慢性病综合管理信息登记表.doc

1、慢性病综合管理信息登记表慢性病综合管理信息登记表( 脑卒中防治 )一、基本信息共同A1姓名A2性别1男性， 2女性A3出生日期年 月日01居民身份证A4-1身份证件类别04军官证 ( 士兵证 )A4-2身份证件号码A5一 l户籍地址省 ( 自治区、直辖市 )A5.2户籍地址市 ( 地区 )A5-3户籍地址县 ( 区)A5-4户籍地址乡 ( 镇、街道 )A5.5户籍地址村、居委A5-6户籍地址详细地址A6.1居住地址省 ( 自治区、直辖市 )A6-2居住地址市 ( 地区、州 )A6.3居住地址县 ( 区)A6-4居住地址乡 ( 镇、街道 )A6.5居住地址村、居委A6.6居住地址详细地址A7一

2、l移动电话A7-2固定电话00具有本市干保局方面的医疗费用承担01城镇职工基本医疗保险02城镇居民基本医疗保险03新型农村合作医疗04贫困救助05商业医疗保险A8-1医疗保险类别06全公费07全自费A军队的医疗费用承担B具有协同关系的上海以外地区社会医保的费用承担99其他A8.2就医卡类型0：社保卡； 1：医保卡； 2：新农合卡； 9：健康卡A8-3就医卡号A9.1民族A9-2其他民族A10.1职业31：学生 70：无业人员 80：退(离)休人A10.2从业状况员 90其他10：研究生 20：大学本科 30：大学专科 40：A11文化程度中等职业 60：普通高级中学70：初级中学80：小学 9

3、0：其他10：未婚 20：已婚 30：丧偶 40：离婚 90：A12婚姻未说明的婚姻状况高血压1) 有，疾病分型：1：原发性 2：高血压A1继发性( 血压 14090 mmH9或正在服用降压药 )诊断日期年月 2)无A2-1收缩压 (mmHg)A2-2舒张压 (mmHg)A3是否服用降压药物1)是 2)否A4最近一次同型半胱氨酸值 (1-t molL)A5是否服用降压药与叶酸固定复方制剂1)是 2)否血脂|一血脂异常(甘油三脂 2.26mm01h，或总胆固醇1)有一 A6一lA66.22mmol L，或低密度脂蛋白胆固醇 LDL诊断日期 - 年 - 月4.14mmol L，或高密度脂蛋白胆固醇

4、2)无一 A7HDL1.04mmol L) ：1)总胆固醇高2)甘油三酯高A6-l异常类型3)低密度脂蛋白胆固醇高4)高密度脂蛋白胆固醇低A7是否服用降脂药1)是 2)否A8最近一次低密度脂蛋白(mmolL)检验日期年月日糖尿病i i1)有，诊断日期 - 年- 月A9糖尿病2)无A10是否服用降糖药1)是 2)否A11最近一次糖化血红蛋白检验日期年月日房颤0。 o_1 。A12心房颤动 ( 房颤 )1)有 2)无A13是否服用抗凝药1)是 2)否吸烟蔓=11)现在每天吸2)现在吸，但不是每天A14吸烟3) 过去吸，现在不吸4) 从不吸超重或肥胖A15体重 (kg)A16身高 (cm)A17BM

5、I运动；|。运动缺乏或轻体力劳动者A18( 运动次数 3次周且 =3 次，首次发作或确诊日期一年一月，末次发作或确诊日期年月1)脑卒中 TIAB1危险分级2)n 3高危3)非高危B2初筛评估医生B3初筛评估医疗机构B4初筛评估日期年月日附件 3脑卒中高危人群标准脑卒中风险初筛评估对象为年龄在35 岁以上的居民。脑卒中风险初筛评估包括以下8项(每一项 1分)：1 、高血压病史 (140 90 mmHg)，或正在服用降压药；以及原发性高血压伴同型半胱氨酸 1 09molL 病史 ( 即“H型高血压” ) ，或正在采用降压药与叶酸的固定复方制剂为基础的规范治疗方案进行干预；2 、房颤或明显的脉搏不齐；3 、吸烟；4 、血脂异常或未知；5 、糖尿病；6 、很少进行体育活动 ( 体育锻炼的标准是每周锻炼3 次、每次芝 30 分钟、持续时间超过1 年。从事农业、体力劳动可视为有体育活动 ) ；7 、明