中医治疗咳嗽

1、中医治疗咳嗽 专家建议 咳嗽 w定义定义 w 六淫外邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，内伤及肺 肺失宣降，肺气上逆，冲击气道，发出咳声或伴 有咳痰为主要表现的一种病症。 w 释义释义 w 有声无痰咳，有痰无声嗽，有痰有声咳嗽 w 咳嗽的病名首见于内经 w 流行与发病流行与发病 w 本病发病率高，据统计慢性咳嗽的发病率为 3%5%，在老年人中的发病率高达10%15%，尤 为寒冷地区发病率更高。 范围范围 w中医中医咳嗽既是具有独立性的证候，又是 肺系多种疾病的一个症状。本病咳嗽以咳 嗽为主要症状的病症 w西医西医上呼吸道感染、急、慢性支气管炎、 支气管扩张、肺炎等。 病因病因 w w 1外邪袭肺外邪袭

2、肺 w（1）外因外因六淫六淫（烟尘、异味气体）口鼻、皮毛人 体肺气雍遏，失于宣降咳嗽.(与感冒有关) 以风邪为先以风邪为先 导导：挟寒风寒；挟热风热；挟燥风燥。根据四时主气 的不同，所兼邪气不同。其中“六气皆令人咳，风寒为主” （张景岳），河间六书咳嗽论：“寒、湿、燥、暑、 风、火六气，皆令人咳” 。 w（2）内因内因起居不慎，寒温失宜，过度疲劳卫外功 能减退、失调 w （分一过性、长期性） w2内邪干肺内邪干肺 w脏腑功能失调病及于肺咳嗽 w（1）他脏有病及肺他脏有病及肺：嗜好烟酒熏灼肺胃；过 食辛辣肥甘炙博痰热；饮食不节，过度劳倦损 伤脾胃脾失健运痰湿内生上渍于肺咳嗽 情志过激，郁怒伤肝肝

3、失条达气郁化火气火 循经上犯于肺咳嗽 w（2）肺脏自病肺脏自病：肺脏的多种疾病迁延不愈损 伤肺气，灼伤肺阴肺失宣降，肺气上逆咳嗽； 长期吸烟，损伤肺气，灼伤肺阴， 病机病机 w w 1病位病位在肺肺，与肝、脾肝、脾密切相关，日久及肾肾 w （1）病位在肺）病位在肺外感、内伤咳嗽，均累及肺脏受病， 致肺失宣降而咳嗽。 w景岳全书咳嗽：“咳证虽多，无非肺病”。肺主气， 司呼吸，其位最高，为五脏之华盖，肺又开窍于鼻，外合皮 毛，故肺最宜受外感、内伤之邪，而肺又为娇脏，不耐寒热， 邪侵则肺气不清，失于肃降，迫气上逆而咳。 w 故咳嗽是内外病邪犯肺，肺脏祛邪外达的一种病理反应。 w （2）“五脏六腑皆令

4、人咳，非独肺也五脏六腑皆令人咳，非独肺也”（素问咳论） 咳嗽的病变脏腑不限于肺，他脏有病及肺亦可导致咳嗽：肝 火犯肺，或脾失健运，痰湿蕴肺，皆可致咳嗽。 w但其他脏腑所致咳嗽皆须通过肺脏，肺为咳嗽的主脏。 病机病机 w 2基本病机基本病机内外邪气干肺，肺失宣降，肺气上逆内外邪气干肺，肺失宣降，肺气上逆。 对于肺要树立肺之宣发，宣中有降；其肃降，降中有宣的辩证思路。 如灵枢决气：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛、若雾露之 溉。”示肺宣而后降之理。素问经脉别论：“脾气散精，上归于肺， 通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”示降中寓宣之机。宣降 相因，则气机通畅。不论何因，一旦影响到肺之宣降

5、，气机壅滞，外不 能达，内不能降，则咳嗽。 外感咳嗽属实（影响宣），为六淫外邪犯肺，肺气壅遏不宣，清肃之令失 常，影响到肺气之出入，因而咳嗽；内伤咳嗽虚实并见（影响降），肝 火犯肺，气火炼液为痰，阻碍肺气肃降的功能；脾虚为湿，聚为痰浊， 湿痰上渍于肺，影响气机升降；肾气虚弱，即可影响津液之输化，也可 影响肺气之升降。 病机病机 w 3病性及病理转归病性及病理转归 （1）病性）病性 外感咳嗽外感咳嗽邪实六淫外邪犯肺，肺气壅遏不畅病理因素风、寒、暑、 湿、燥、火（风寒为多）；外邪不能及时外达风寒化热、风热化燥、肺热蒸液成痰。 内伤咳嗽内伤咳嗽邪实与正虚并见。他脏及肺多因邪实导致正虚：肝火犯肺气火耗

6、伤肺津 炼液为痰；痰湿犯肺脾失健运水谷之精微化痰浊上壅于肺，久延肺脾气虚，甚则 病及于肾，使肺不主气，肾不纳气，导致咳喘。肺脏自病多因虚致实：肺阴不足阴虚 火旺虚火灼津为痰肺失濡润气逆作咳；肺气亏虚肃降失司气不化津，津凝为痰 气逆于上。 （2）病理因素）病理因素痰与火。痰寒痰、热痰；火实火、虚火。痰与火可互为因果，相互转 化：痰浊郁而化热火；火邪炼液为痰痰 （3）外感咳嗽与内伤咳嗽可相互影响相互影响与转化转化： 外感咳嗽外感咳嗽迁延失治，邪伤肺气易反复感邪咳嗽屡作肺气益伤内伤 咳嗽 内伤咳嗽内伤咳嗽肺脏有病，卫外不固感受外邪引发或加重外感咳嗽 （4）转归预后： 外感咳嗽病浅-易治；燥、湿缠绵（

7、湿邪困脾脾虚生痰痰 湿咳嗽；燥邪伤肺津肺阴亏耗阴虚肺燥咳嗽：“燥咳每成痨”） 内伤咳嗽慢性反复发作过程其病较深-难取速效 痰湿咳嗽之老年患者病久肺脾两伤痰湿寒化为饮病延及肾 “寒饮伏肺”、 “肺气虚寒” 痰饮咳喘 肺阴亏耗延误失治劳损 诊查要点诊查要点 一、诊断依据一、诊断依据 1咳嗽有声，或咳吐痰液。注意分析咳嗽及咯痰 的症状特点。 2外感咳嗽起病急，可伴有寒热等表证；内伤咳 嗽每因外感反复发作，病程较长咳而伴喘。 二、相关检查二、相关检查 1血常规血常规： 血沉： 3痰培养痰培养：确定病源微生物 2肺部肺部X 线摄片线摄片。CT,MRI.纤维支气管镜 诊查要点诊查要点 三、三、 病证鉴别病

8、证鉴别 1咳嗽特点的鉴别咳嗽特点的鉴别 （1）时间、节律：）时间、节律：咳嗽白天多于夜间外感咳嗽；早晨咳嗽，阵发加剧，痰出咳减 痰湿、痰热咳嗽；午后、黄昏加重，或夜间咳嗽肺燥阴虚 （2）性质、声音）性质、声音：咳声洪亮有力实证；咳而声低气怯虚证；咳声嘶哑燥咳； 咳声重浊痰多风寒、痰湿咳嗽；咳声粗浊或嗄哑风热、痰热咳嗽；咳声短促 肺燥阴虚； （3）加重与缓解因素：）加重与缓解因素：饮食肥甘生冷加重者痰湿； 情志郁怒加重者气火；劳累、 受凉加重者痰湿、虚寒 2咳痰特点的鉴别咳痰特点的鉴别 内容内容： 色、质、量、味色、质、量、味 咳而少痰燥热、气火、阴虚；痰多湿痰、痰热、虚寒 痰白、稀薄属风、属寒

9、；痰黄而稠属热 痰白质粘阴虚、燥热；痰白清稀、呈泡沫状属虚、属寒 咯吐血痰肺热、阴虚；脓血相间痰热郁结成痈 咳嗽，咯吐粉红色泡沫样痰，咳而气喘，呼吸困难心肺阳虚，气不主血；咯痰有热腥味， 或腥臭气痰热，味甜-痰湿，味咸-肾虚 3咳嗽与咳喘的鉴别咳嗽与咳喘的鉴别 咳嗽咳嗽咳嗽为主要症状，不伴喘促 咳喘咳喘咳而伴喘，常因咳嗽反复发作，因咳致喘，以咳喘为特点 辨证论治辨证论治 w一、辨证要点一、辨证要点 w 1辩外感内伤辩外感内伤 w 外外 感感 内内 伤伤 病史新久病史新久 多为新病 久病或反复发作 起病缓急起病缓急 急 缓 病病 程程 短 长 兼兼 证证 常伴肺卫表证：恶寒、发热、头痛 身无表证

10、， 可伴他脏见证 病病 性性 邪实 虚实夹杂 2辩症候辩症候 虚实虚实 w外感咳嗽外感咳嗽风寒、风热、风燥实 w内伤咳嗽内伤咳嗽痰湿、痰热、肝火邪实；阴津亏 耗虚或虚中挟实 二、治疗原则二、治疗原则 w1分清邪正虚实分清邪正虚实 w外感咳嗽外感咳嗽祛邪利肺：风寒疏风散寒；风热 疏风清热；风燥清肺润燥 w内伤咳嗽内伤咳嗽邪实正虚祛邪扶正，标本兼顾： 痰祛痰：寒痰温肺化痰，热痰清热化痰， 湿痰燥湿化痰。火清火（清热）清肝火， 泻肺热。阴津亏耗滋阴生津润燥。 w 2分清轻重缓急分清轻重缓急 一般说来，外感咳嗽病位尚浅 易治，但若兼夹燥、湿二邪，则较缠绵难愈易演变 为内伤，治疗应加强润燥、化湿、祛湿之

11、法。内伤 咳嗽宜先祛邪为主，待邪祛后以药丸慢慢调治。 二、治疗原则二、治疗原则 3病有治上、治中、治下之分：病有治上、治中、治下之分： 治上治上治肺：温宣、清肃（直接针对咳嗽之主脏施治） 治中治中治脾：痰湿偏盛健脾化痰；脾虚肺弱补脾养肺 治下治下治肾：咳嗽日久，咳而气短补肾 3注意审证求因 咳嗽是人体正气祛邪外出的一种病理表现，故治疗时 不可一味“见咳止咳”，而须审证求因，针对病因病机而治，除以治肺 （清肺、宣肺、降肺、温肺、敛肺、补肺、润肺）为主外，应注意调治 脾胃、清肝疏肝、补审纳气等整体疗法的应用。 4.治疗禁忌治疗禁忌 （1）注意审证求因，切勿见咳止咳：须按不同的病因分别处理。 （2）

12、 外感咳嗽用药宜轻扬，不宜过早使用苦寒、滋腻、收涩、镇咳 之药，以免留邪。内伤咳嗽忌宣肺散邪，以防宣散伤正，耗伤阴液， 伤及肺气，正气愈虚。须注意调护正气。即使虚实夹杂，也当标本兼顾。 （3）忌食辛辣香燥、炙博肥腻及过于寒凉之品。 三、分证论治三、分证论治 （一）（一） 外感咳嗽外感咳嗽 1风寒袭肺证风寒袭肺证 症状分析症状分析咽痒、咳嗽声重、气急风寒束肺，肺气壅遏，不得宣通 咳痰稀薄色白寒邪袭肺，气不布津，津液凝聚为痰 鼻塞流清涕风寒上受，肺窍不利 头痛，肢体酸楚，恶寒发热无汗风寒外束肌表 苔薄白，脉浮紧风寒表象 治法治法疏风散寒，宣肺止咳 方药方药三拗汤合止嗽散 两方均能宣肺化痰止咳，但前

13、方以宣肺散寒为主，用于风寒闭肺； 后方以疏风润肺为主，用于咳嗽迁延不愈或愈而复发者 三拗汤麻黄宣肺止咳；杏仁利肺降气；甘草协调诸药。 止嗽散桔梗、荆芥、陈皮、甘草疏风宣肺，化痰利咽；紫菀、百部温润止咳；白前 降气祛痰。 加减加减咳嗽较甚矮地茶、金沸草祛痰止咳；表邪较甚防风、羌活；咽痒甚牛蒡子、蝉 蜕；鼻塞声重辛夷花、苍耳子；挟痰湿（痰粘、胸闷、苔腻）半夏、厚朴、茯苓；表 寒未解，里郁化热（咳嗽音嗄。气急似喘咳痰粘稠，口渴心烦，或有身热）生石膏、桑 白皮、黄芩。 临证参考临证参考（1）治风寒咳嗽，既宜宣达，则滋润粘腻甘寒之药，在所应忌。如生地黄、天 麦冬、石斛、天花粉、桑白皮、玉竹、地骨皮、白芍

14、等药，若口味淡或微咸，涕清痰薄， 误投次次类，既锢闭寒邪，又助长痰涎，令病毒难以疏散，留恋下去，演成久病。感冒风 寒之咳嗽，最忌葶苈子，葶苈功能泻肺，性最猛悍。（岳美中论医集） （2）风寒客肺化热，而表未解（外寒内热）解表清里。风寒化热-清法；风热化燥-润 法 2风热犯肺证风热犯肺证 症状分析咳嗽频剧气粗，或咳声嗄哑风热犯肺，肺失清宣 咯痰不爽，痰粘稠或稠黄肺热内郁，蒸液成痰 喉燥咽痛，口渴肺热伤津 鼻流黄涕，头痛，肢楚，恶风身热风热犯肺，卫表不和 苔薄黄，脉浮数或浮滑风热之症 证机概要风热犯肺，肺失清肃 治法疏风清热，宣肺止咳 方药桑菊饮 本方为辛凉轻剂，功能疏风清热，宣肺止咳。用于咳嗽痰

15、咽干，微有身热者 方解桑叶、菊花、薄荷、连翘疏风清热；桔梗（升）、杏仁（降）、甘草宣肺止咳化 痰；芦根清热生津 加减咳嗽甚者加前胡、贝母、枇把叶；咽痛加射干、山豆根、金灯笼、 土牛膝、赤芍；表热较甚加金银花、荆芥、防风；痰黄稠加黄芩、知母、栝楼、山 栀，风热伤络，鼻衄、痰中带血加白茅根、生地；热伤肺津，口燥咽干加沙参、麦冬； 夹暑合六一散、荷叶。 补充（张珍玉老师经验方）：桑薄清宣汤基本方药组成：桑叶，薄荷，牛蒡子，板兰根，桔梗， 炒枳壳，紫菀， 川贝，甘草。方中以桑叶、薄荷清肺疏风、宣散风热为主药；桔梗宣肺止 咳，炒枳壳宽中下气，两者相配，宣中有降，共同调理肺脾，调节气机升降，以恢复肺之 宣

16、降之职；配伍板兰根、牛蒡子清热利咽；紫菀、川贝润肺化痰止咳共为辅药；甘草调和 诸药。 3风燥伤肺证风燥伤肺证 症状分析症状分析干咳，连声作呛燥邪犯肺，肺失清润，肺气上逆 咽喉干痛，唇鼻干燥，口干燥伤肺津 无痰或痰少而粘连成丝，不宜咳出 燥热灼津为痰 痰中带血丝燥热伤肺，肺络受伤 初期或伴鼻塞、头痛、微寒、身热风燥外袭，卫表失和 舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数燥热之象 治法治法疏风清肺，润燥止咳（宣、清） 方药方药桑杏汤 本方清宣凉润，用于外感风热燥邪伤津，干咳，痰少而粘， 口渴，身热头痛 方解方解桑叶、豆豉疏风解表，清宣燥热；杏仁、象贝化痰止咳；山栀、 沙参、梨皮润肺生津 加减加减

17、表证较重加薄荷、连翘、蝉蜕、荆芥；津伤较甚加麦冬、玉竹； 咽痛明显加玄参、马勃；鼻衄加生地、白茅根。 附附凉燥伤肺凉燥伤肺 症状症状咳嗽，痰少或无痰，喉痒，咽干唇燥，头痛，恶寒，发热，无汗。苔 薄白而干，脉浮紧 治法治法疏风散寒，润肺止咳 方药方药杏苏散加减：苏叶、杏仁、前胡辛以宣散；紫菀、冬花、百部、甘 草以温润止咳。 临证参考临证参考岳美中：对于干咳痰粘不爽之证，与燥咳稍异，也属难治。凡咳而痰不出者，肺燥胜而痰涩， 燥则润，涩则疏，润肺利气是制方之本。若不知燥痰润肺，反用宣法，越宣越燥，势必干咳不止；若不 知痰涩当疏，则痰粘难愈。为此，自拟一方定名润肺汤，药用沙参、兜铃、山药、牛蒡子、桔梗

18、、枳壳， 亦可随证加入橘红、杏仁、贝母、栝楼等味。 （二）内伤咳嗽（二）内伤咳嗽 1痰湿蕴肺证痰湿蕴肺证 症状分析症状分析咳嗽反复发作，咳声重浊痰湿上干，壅遏肺气 痰粘腻，或稠厚成块，痰多易咳脾湿生痰 早晨或食后咳甚痰多，进甘甜油腻物加重脾运不健 胸闷脘痞，呕恶痰湿中阻 食少，体倦，大便时溏脾气不运 苔白腻，脉濡滑痰湿内盛之象 证机概要证机概要脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气 治法健脾燥湿，化痰止咳 方药方药二陈平胃散合三子养亲汤 前方燥湿化痰，理气和胃，用于咳而痰多，痰质稠厚，胸闷脘痞，苔腻者。后方降气 化痰，用于痰浊壅肺，咳逆痰涌，胸满气急，苔浊腻者。 半夏、茯苓燥湿化痰苍术 方解方解二陈平胃

19、散 陈皮、甘草理气和中厚朴 （平胃散;苍术 厚朴 橘皮 甘草 生姜 大枣） 橘皮，入药以陈者为佳，故又名陈皮。（辛苦温，入脾肺经） 三子养亲汤白芥子温肺祛痰；苏子降气行痰，使气降则痰不 逆；莱菔子消食化痰，使气行则痰行 加桔梗、杏仁、枳壳调整中焦之气机。另外，治本之法-人参，白术 加减加减寒痰较重（痰粘白如泡沫，怯寒背冷）加细辛、干姜；脾虚加党 参、白术；兼有表寒者加紫苏、荆芥、防风。病情稳定后服香砂六 君子汤以资调理。 临证参考临证参考痰湿咳嗽，常易伤及肺脾之气，应配合补脾益肺之品，以免久延 导 致肺气虚寒，寒饮伏肺的咳喘。 又每因新感而致痰湿化热。若反复病久，肺脾两伤，可 出现三方面的转归

20、：痰湿转从寒化，气不布津，停而为饮寒饮 伏肺本虚标实；肺脾气虚，阳气渐衰，甚至及肾肺气虚寒 虚证咳嗽；痰湿郁而化热痰热郁肺 2痰热郁肺证痰热郁肺证 症状分析症状分析咳嗽气息粗促，或喉中有痰声痰热郁肺，肺失清肃 痰多，质粘稠色黄，或有腥味，难咯热蒸液聚成痰 咯吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛热伤肺络 苔薄黄腻，质红黄为热，腻为痰，舌红为津伤 脉滑数滑为痰，数为热 证机概要证机概要痰热壅肺肺，肺失肃降 治法治法清热肃肺，豁痰止咳（脾 痰湿 痰热） 方药方药清金化痰汤 本方清热化痰，用于咳嗽气急，痰黄稠厚，胸闷，身热 方解方解桑白皮、黄芩、山栀、知母清泄肺热 贝母、栝楼皮（开胸中之气）、桔梗（降中有宣）、

21、甘草、橘红、茯苓止咳 化痰（橘红：橘皮去内层橘白者。性较燥烈，功效与橘皮相似，以去痰化湿为胜） （比较：陈皮、橘红相似，橘红更燥烈；橘络，橘瓤上之筋膜。性味甘苦而寒， 善通络化痰；橘核，果核，苦温，入肝经，理气散结止痛；橘叶，橘树之叶，苦 平入肝经，疏肝解郁，行气散结） 麦冬、知母养阴化痰 加减加减痰黄如脓，或腥臭鱼腥草、金荞麦根、薏苡仁、栝楼仁；胸满、 咳逆，痰壅、便秘葶苈子、风化硝、大黄；痰热伤津（口干咽干 舌红少津）加天冬、天花粉；痰中带血加白茅根、藕节。 临证参考临证参考要注意观察痰色和量的变化，判断痰、热比重，给予针对性治疗。 3肝火犯肺证肝火犯肺证 症状分析症状分析上气咳逆阵作肝郁化火，上逆侮肺，肺失肃降 咳时面赤，口苦咽干肝火上炎 痰少质粘，或如絮条，咯之难出木火刑金，炼液成痰 胸胁胀痛，咳时引痛肝肺络气不和（肝脉布两胁上注于肺） 症状可随情绪波动而增加肝郁火胜 舌红或舌边红，苔薄黄而少津火郁阴伤 脉象弦数弦主肝旺，数为热象 证机概要证机概要肝郁化火