7.0 非空腹10.0 HbA1c(%)7.0 血压(mmHg)140/80 TC(mmol/L)4.5 HDL-C

45、(mmol/L) 男 性1.0 女 性1.3 TG(mmol/L)1.5 LDL-C (mmol/L) 未合并冠心 病 2.6 合并冠心病1.8 体重指数(BMI，kg/m2)24.0 尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男 性2.5 (22.0mg/g) 女 性3.5 (31.0mg/g) 尿白蛋白排泄率20 g/min(30.0mg/d) *毛细血管血糖 中国2型糖尿病综合控制目标 2013 2010 2010年版中国2型糖尿病防治指南 2013年版中国2型糖尿病防治指南征求意见稿 GLU/2014/SL06V1 Valid until Apr.2015 中西医诊治糖尿病58 p 体重达

46、标：减肥对付臃肿的杀手 p 血糖达标：降糖对付甜蜜的杀手 p 血压达标：降压对付无声的杀手 p 血脂达标：调脂对付油腻的杀手 p 血黏达标：降黏对付黏稠的杀手 中西医诊治糖尿病59 中医治疗糖尿病中医治疗糖尿病 消渴是以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦， 或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。 在世界医学史中，中医学对本病的认识最早， 且论述甚详。消渴之名，首见于素问奇病 论，根据病机及症状的不同，内经还 有消瘅、肺消、膈消、消中等名称的记载。 中西医诊治糖尿病60 【病因病机】 消渴病的病因比较复杂，禀赋不足、饮 食失节、情志失调、劳欲过度等原因均 可导致消渴。消渴病变的脏腑主要在肺、 胃、肾，其

47、病机主要在于阴津亏损，燥 热偏胜，而以阴虚为本，燥热为标，两 者互为因果。 中西医诊治糖尿病61 【病因病机】 消渴的病机主要在于阴津亏损，燥热偏 胜，而以阴虚为本，燥热为标。两者互 为因果，阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛 则阴愈虚。病变的脏腑主要在肺、胃、 肾，尤以肾为关键。三脏之中，虽有所 偏重，但往往又互相影响。 中西医诊治糖尿病62 【诊查要点】 一、诊断依据 1口渴多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦或尿 有甜味等具有特征性的临床症状，是诊断消渴病的主 要依据。 2有的患者“三多”症状不著，但若于中年之后发 病，且嗜食膏粱厚味、醇酒炙煿，以及病久并发眩晕、 肺痨、胸痹心痛、中风、雀目、疮痈

48、等病证者，应考 虑消渴的可能性。 3由于本病的发生与禀赋不足有较为密切的关系， 故消渴病的家族史可供诊断参考。 中西医诊治糖尿病63 【诊查要点】 二、病证鉴别 1消渴与口渴症 口渴症是指口渴饮水的一个临床症状，可出现于多种疾病过程 中，尤以外感热病为多见。但这类口渴各随其所患病证的不同 而出现相应的临床症状，不伴多食、多尿、尿甜、瘦削等消渴 的特点。 2消渴与瘿病 瘿病中气郁化火、阴虚火旺的类型，以情绪激动，多食易饥， 形体日渐消瘦，心悸，眼突，颈部一侧或两侧肿大为特征。其 中的多食易饥、消瘦，类似消渴病的中消，但眼球突出，颈前 瘿肿有形则与消渴有别，且无消渴病的多饮、多尿、尿甜等症。 中西医诊治糖尿病64 【辨证论治】 （一）上消 肺热津伤证 口渴多饮，口舌干燥，尿频量多，烦热多汗，舌边尖红，苔薄 黄，脉洪数。 证机概要：肺脏燥热，津液失布。 治法：清热润肺，生津止渴。 代表方：消渴方加减。本方清热降火，生津止渴，适用于消渴 肺热津伤之证。 常用药：天花粉、葛根、麦冬、生地、藕汁生津清热，养阴增 液；黄连、黄芩、知母清热降火。 中西医诊治糖尿病65 （二）中消 1胃热炽盛证 多食易饥，口渴，尿多，形体消瘦，大便干燥，苔黄，脉滑实 有力。 证机概要：胃火内炽，胃热消谷，耗伤津液。 治法：清胃泻火，养阴增液。 代表方：玉女煎加减。本方清胃滋阴，适用于消渴胃热阴虚， 多食易饥