急性心肌梗死心电图进展ppt课件

1、1急性心肌梗死心电图进展急性心肌梗死心电图进展主要内容主要内容2011-2-19心肌梗死新定义心肌梗死新定义1心肌梗死心电图分期心肌梗死心电图分期2心肌梗死心电图定位心肌梗死心电图定位3ST段抬高形态与识别段抬高形态与识别 44 几个特殊问题几个特殊问题52u 定义：由于定义：由于 心肌缺血引起的心肌坏死心肌缺血引起的心肌坏死临床分五型：临床分五型：u 1型：原发性冠脉事件引起u 2型：需氧增多或供氧减少u 3型：突发性MIu 4型：PCI相关性MIu 5型：CAGB相关性MI2011-2-193诊断模式的转变诊断模式的转变2011-2-193：2模式模式1+1模式模式4传统观点传统观点201

2、1-2-19Text in here缺缺 血性胸痛的病史血性胸痛的病史心电图心电图ST-T的动态演变的动态演变心肌酶学的升高心肌酶学的升高5最新观点最新观点2011-2-19+1项心肌缺血证据：项心肌缺血证据：心肌缺血的症状心肌缺血的症状 新的新的ST段改变或段改变或LBBB出现病理性出现病理性Q波波影像学证实新的活力心肌丧失或新的区域性影像学证实新的活力心肌丧失或新的区域性室壁运动异常室壁运动异常Text心肌生化标记物增高（超过参考上限值的心肌生化标记物增高（超过参考上限值的99百分位值百分位值16主要内容主要内容2011-2-19心肌梗死新定义心肌梗死新定义1心肌梗死心电图分期心肌梗死心电

3、图分期2心肌梗死心电图定位心肌梗死心电图定位3ST段抬高形态与识别段抬高形态与识别 44 几个特殊问题几个特殊问题57心梗急性期心电图再分期心梗急性期心电图再分期2011-2-19超急性期确定期确定期进展期进展期确定期确定期超极期超极期T波改变波改变ST段动态改变段动态改变Q波稳定波稳定8主要内容主要内容2011-2-19心肌梗死新定义心肌梗死新定义1心肌梗死心电图分期心肌梗死心电图分期2心肌梗死心电图定位心肌梗死心电图定位3ST段抬高形态与识别段抬高形态与识别 44 几个特殊问题几个特殊问题59心肌梗死心电图定位心肌梗死心电图定位2011-2-19前间壁前间壁V1-V3前前 壁壁V3-V5高

4、侧壁高侧壁 I 、avL广泛前壁广泛前壁V1-V5、I、avL下壁下壁II、III、avF后壁后壁V7-V9右室右室V3r-V5r10冠状动脉解剖冠状动脉解剖2011-2-1911冠状动脉供血冠状动脉供血 左室：左室：u 前间壁、前壁：前间壁、前壁：LADu 前侧壁：前侧壁：LAD(对角支）和对角支）和LCX（钝缘支）（钝缘支）u 下壁：下壁：RCA或或LCXu 后壁：后壁：RCA或或LCXu 室间隔：前上室间隔：前上23，LAD;后下后下13，RCA或或LCX 右室：右室：u 主要来自主要来自RCA2011-2-1912左主干病变左主干病变u STV14抬高伴抬高伴STaVR抬高，且抬高，且

5、STaVR抬高大于抬高大于STV1抬抬高（高（STaVRSTV10）则为左主干（常伴）则为左主干（常伴、V56导联导联ST压低）压低）2011-2-1913前壁心肌梗死前壁心肌梗死u 前壁前壁/前间壁前间壁/前侧壁出现心肌梗死图形，梗死相关血管多为前侧壁出现心肌梗死图形，梗死相关血管多为左前降支（左前降支（LAD）Company Logo14Company Logo15Company Logo16下壁心梗分析下壁心梗分析u STaVL压低为压低为RCA梗死；梗死；STaVL不压低或抬高则为不压低或抬高则为LCXu STST高为高为RCA梗死，若同时梗死，若同时STV1抬高抬高,STV2正常，正

6、常，则为则为RCA近端梗死；近端梗死； STST则为则为LCX梗死梗死u STV23无明显压低为无明显压低为RCA；STV23有明显的压低则为有明显的压低则为LCXu STV4R抬高为抬高为RCA梗死；梗死；STV79抬高，抬高，RV1异常增高则异常增高则为为LCX梗死梗死 下壁心肌梗死伴下壁心肌梗死伴aVR导联导联ST段压低，不论段压低，不论V1导联导联ST段是否压段是否压低，均属于高危亚型，提示梗死面积大，预后不良低，均属于高危亚型，提示梗死面积大，预后不良2011-2-1917Company Logo18Company Logo19主要内容主要内容2011-2-19心肌梗死新定义心肌梗死

7、新定义1心肌梗死心电图分期心肌梗死心电图分期2心肌梗死心电图定位心肌梗死心电图定位3ST段抬高形态与识别段抬高形态与识别 44 几个特殊问题几个特殊问题520ST段抬高形态段抬高形态u 新月型（凹面向上型）新月型（凹面向上型）u 弓背型（凹面向下型）弓背型（凹面向下型）u 斜直型斜直型u 墓碑型墓碑型u 巨巨R波型波型2011-2-1921新月型抬高新月型抬高u 新月形新月形ST段抬高，亦称段抬高，亦称ST段凹面向上形抬高。此型心电图改段凹面向上形抬高。此型心电图改变可持续数小时至数周，抬高幅度变可持续数小时至数周，抬高幅度1mm10mm，常伴有对，常伴有对应导联的应导联的ST段下移，尤以在急

8、性下壁心肌梗死时更多见。段下移，尤以在急性下壁心肌梗死时更多见。 Company Logo 此型此型ST段抬高是急性心肌梗死段抬高是急性心肌梗死常见心电图改变，敏感性很高，但常见心电图改变，敏感性很高，但特异性不强，有许多情况可呈现此特异性不强，有许多情况可呈现此型心电图变化，诸如急性心包炎，型心电图变化，诸如急性心包炎，早期复极综合征，机体低温，电击早期复极综合征，机体低温，电击复律术后，颅内出血，高钾血症。复律术后，颅内出血，高钾血症。22Company Logo23u 弓背形弓背形ST段抬高是段抬高是AMI早期常见的一种类型，系指早期常见的一种类型，系指ST段上凸段上凸升高形似弓背形，抬

9、高的升高形似弓背形，抬高的ST段下行时又平滑移行于段下行时又平滑移行于T波，两者波，两者无明确界限，构成一条凸起在基线以上的弓状曲线故又称为单无明确界限，构成一条凸起在基线以上的弓状曲线故又称为单向曲线向曲线u 此型此型ST段改变易误判为变异型心绞痛时的暂时性段改变易误判为变异型心绞痛时的暂时性ST抬高、室抬高、室壁活动障碍时的持续性壁活动障碍时的持续性ST抬高及偶见高血钾时右胸导联抬高及偶见高血钾时右胸导联ST段段弓背形抬高等。弓背形抬高等。Company Logo24u ST段斜直形抬高最早迹象是正常凹面向上的段斜直形抬高最早迹象是正常凹面向上的ST段变直烫平、段变直烫平、ST段与段与T波

10、正常连接角消失，难以察觉地移行到波正常连接角消失，难以察觉地移行到T波近肢，以波近肢，以致二者不易区分，此时致二者不易区分，此时ST段可无明显移位，但间接地使段可无明显移位，但间接地使T波变波变宽。继之，变直的宽。继之，变直的ST段显著升高，段显著升高，T波仍然直立，因而波仍然直立，因而T波显波显得较前更为宽大。得较前更为宽大。u 此型心电图改变，此型心电图改变，ST段上移程度很轻，波微小，仅段段上移程度很轻，波微小，仅段呈斜直状，这种改变多见于呈斜直状，这种改变多见于、和和aVF导联极易漏诊，但往导联极易漏诊，但往往在相对应的导联上可呈显明显反向改变，可资鉴别。因此，往在相对应的导联上可呈显

11、明显反向改变，可资鉴别。因此，在具体判断在具体判断ST段斜直形抬高时应着重注意段斜直形抬高时应着重注意ST段呈斜直状，至段呈斜直状，至于于ST段抬高与否并非必备条件段抬高与否并非必备条件Company Logo252011-2-1926u 其其ST段向上凸起并快速上升高达段向上凸起并快速上升高达8mm16mm之间，凸起之间，凸起ST段顶峰高于其前的段顶峰高于其前的R波，波，R波矮小。时限狭窄通常波矮小。时限狭窄通常0.04s，抬高，抬高ST段与其后段与其后T的升肢相融合，因此难以辨认单独的升肢相融合，因此难以辨认单独T波，波，且且T波常无倒置波常无倒置2011-2-19 急性心肌梗死严重心肌损

12、伤的急性心肌梗死严重心肌损伤的特殊表现形式，提示冠脉多支病变，特殊表现形式，提示冠脉多支病变，梗死面积较大，易导致各种室性心梗死面积较大，易导致各种室性心律失常，预后不良，故命名为墓碑律失常，预后不良，故命名为墓碑形形272011-2-1928巨巨R波型波型Company Logo29拇指法则拇指法则Company Logo注意注意C图图30主要内容主要内容2011-2-19心肌梗死新定义心肌梗死新定义1心肌梗死心电图分期心肌梗死心电图分期2心肌梗死心电图定位心肌梗死心电图定位3ST段抬高形态与识别段抬高形态与识别 44 几个特殊问题几个特殊问题531缺血性缺血性J波波定义：定义：u 冠状动脉

13、因阻塞性病变或功能性痉挛引起严重的急性心肌缺血冠状动脉因阻塞性病变或功能性痉挛引起严重的急性心肌缺血事件发生时，心电图可以新出现事件发生时，心电图可以新出现J波或原来存在的波或原来存在的J波振幅增高波振幅增高或时限延长时，称为缺血性或时限延长时，称为缺血性J波，缺血性波，缺血性J波是心肌严重缺血时波是心肌严重缺血时伴发的一种超急期的心电图改变伴发的一种超急期的心电图改变Company Logo32Company Logo33Company Logo34LBBB的的STEMI 诊断诊断u 推测推测LBBB为新发的患者应考虑为新发的患者应考虑STEMIu 诊断陈旧诊断陈旧LBBB或未知时段或未知时

14、段LBBB的患者是否为的患者是否为STEMI： 1) ST段上抬达段上抬达1mm或更多且与或更多且与QRS波群一致（方向相同）波群一致（方向相同）； 2) ST段压低达段压低达1mm或更多在或更多在V1，V2或或V3导联；导联； 3) ST段抬高达段抬高达5mm或更多与或更多与QRS波群不波群不 一致（方向相反）一致（方向相反）。Company Logo35LBBB时诊断时诊断AMIu 、aVL、V5、V6导联出现导联出现q波或波或Q波；波；u 胸导联胸导联R波电压变化即波电压变化即RV2RV3RV4；u V3、V4导联导联QRS波的波的S波出现早期切迹或晚期宽切迹（波出现早期切迹或晚期宽切迹

15、（Cabera征）；征）；u 、aVL、V4V6导联导联R波上升支出现波上升支出现50ms切迹（切迹（chapman征）；征）；u TV5及及/或或TV6直立，而直立，而V6导联有导联有Q波时支持诊断波时支持诊断Company Logo362011-2-19陈旧性前壁心梗合并LBBB，I、avL、V6导联有q波，V4导联S波切迹372011-2-19，AVF，V4V6导联导联ST段斜直型抬高，段斜直型抬高，T波直立，与波直立，与LBBB的的继发性继发性ST-T改变方向相反，提示急性下壁，侧壁心肌梗塞改变方向相反，提示急性下壁，侧壁心肌梗塞38等位性等位性Q波波u 由于梗死面积较小，或局限于基底

16、部或心尖部或在心梗极早期由于梗死面积较小，或局限于基底部或心尖部或在心梗极早期梗死尚未充分发展，在体表心电图上都不形成典型的病理性梗死尚未充分发展，在体表心电图上都不形成典型的病理性Q波波u 为认识这些不典型的心电图改变，我们应用一个新的术语，即为认识这些不典型的心电图改变，我们应用一个新的术语，即“等位性等位性Q波波”的概念来形容这些不典型的心梗心电图改变的概念来形容这些不典型的心梗心电图改变Company Logo39小小q波波u 当梗死面积小时虽位于左室去极化起始当梗死面积小时虽位于左室去极化起始40ms处。但不能形处。但不能形成典型的病理成典型的病理Q波，仅引起小波，仅引起小Q波波u

17、Takaten等对小等对小Q波的定义是：胸前导联波的定义是：胸前导联q波不够病理性波不够病理性Q波波标准，但宽于和深于下一个胸前导联标准，但宽于和深于下一个胸前导联Q波波u 即即QV3QV4，QV4QV5，QV5QV6u 或或V1V3均出现均出现q波波Company Logo40QRS波群起始部的切迹、顿挫波群起始部的切迹、顿挫u 在在QRS波群起始波群起始40ms内内,V4V6导联上导联上R波出现波出现0.05mV负向波，和小面积心梗有关负向波，和小面积心梗有关Company Logo41Company Logo42进展性进展性Q波波u 是指同一病人在相同体位下动态观察原有是指同一病人在相同

18、体位下动态观察原有Q波导联上波导联上Q波进波进行性增宽和加深或无行性增宽和加深或无Q波导联出现新的小波导联出现新的小q波，并能除外间波，并能除外间歇性束支阻滞或预激歇性束支阻滞或预激Company Logo43存在存在Q波区波区u Q波区是指面向梗死区的导联周围（上下或左右）均可录得波区是指面向梗死区的导联周围（上下或左右）均可录得Q波波u 对某导联的可疑对某导联的可疑Q波可了解是否有波可了解是否有Q波区存在。如有波区存在。如有Q波区波区，则较单一导联，则较单一导联Q波更支持心梗的诊断波更支持心梗的诊断Company Logo44R波丢失波丢失u R波丢失是指由于梗死使相关导联波丢失是指由于梗死使相关导联R波振幅降低。波振幅降低。u R波丢失的诊断标准尚不统一，我们认为以下标准在临床上较波丢失的诊断标准尚不统一，我们认为以下标准在临床上较为实用和可靠：为实用和可靠：u V1V4。导联。导联R波递增顺序改变波递增顺序改变u 两个连续的胸前导联两个连续的胸前导联R波振幅相差波振幅