血脂检验与临床浙二院陶志华

1、浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院检验科检验科 陶志华陶志华 m p:e-mail: 血脂检验与临床应用血脂检验与临床应用 对改进血脂检验报告单的思考对改进血脂检验报告单的思考主要内容：主要内容：n 血脂基础与临床检测项目血脂基础与临床检测项目n 血脂生物参考区间确定问题血脂生物参考区间确定问题n 检验学科发展思考检验学科发展思考u总胆固醇总胆固醇(tc)游离胆固醇胆固醇酯游离胆固醇胆固醇酯u中性脂肪中性脂肪甘油三酯甘油三酯(tg)u非酯化脂肪酸（游离脂肪酸，非酯化脂肪酸（游离脂肪酸，ffa）u 磷脂、糖脂磷脂、糖脂n 血浆所含脂类（脂质）统称血脂（

2、血浆所含脂类（脂质）统称血脂（lipids）n 血脂不溶于水，以脂蛋白的形式运输血脂不溶于水，以脂蛋白的形式运输 血血 脂脂 血浆脂类血浆脂类载脂蛋白载脂蛋白脂蛋白脂蛋白脂蛋白是脂质的存在、运输、代谢形式脂蛋白是脂质的存在、运输、代谢形式脂蛋白的组成脂蛋白的组成超离心法超离心法: 根据各种脂蛋白在一定密度的介质中进行离心时，因漂浮速率不同而进行分根据各种脂蛋白在一定密度的介质中进行离心时，因漂浮速率不同而进行分离的方法。离的方法。乳糜微粒乳糜微粒(chylomicron，cm)极低密度脂蛋白极低密度脂蛋白 (very low density lipoprotein，vldl)低密度脂蛋白低密度

3、脂蛋白(low density lipoprotein，ldl)高密度脂蛋白高密度脂蛋白(high density lipoprotein，hdl)脂蛋白分类脂蛋白分类n来源来源 食物脂类食物脂类 体内合成脂类体内合成脂类 脂库动员脂库动员 脂肪组织脂肪组织是贮存脂肪的重要是贮存脂肪的重要场所，以皮下、肾周围、肠场所，以皮下、肾周围、肠系膜、大网膜等处贮存量最系膜、大网膜等处贮存量最多，称为多，称为脂库脂库n去路去路 氧化供能消耗氧化供能消耗 进入脂库贮存进入脂库贮存 构成生物膜构成生物膜 转变为其他物质转变为其他物质 血脂的来源与去路血脂的来源与去路高血压高血压年龄年龄冠心病家族史冠心病家族

4、史血脂紊乱血脂紊乱吸烟吸烟糖尿病糖尿病不可改变的不可改变的可改变的可改变的ncep. circulation 1994;89:13291445. eur heart j 1994;15:13001331.wood d et al. eur heart j 1998;19:14341503.冠心病的主要危险因素冠心病的主要危险因素2008 natureldlldl侵入内皮下侵入内皮下ldl被被m吞噬吞噬吞噬脂质后吞噬脂质后m死亡死亡动脉粥样硬化动脉粥样硬化lowering cholesterolthe different statinsncep atp以降低以降低ldl-c为治疗目标值为治疗目标

5、值n 总胆固醇（总胆固醇（total cholesterol，tc）n 甘油三酯（甘油三酯（triglyceride，tg）n 高密度脂蛋白高密度脂蛋白-胆固醇胆固醇 （high dense lipoprotein cholesterol，hdl-c）n 低密度脂蛋白低密度脂蛋白-胆固醇胆固醇 （low dense lipoprotein cholesterol，ldl-c）n 载脂蛋白载脂蛋白a1（apolipoprotein a1，apoa1）n 载脂蛋白载脂蛋白b（apolipoprotein b，apob）常规血脂项目常规血脂项目 n 脂蛋白（脂蛋白（a a） lipoprotein(

6、a) n 高密度脂蛋白亚型分析高密度脂蛋白亚型分析（hdl subclasses）n 载脂蛋白载脂蛋白a2a2、c2c2、c3c3、e e（apoa2、c2、c3、e）n 氧化低密度脂蛋白氧化低密度脂蛋白（oxidized ldl，oxldl）n 脂蛋白电泳分析脂蛋白电泳分析（lipoprotein electrophoresis）n 低密度脂蛋白亚型电泳分析低密度脂蛋白亚型电泳分析（ldl subclasses）n 小而密小而密ldl ldl （small dense ldl）未广泛开展项目未广泛开展项目 n 胆固醇酯转运蛋白胆固醇酯转运蛋白* * （cholesteryl ester tr

7、ansfer protein，cetp）n 富含甘油三酯脂蛋白富含甘油三酯脂蛋白/ /富含甘油三酯脂蛋白残粒富含甘油三酯脂蛋白残粒* * （triglyceride rich lipoproteins，trls / trl remnants）n 载脂蛋白载脂蛋白e e基因型基因型/ /表型表型* * （apoe genotype/phenotype）n 载脂蛋白载脂蛋白b b基因型基因型* *（apob genotype）n 低密度脂蛋白受体基因型低密度脂蛋白受体基因型* *（ldlr genotype）研究用项目研究用项目 胆固醇检测标准化系统胆固醇检测标准化系统初级初级参考方法参考方法美国

8、标准计量美国标准计量局（局（nist）的）的id-ms法法初级初级参考物质参考物质srm911b纯化胆固醇纯化胆固醇次级次级参考方法参考方法美国美国cdcabell-kendall法法次级次级参考物质参考物质nist srm909、srm1951an 参考方法：高效液相色谱法；实验室常规方法：酶法参考方法：高效液相色谱法；实验室常规方法：酶法潘柏申等，检验医学潘柏申等，检验医学2006;21(4):311-315n tc/tg/hdl-c/ldl-ctc/tg/hdl-c/ldl-c测定质量参数测定质量参数 血脂指标血脂指标 不准确度不准确度(偏差偏差) 不精密度不精密度(cv) 不确定度不确

9、定度 tc 3% 3% 8.9% tg 5% 5% 15% hdl-c 5% 4% 13% ldl-c 4% 4% 12%n apoaiapoai、apobapob和和lp(a)lp(a)测定质量参数测定质量参数 不精密度不精密度 不准确度不准确度 不确定度不确定度 apoai 3% 5% 12% apob 3% 5% 12% lp(a) 4% 10% 15%方法学变异方法学变异如何确定血脂生物参考区间？一般检测项目一般检测项目生物参考区间的设定生物参考区间的设定表面健康人群表面健康人群95%检测值分布检测值分布范围为参考范围范围为参考范围与一般检测项与一般检测项目是否相同？目是否相同？血脂检

10、测血脂检测生物参考区间的设定生物参考区间的设定注：不用“参考值”，可用“期望值”、“临界范围”。项目项目法定单位法定单位原用单位原用单位tc3.115.18 mmol/l120200mg/dltg0.561.70 mmol/l50150 mg/dlhdl-c1.041.55 mmol/l4060 mg/dlldl-c2.073.10 mmol/l80120mg/dlapoai1.21.6g/l120160 mg/dlapob0.81.2g/l80120 mg/dllp(a)0300mg/l030 mg/dl血脂生物参考区间各地血脂生物参考区间存在差异 因为各国、各地区血脂水平不同，如果以统计学

11、方因为各国、各地区血脂水平不同，如果以统计学方法制定参考范围，则各地有各自的高血脂标准。法制定参考范围，则各地有各自的高血脂标准。 近近20年以来国内外主张以年以来国内外主张以显著增高冠心病危险水平显著增高冠心病危险水平作为作为血脂水平异常划分标准血脂水平异常划分标准，同时也根据危险水平进行，同时也根据危险水平进行干预及制定治疗目标。干预及制定治疗目标。 建议建议: 采用采用中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南(2007)的标准。的标准。血脂生物参考区间与血脂合适水平19划分水平划分水平血脂项目血脂项目 mmol/l（mg/dl）tcldl-chdl-ctg合适范围合适范围5.18

12、 (200)3.37 (130)1.04(40)1.70 (150)边缘升高边缘升高5.186.19 (200239)3.374.12(130159)1.702.25 (150199)升高升高6.22 (240)4.14(160)1.55(60)2.26(200)降低降低1.04(40)我国血脂分层切点(2007)中国成人血脂异常防治指南(2007) 我国指南对血脂合适范围的定义高于美国atpiii水平（以ldl-c为例）中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2007;35(5):390-409血脂合适范围血脂合适范围2.59（100）0（0）3.37（130）血脂生物参考区间：使用血脂“合适水平

13、”作为生物参考区间o 血脂检测项目作为心血管病的预示指标，常血脂检测项目作为心血管病的预示指标，常用的是用的是针对危险程度的临界水平针对危险程度的临界水平，危险程度，危险程度较轻的称为较轻的称为合适水平；合适水平；o 血脂合适水平的建立血脂合适水平的建立是基于人群流行病学及是基于人群流行病学及临床实验资料确立的临床实验资料确立的血脂百分位点血脂百分位点潘柏申等，检验医学潘柏申等，检验医学2006;21(4):311-315n 预测和评估人群患心血管疾病的风险，预测和评估人群患心血管疾病的风险，并指导血脂干预；并指导血脂干预；n 而不仅仅是用于区分血脂水平是否处于而不仅仅是用于区分血脂水平是否处

14、于正常范围。正常范围。血脂检测目的如何改进血脂化验报告单使之更有临床适用性？可能的解决办法：可能的解决办法：n 最理想状态：根据病人危险程度设定不同参考值最理想状态：根据病人危险程度设定不同参考值n 短期目标：短期目标：n选择一：参考值根据危险分层设定（正常人群和高危以上人群）选择一：参考值根据危险分层设定（正常人群和高危以上人群）n选择二：可否将血脂分层切点放在报告单的背面？选择二：可否将血脂分层切点放在报告单的背面？需要群策群力，依据各医院情况而定需要群策群力，依据各医院情况而定ldl-c生物参考区间报告方式n极高危者：极高危者： 2.07mmol/l(80mg/dl)n高危者：高危者：

15、2.59mmol/l(100mg/dl)n中危者：中危者： 3.37mmol/l(130mg/dl)n低危者：低危者： 4.14mmol/l(160mg/dl) n正常者：正常者：2.10-3.10 mmol/l(80-120mg/dl)浙江大学附属第二医院浙江大学附属第二医院血脂生物参考区间血脂生物参考区间报告方式修改好处？报告方式修改好处？好处一：满足治疗需求循证和指南进一步强调：血脂干预要依据危循证和指南进一步强调：血脂干预要依据危险分层险分层越高危的患者，越高危的患者，需要干预的需要干预的ldl-c目标水平越低目标水平越低好处二：解除患者的质疑（减少医患矛盾）我的血脂水平在正我的血脂水

16、平在正常范围，你为什么常范围，你为什么还给我开药？还给我开药？！针对高危、极高危患者：即使血脂“合适水平”也可能需要治疗干预（以冠心病患者为例）该患者为高危患者，该患者为高危患者，ldl-c水平应水平应2.59mmol/l (100mg/dl)，应诊断高胆固，应诊断高胆固醇血症，给予降胆固醇治疗醇血症，给予降胆固醇治疗血脂临床：血脂临床：一个冠心病患者一个冠心病患者的的ldl-c水平为水平为3.1mmol/l (120mg/dl)，属，属正常范围，无需正常范围，无需治疗治疗血脂检验：血脂检验：好处三：适应医保政策目前全国多数地区的现行医保报销政策中，降胆固目前全国多数地区的现行医保报销政策中，

17、降胆固醇药物（他汀类）仅限于醇药物（他汀类）仅限于高胆固醇血症高胆固醇血症。当患者的。当患者的胆固醇水平在化验单参考值范围而依据指南又需要胆固醇水平在化验单参考值范围而依据指南又需要治疗者，将不能享受医保报销待遇。治疗者，将不能享受医保报销待遇。n 保证患者每项检验保证患者每项检验结果准确结果准确 无误无误，能反映患者，能反映患者 体内真实情况。体内真实情况。n 临床医生临床医生正确、合理地使用检验结果正确、合理地使用检验结果为患者的为患者的 诊断、治疗方案确定以及治疗与预后监测提供服务。诊断、治疗方案确定以及治疗与预后监测提供服务。检验科核心任务：检验学科发展核心问题： 与临床结合，主动为临床提供服务n 检验目的：检验目的： 为临床医生诊治疾病提供更好检验信息。为临床医生诊治疾病提供更好检验信息。n 检验与临床结合：检验与临床结合：u 可减少和消除检验与临床的误会可减少和消除检验与临床的误会u 增强检验对临床的影响力增强检验对临床的