手术麻醉分级授权申请表

1、静乐县人民医院手术（麻醉）分级授权申请表姓名袁志忠性别男出生日期参加工作时间技术职称主管麻醉师取得时间毕业院校山西职工医学院专业临床目前已授权手术麻醉级别：未授权一类二类三类四类申请授权手术麻醉级别：一类二类三类四类本人（手术）麻醉能力自评：备注：填写完成准入规定手术麻醉情况汇总表附后 申请人签字：申请日期：2015.1.9科室意见：科主任签字：年 月日技术管理委员会评估意见：委员会主任签字： 年 月曰分管院长审批意见：同意授权手术级别：不具备手术（麻醉）能力 一类二类三类四类分管领导签字：医院盖章： 审批日期：姓名吕梁柱性别男出生日期1954.10参加工作时间1977.9技术职称主管麻醉师取

2、得时间1977.7毕业院校忻州卫校专业临床目前已授权手术麻醉级别：未授权一类二类三类四类申请授权手术麻醉级别：一类二类三类四类本人（手术）麻醉能力自评：备注：填写完成准入规定手术麻醉情况汇总表附后 申请人签字：申请日期：2015.1.9科室意见：科主任签字：年 月日技术管理委员会评估意见：委员会主任签字： 年 月曰分管院长审批意见：同意授权手术级别：不具备手术（麻醉）能力 一类二类三类四类分管领导签字：医院盖章： 审批日期：姓名扆建威性别男出生日期参加工作时间2012、8技术职称医师取得时间2014、 12毕业院校山西医科大学专业麻醉医学目前已授权手术麻醉级别：未授权一类二类三类四类申请授权手

3、术麻醉级别：一类二类三类四类本人（手术）麻醉能力自评：备注：填写完成准入规定手术麻醉情况汇总表附后 申请人签字：申请日期：2015.1.9科室意见：科主任签字：年 月日技术管理委员会评估意见：委员会主任签字： 年 月曰分管院长审批意见：同意授权手术级别：不具备手术（麻醉）能力 一类二类三类四类分管领导签字：医院盖章： 审批日期：姓名邸亚平性别男出生日期参加工作时间技术职称取得时间毕业院校专业目前已授权手术麻醉级别：未授权一类二类三类四类申请授权手术麻醉级别：一类二类三类四类本人（手术）麻醉能力自评：备注：填写完成准入规定手术麻醉情况汇总表附后 申请人签字：申请日期：2015.1.9科室意见：科

4、主任签字：年 月日技术管理委员会评估意见：委员会主任签字： 年 月曰分管院长审批意见：同意授权手术级别：不具备手术（麻醉）能力 一类二类三类四类分管领导签字：医院盖章： 审批日期：姓名王玉亮性别男出生日期参加工作时间技术职称主治医师取得时间毕业院校忻州卫校专业临床目前已授权手术麻醉级别：未授权一类二类三类四类申请授权手术麻醉级别：一类二类三类四类本人手术（麻醉）能力自评：备注：填写完成准入规定手术麻醉情况汇总表附后 申请人签字：申请日期：2015.1.9科室意见：科主任签字：年 月日技术管理委员会评估意见：委员会主任签字： 年 月曰分管院长审批意见：同意授权手术级别：不具备手术（麻醉）能力 一

5、类二类三类四类分管领导签字：医院盖章： 审批日期：姓名李世怀性别男出生日期参加工作时间技术职称副主任医师取得时间毕业院校1、大同医专 2、山西中医学院专业临床目前已授权手术麻醉级别：未授权一类二类三类四类申请授权手术麻醉级别：一类二类三类四类本人手术（麻醉）能力自评：备注：填写完成准入规定手术麻醉情况汇总表附后 申请人签字：申请日期：2015.1.9科室意见：科主任签字：年 月日技术管理委员会评估意见：委员会主任签字： 年 月曰分管院长审批意见：同意授权手术级别：不具备手术（麻醉）能力 一类二类三类四类分管领导签字：医院盖章： 审批日期：姓名刘建平性别男出生日期参加工作时间技术职称副主任医师取

6、得时间毕业院校大同大学专业临床医学目前已授权手术麻醉级别：未授权一类二类三类四类申请授权手术麻醉级别：一类二类三类四类本人手术（麻醉）能力自评：备注：填写完成准入规定手术麻醉情况汇总表附后 申请人签字：申请日期：2015.1.9科室意见：科主任签字：年 月日技术管理委员会评估意见：委员会主任签字： 年 月曰分管院长审批意见：同意授权手术级别：不具备手术（麻醉）能力 一类二类三类四类分管领导签字：医院盖章： 审批日期：姓名李乃清性别男出生日期参加工作时间技术职称主治医师取得时间2005、 10毕业院校大同医专专业临床医学目前已授权手术麻醉级别：未授权一类二类三类四类申请授权手术麻醉级别：一类二类

7、三类四类本人手术（麻醉）能力自评：备注：填写完成准入规定手术麻醉情况汇总表附后 申请人签字：申请日期：2015.1.9科室意见：科主任签字：年 月日技术管理委员会评估意见：委员会主任签字： 年 月曰分管院长审批意见：同意授权手术级别：不具备手术（麻醉）能力 一类二类三类四类分管领导签字：医院盖章： 审批日期：姓名刘富林性别男出生日期参加工作时间技术职称副主任医师取得时间2014、 12毕业院校长治医学院专业临床医学目前已授权手术麻醉级别：未授权一类二类三类四类申请授权手术麻醉级别：一类二类三类四类本人手术（麻醉）能力自评：备注：填写完成准入规定手术麻醉情况汇总表附后 申请人签字：申请日期：20

8、15.1.8科室意见：科主任签字：年 月日技术管理委员会评估意见：委员会主任签字： 年 月曰分管院长审批意见：同意授权手术级别：不具备手术（麻醉）能力 一类二类三类四类分管领导签字：医院盖章： 审批日期：姓名李宏伟性别男出生日期参加工作时间2012、8技术职称医师取得时间2014、 12毕业院校山西医科大学汾阳学院专业临床医学目前已授权手术麻醉级别：未授权一类二类三类四类申请授权手术麻醉级别：一类二类三类四类本人手术（麻醉）能力自评：备注：填写完成准入规定手术麻醉情况汇总表附后 申请人签字：申请日期：2015.1.8科室意见：科主任签字：年 月日技术管理委员会评估意见：委员会主任签字： 年 月

9、曰分管院长审批意见：同意授权手术级别：不具备手术（麻醉）能力 一类二类三类四类分管领导签字：医院盖章： 审批日期：姓名白晋民性别男出生日期参加工作时间技术职称副主任医师取得时间2013.12毕业院校忻州卫校专业临床医学目前已授权手术麻醉级别：未授权一类二类三类四类申请授权手术麻醉级别：一类二类三类四类本人手术（麻醉）能力自评：备注：填写完成准入规定手术麻醉情况汇总表附后 申请人签字：申请日期：2015.1.8科室意见：科主任签字：年 月日技术管理委员会评估意见：委员会主任签字： 年 月曰分管院长审批意见：同意授权手术级别：不具备手术（麻醉）能力 一类二类三类四类分管领导签字：医院盖章： 审批日

10、期：姓名李向荣性别男出生日期1971.4参加工作时间1995.8技术职称副主任医师取得时间2011.12毕业院校山西医科大学汾阳学院专业临床医学目前已授权手术麻醉级别：未授权一类二类三类四类申请授权手术麻醉级别：一类二类三类四类本人手术（麻醉）能力自评：备注：填写完成准入规定手术麻醉情况汇总表附后 申请人签字：申请日期：2015.1.8科室意见：科主任签字：年 月日技术管理委员会评估意见：委员会主任签字： 年 月曰分管院长审批意见：同意授权手术级别：不具备手术（麻醉）能力 一类二类三类四类分管领导签字：医院盖章： 审批日期：姓名王丽军性别男出生日期参加工作时间技术职称主治医师取得时间毕业院校山

11、西职工医学院专业临床医学目前已授权手术麻醉级别：未授权一类二类三类四类申请授权手术麻醉级别：一类二类三类四类本人手术（麻醉）能力自评：备注：填写完成准入规定手术麻醉情况汇总表附后 申请人签字：申请日期：2015.1.8科室意见：科主任签字：年 月日技术管理委员会评估意见：委员会主任签字： 年 月曰分管院长审批意见：同意授权手术级别：不具备手术（麻醉）能力 一类二类三类四类分管领导签字：医院盖章： 审批日期：姓名刘凤贤性别女出生日期参加工作时间技术职称主治医师取得时间毕业院校阳泉卫校专业临床医学目前已授权手术（麻醉）级别：未授权一类二类三类四类申请授权手术（麻醉）级别：一类 二类三类四类本人手术

12、（麻醉）能力自评：备注：填写完成准入规定手术麻醉情况汇总表附后 申请人签字：申请日期：2015.110科室意见：科主任签字：年 月日技术管理委员会评估意见：委员会主任签字： 年 月曰分管院长审批意见：同意授权手术级别：不具备手术（麻醉）能力 一类二类三类四类分管领导签字：医院盖章： 审批日期：姓名郝艾萍性别女出生日期参加工作时间技术职称主治医师取得时间毕业院校专业临床医学目前已授权手术麻醉级别：未授权一类二类三类四类申请授权手术麻醉级别：一类二类三类四类本人手术（麻醉）能力自评：备注：填写完成准入规定手术麻醉情况汇总表附后 申请人签字：申请日期：2015.1.9科室意见：科主任签字：年 月日技

13、术管理委员会评估意见：委员会主任签字： 年 月曰分管院长审批意见：同意授权手术级别：不具备手术（麻醉）能力 一类二类三类四类分管领导签字：医院盖章： 审批日期：姓名王慧清性别女出生日期参加工作时间技术职称副主任医师取得时间2012.12毕业院校专业目前已授权手术麻醉级别：未授权一类二类三类四类申请授权手术麻醉级别：一类二类三类四类本人手术麻醉能力自评：备注：填写完成准入规定手术麻醉情况汇总表附后 申请人签字：申请日期：2015.1.10科室意见：科主任签字：年 月日技术管理委员会评估意见：委员会主任签字： 年 月曰分管院长审批意见：同意授权手术级别：不具备手术（麻醉）能力 一类二类三类四类分管领导签字：医院盖章： 审批日期：姓名高玉珍性别女出生日期参加工作时间技术职称主