药理学课件第十二章 镇痛药

1、 定义：定义：是一类选择性作用于中枢神经系统的特定部位，在不影响意识和其他感觉在不影响意识和其他感觉的情况下，的情况下，能选择性抑制痛觉，减轻或消除疼痛的药物。 本类药物大多反复用药易产生依赖性，属麻醉药品管理范畴，为国家管制药品。为国家管制药品。 1.1.不宜长期使用；不宜长期使用；2.2.不能滥用；不能滥用； 镇痛药的及时应用不但能消除病人的感觉，镇痛药的及时应用不但能消除病人的感觉，还可改善、防止可能产生的生理功能紊乱。还可改善、防止可能产生的生理功能紊乱。但疼痛的部位是诊断疾病的主要依据，对但疼痛的部位是诊断疾病的主要依据，对诊断不明确的病不要滥用镇痛药。诊断不明确的病不要滥用镇痛药。

2、3.3.只用于机体不能忍受的且其他药物无效的只用于机体不能忍受的且其他药物无效的疼痛；疼痛；4.4.属对症治疗。属对症治疗。药物分类：（作用机制）1.1.阿片受体激动药：如吗啡；阿片受体激动药：如吗啡；2.2.阿片受体部分激动药：如镇痛新；阿片受体部分激动药：如镇痛新；3.3.其他镇痛药：如罗通定。其他镇痛药：如罗通定。 阿片是罂粟科植物罂粟未成熟粟果浆汁干阿片是罂粟科植物罂粟未成熟粟果浆汁干燥物，含有燥物，含有2020多种生物碱。多种生物碱。吗啡占约吗啡占约1010. .【体内过程【体内过程】1. 1. 口服易吸收，但有明显首关消除，生物利口服易吸收，但有明显首关消除，生物利用度低，常注射给

3、药用度低，常注射给药( (可可ihih或或imim) )；2. 2. 仅有少量透过血脑屏障进入中枢发挥作用，仅有少量透过血脑屏障进入中枢发挥作用，并可通过胎盘进入胎儿体内；并可通过胎盘进入胎儿体内； 3. 3. 主要在肝内与葡萄糖醛酸结合失效；主要在肝内与葡萄糖醛酸结合失效；4. 4. 结合物及少量游离型药物经肾排泄，少量结合物及少量游离型药物经肾排泄，少量经胆汁、乳腺排泄。经胆汁、乳腺排泄。 作用机制作用机制有关研究现状有关研究现状: :阿片受体阿片受体：至少有至少有、四种亚型四种亚型 分布广泛，与情绪和精神活动有关的分布广泛，与情绪和精神活动有关的边缘系边缘系统和蓝斑核统和蓝斑核阿片受体密

4、度最高。阿片受体密度最高。 与痛觉的整合和感受有关的与痛觉的整合和感受有关的丘脑内侧、脑室丘脑内侧、脑室和导水管周围灰质和导水管周围灰质阿片受体密度高。阿片受体密度高。镇痛作用与镇痛作用与、3 3种阿片受体有关。种阿片受体有关。 现已发现体内存在多种内源性的可与阿片现已发现体内存在多种内源性的可与阿片受体结合而发挥镇痛作用的肽类物质受体结合而发挥镇痛作用的肽类物质, , 统称统称为内源性阿片肽为内源性阿片肽. .甲硫氨酸脑啡肽甲硫氨酸脑啡肽(met-enkephalin(met-enkephalin) )亮氨酸脑啡肽亮氨酸脑啡肽（leu-enkephalinleu-enkephalin）-内啡

5、肽内啡肽(-endorphin)(-endorphin)强啡肽强啡肽a a、b b（dynorphindynorphin a a、b b）内吗啡肽内吗啡肽 i i、iiii（endomorphinendomorphin i i、ii)ii)阿片肽在阿片肽在cnscns和外周均有分布和外周均有分布在脑内，阿片肽分布与阿片受体的分布比较一在脑内，阿片肽分布与阿片受体的分布比较一致致丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质密度较丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质密度较 高高-这些结构与痛觉的感受和整合有关。这些结构与痛觉的感受和整合有关。 边缘系统及蓝斑核密度最高边缘系统及蓝斑核密度最高-与情绪、与情绪、精神活动

6、有关。精神活动有关。 中脑盖前核中脑盖前核与缩瞳有关。与缩瞳有关。 延脑的孤束核延脑的孤束核与镇咳、呼吸抑制、中枢交与镇咳、呼吸抑制、中枢交感张力降低有关。感张力降低有关。 脑干极后区脑干极后区与恶心呕吐有关。与恶心呕吐有关。 迷走神经背核、肠肌迷走神经背核、肠肌也有阿片受体存在。也有阿片受体存在。作用部位与受体受体 脑啡肽能神经元脑啡肽能神经元 内源性阿片肽（脑啡肽、内啡肽等）内源性阿片肽（脑啡肽、内啡肽等） 阿片受体阿片受体机理：机理： 吗啡与阿片吗啡与阿片受体结合，兴受体结合，兴奋阿片受体，奋阿片受体，抑制感觉神经抑制感觉神经末梢释放末梢释放p p物质，物质，使后膜产生超使后膜产生超极化

7、，阻断痛极化，阻断痛觉冲动传导，觉冲动传导，产生中枢性镇产生中枢性镇痛作用痛作用。 含脑啡肽的神经元与疼痛含脑啡肽的神经元与疼痛含脑啡肽的神经元释放脑啡肽，后者可与含脑啡肽的神经元释放脑啡肽，后者可与感觉神经末梢上的阿片受体结合，减少感感觉神经末梢上的阿片受体结合，减少感觉神经末梢在疼痛刺激时释放觉神经末梢在疼痛刺激时释放p p物质从而物质从而阻止痛觉冲动传入脑内。阻止痛觉冲动传入脑内。【药理作用【药理作用】1.1.中枢神经系统中枢神经系统（1 1）镇痛镇痛 吗啡具有吗啡具有强大的镇痛作用，对各种疼痛均强大的镇痛作用，对各种疼痛均有效有效，但对持续性钝痛较间歇性剧痛效力更强，且意识，但对持续性

8、钝痛较间歇性剧痛效力更强，且意识不受影响。皮下注射不受影响。皮下注射5 510mg10mg即能显著减轻或消除疼痛，即能显著减轻或消除疼痛，作用持续作用持续4 45 h5 h。（。（丘脑、脑室、导水管周围灰质及脊丘脑、脑室、导水管周围灰质及脊髓胶质区髓胶质区）还有明显的还有明显的镇静镇静作用，可消除患者因疼痛引起的作用，可消除患者因疼痛引起的焦虑、焦虑、紧张、恐惧等不良情绪紧张、恐惧等不良情绪，患者在外界环境安静的情况下，患者在外界环境安静的情况下易于易于入睡入睡，但易被唤醒。（，但易被唤醒。（蓝斑核蓝斑核、边缘系统）、边缘系统）绝大部分患者随疼痛缓解和情绪稳定，出现绝大部分患者随疼痛缓解和情绪

9、稳定，出现欣快感欣快感，表，表现精神舒畅，渴望再次用药以致成瘾。现精神舒畅，渴望再次用药以致成瘾。（2 2）抑制呼吸抑制呼吸 治疗量吗啡即可抑制呼吸，治疗量吗啡即可抑制呼吸，使呼吸频率减慢，潮气量降低。随剂量增使呼吸频率减慢，潮气量降低。随剂量增加，呼吸抑制随之加深。中毒时呼吸极度加，呼吸抑制随之加深。中毒时呼吸极度抑制，可使呼吸频率减慢至抑制，可使呼吸频率减慢至3 34 4次次/min/min，引，引起严重缺氧。起严重缺氧。呼吸抑制是吗啡急性中毒致呼吸抑制是吗啡急性中毒致死的主要原因死的主要原因。此作用与。此作用与吗啡降低呼吸中吗啡降低呼吸中枢对枢对coco2 2张力的敏感性张力的敏感性和和

10、抑制呼吸调节中枢抑制呼吸调节中枢有关。有关。 （3 3）镇咳镇咳 吗啡吗啡因此具有强大的镇咳作用，但由于易产生成瘾因此具有强大的镇咳作用，但由于易产生成瘾性，临床上多用性，临床上多用可待因可待因代之。代之。（4 4）其他其他 缩瞳缩瞳 吗啡吗啡括约肌括约肌引起瞳孔括约肌引起瞳孔括约肌收缩，使瞳孔缩小，。吗啡中毒时瞳孔极度缩小，可出收缩，使瞳孔缩小，。吗啡中毒时瞳孔极度缩小，可出现现针尖样瞳孔针尖样瞳孔，为吗啡中毒的特征。，为吗啡中毒的特征。 兴奋延髓催吐化学感受区兴奋延髓催吐化学感受区，引起恶心、呕吐。，引起恶心、呕吐。2.2.对平滑肌的影响：对平滑肌的影响： 胃肠平滑肌胃肠平滑肌-止泻及致便

11、秘的作用。止泻及致便秘的作用。 原因：原因： 兴奋胃肠平滑肌，提高其张力兴奋胃肠平滑肌，提高其张力; ; 抑制消化液的分泌，使食物消化延缓抑制消化液的分泌，使食物消化延缓; ; 抑制抑制cnscns，使排便反射减少，使排便反射减少. . 收缩胆道平滑肌收缩胆道平滑肌：胆道奥狄氏括约肌收缩，：胆道奥狄氏括约肌收缩，胆道排空受阻，胆囊内压力增加，诱发胆胆道排空受阻，胆囊内压力增加，诱发胆绞痛。绞痛。 阿托品可缓解。阿托品可缓解。 其他：其他： 收缩平滑肌收缩平滑肌( (支气管、膀胱括约肌支气管、膀胱括约肌) )； 导致支气管哮喘、尿潴留。导致支气管哮喘、尿潴留。 3.3. 降压作用：降压作用：扩张

12、容量血管及阻力血管；扩张容量血管及阻力血管；抑制血管运动中枢；抑制血管运动中枢；释放组胺。释放组胺。升高颅内压：升高颅内压：因抑制呼吸，引起因抑制呼吸，引起coco2 2蓄积而蓄积而致脑血管扩张。致脑血管扩张。1 1、镇痛、镇痛用于各种原因引起的其他镇痛药无效用于各种原因引起的其他镇痛药无效的急性锐痛（严重创伤、战伤、烧伤、的急性锐痛（严重创伤、战伤、烧伤、晚期癌症）晚期癌症）胆绞痛和肾绞痛：加用胆绞痛和肾绞痛：加用m m受体阻断药受体阻断药 如如阿托品阿托品心肌梗死性心前区剧痛心肌梗死性心前区剧痛 镇静和镇静和扩血管扩血管 2. 2.心源性哮喘辅助治疗心源性哮喘辅助治疗心源性哮喘心源性哮喘

13、急性左心衰竭引起肺水肿，导致呼吸困难。急性左心衰竭引起肺水肿，导致呼吸困难。 需强心、利尿、平喘、吸氧等综合治疗。需强心、利尿、平喘、吸氧等综合治疗。 机制机制 ( (1)1)降低呼吸中枢对降低呼吸中枢对coco2 2的敏感性，使呼吸的敏感性，使呼吸频率减慢；频率减慢； (2)(2)扩张外周血管，减少回心血量，减轻扩张外周血管，减少回心血量，减轻心脏前后负荷；心脏前后负荷； (3)(3)镇静作用有利于消除心脏病人烦躁、镇静作用有利于消除心脏病人烦躁、焦虑情绪。焦虑情绪。3.3.用于消耗性腹泻用于消耗性腹泻 选用阿片酊或复方樟脑酊。选用阿片酊或复方樟脑酊。【不良反应不良反应】 1. 1. 常见的

14、有眩晕、恶心、呕吐、便秘、常见的有眩晕、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、呼吸困难、嗜睡、体位性低排尿困难、呼吸困难、嗜睡、体位性低血压；血压； 2. 2. 耐受性及依赖性：耐受性及依赖性：连续多次用药易连续多次用药易产生，一旦停药即出现戒断症状。应连产生，一旦停药即出现戒断症状。应连续用药不超过一周。续用药不超过一周。 戒断症状戒断症状 停药后出现兴奋、失眠、流泪、停药后出现兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等，造成很大痛苦。脱、意识丧失等，造成很大痛苦。 成瘾的治疗：常用成瘾的治疗：常用“替代疗法替代疗法”帮帮助患者脱瘾。如应用

15、美沙酮或二氢埃托助患者脱瘾。如应用美沙酮或二氢埃托啡两种药物序贯交替使用。啡两种药物序贯交替使用。 急性中毒急性中毒原因：用量过大原因：用量过大表现：表现： 昏迷、针尖样瞳孔、呼吸抑制昏迷、针尖样瞳孔、呼吸抑制、 血压下降、紫绀、少尿、血压下降、紫绀、少尿、 体温下降，甚至呼吸麻痹。体温下降，甚至呼吸麻痹。抢救：抢救： 人工呼吸，给氧，人工呼吸，给氧， 呼吸抑制呼吸抑制用纳洛酮、尼可刹米治用纳洛酮、尼可刹米治疗疗【禁忌症【禁忌症】 1. 分娩止痛及哺乳妇女、分娩止痛及哺乳妇女、2.2. 支气管哮喘及肺心病患者支气管哮喘及肺心病患者（因收（因收缩支气管及抑制呼吸）缩支气管及抑制呼吸）3.3. 颅

16、脑损伤所致颅内压增高颅脑损伤所致颅内压增高4.4. 肝功能严重减退患者。肝功能严重减退患者。【特点【特点】1. 1. 在体内脱甲基转化为吗啡后才产生作用；在体内脱甲基转化为吗啡后才产生作用；2. 2. 镇痛作用为吗啡的镇痛作用为吗啡的1/101/10；3. 3. 镇咳作用是吗啡的镇咳作用是吗啡的1/41/4；4. 4. 镇静、抑制呼吸作用比吗啡弱；镇静、抑制呼吸作用比吗啡弱；5. 5. 成瘾性比吗啡小。成瘾性比吗啡小。6. 6. 用于中等疼痛和中枢性镇咳。用于中等疼痛和中枢性镇咳。【特点【特点】1. 1. 镇痛、镇静作用时间比吗啡短，镇痛作用镇痛、镇静作用时间比吗啡短，镇痛作用为吗啡的为吗啡的

17、1/101/10；2.2.抑制呼吸、成瘾性小于吗啡；抑制呼吸、成瘾性小于吗啡；3.3.无镇咳、缩瞳作用；无镇咳、缩瞳作用；4. 4. 无止泻、致便秘作用；无止泻、致便秘作用；5.5.不延缓产程。不延缓产程。6.6.过量中毒，中枢兴奋，惊厥过量中毒，中枢兴奋，惊厥【用途【用途】1. 1. 剧痛：如术后、创伤、烧伤、晚期癌痛等；剧痛：如术后、创伤、烧伤、晚期癌痛等；2. 2. 代替吗啡用于心源性哮喘代替吗啡用于心源性哮喘3. 3. 麻醉前给药：可消除患者手术前紧张、麻醉前给药：可消除患者手术前紧张、恐惧情绪，减少麻醉药用量。恐惧情绪，减少麻醉药用量。4. 4. 人工冬眠：与氯丙嗪、异丙嗪合用于人人

18、工冬眠：与氯丙嗪、异丙嗪合用于人工冬眠疗法。工冬眠疗法。美沙酮美沙酮 1. p.o1. p.o与注射均有效与注射均有效 2. 2. 镇痛：强度与持续时间与吗啡相当镇痛：强度与持续时间与吗啡相当；耐耐受性与成瘾性产生较慢；戒断症状略轻且易于治受性与成瘾性产生较慢；戒断症状略轻且易于治疗。疗。 3. 3. 多次用药有明显镇静作用。多次用药有明显镇静作用。 4. 4. 抑制呼吸、缩瞳、便秘及收缩胆道平滑肌抑制呼吸、缩瞳、便秘及收缩胆道平滑肌比吗啡弱。比吗啡弱。 5. 5. 适用于创伤、手术及晚期癌症所致剧痛，适用于创伤、手术及晚期癌症所致剧痛，也用于戒毒。也用于戒毒。t t1/21/2 35 h 3

19、5 h 。芬太尼芬太尼 镇痛比吗啡强镇痛比吗啡强8080倍，可用于各种剧痛。倍，可用于各种剧痛。也可产生欣快感、呼吸抑制和依赖性，大也可产生欣快感、呼吸抑制和依赖性，大剂量产生肌肉僵直。剂量产生肌肉僵直。与全麻或局麻药合用，可减少麻醉药用量。与全麻或局麻药合用，可减少麻醉药用量。不良反应可用纳洛酮对抗。不良反应可用纳洛酮对抗。 禁忌禁忌 支气管哮喘、脑肿瘤、颅脑支气管哮喘、脑肿瘤、颅脑外伤引起的昏迷患者。外伤引起的昏迷患者。第三节第三节其他镇痛药其他镇痛药 rotundinerotundine，延胡索乙素），延胡索乙素） 罗通定为植物玄胡（元胡）的有效成分，罗通定为植物玄胡（元胡）的有效成分，

20、有活血散瘀、行气止痛之功。是消旋四氢有活血散瘀、行气止痛之功。是消旋四氢巴马汀的左旋体。巴马汀的左旋体。【机制机制】 通过阻断脑内多巴胺受体，也可促进脑通过阻断脑内多巴胺受体，也可促进脑啡肽和内啡肽的释放，产生明显的镇静和镇啡肽和内啡肽的释放，产生明显的镇静和镇痛作用。与阿片受体无关。痛作用。与阿片受体无关。3. 3. 用于胃肠及肝胆系统等内科疾病引起用于胃肠及肝胆系统等内科疾病引起的钝痛，也用于痛经及分娩止痛，对产程的钝痛，也用于痛经及分娩止痛，对产程及胎儿均无影响。及胎儿均无影响。4. 4. 镇静和安定作用，用于疼痛性失眠；镇静和安定作用，用于疼痛性失眠；5. 5. 不良反应小，无成瘾性不良反应小，无成瘾性。【特点【特点】 1. 1. 口服吸收好；口服吸收好；2. 2. 镇痛作用小于度冷丁，治疗慢性持续镇痛作用小于度冷丁，治疗慢性持续性钝痛效果好，对锐痛疗效差。性钝痛效果好，对锐痛疗效差。【药理作用药理作用】 纳洛酮（纳洛酮（naloxonenaloxone）的化构与吗啡相）的化构与吗啡相似，对阿片受体有竞争性拮抗作用，能快似，对阿片受体有竞争性拮抗作用，能快速对抗阿片类药物过量中毒。速对