急性阑尾炎肠梗阻护理

1、急性阑尾炎护理【定义】 急性阑尾炎是指由于阑尾管腔阻塞、细菌入侵、其他胃肠道疾病或饮食因素等引起的发生在阑尾的急性炎症反应，是外科常见的急腹症之一。根据其病理生理变化及临床过程，分为急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性坏疽性阑尾炎三种病理类型。【治疗原则】绝大多数急性阑尾炎应及时手术治疗；部分成人急性单纯性阑尾炎可经非手术治疗而痊愈。一 、非手术治疗1、 卧床休息。2、禁食，补充水和电解质 营养支持及各种对症治疗。3、 遵医嘱使用抗生素。二、 手术治疗1、开腹阑尾切除术。2、腹腔镜下阑尾切除术。【护理】（开腹阑尾切除术）一、术前护理要点1、评估要点（1）健康史及相关因素1）有无经常进食高脂

2、肪、高糖、 少纤维食物。2）有无胃肠道疾病史，如急性肠炎、炎症性肠病等。3）有无全身性疾病，如急性上呼吸道感染、急性扁桃炎等。（2）症状体征1）转移性右下腹痛。2）腹膜刺激症。3）胃肠道反应，如恶心 呕吐 腹泻等。4）全身表现，如早期乏力 低热等（3）辅助检查 了解腹部 B超及血常规检查等阳性结果。（4）心理和社会支持状况2、护理措施（1）饮食护理 禁食，必要时给予胃肠减压。（2）疼痛护理 诊断明确、 疼痛剧烈患者，遵医嘱给予解痉或止痛药物。二 、术后护理要点1、评估要点评估生命体征 腹部体征 水电解质酸碱平衡 切口情况。评估有无切口感染、 腹腔脓肿等并发症发生。2、护理措施（1）体位与活动

3、血压平稳后予半卧位，鼓励患者早期下床活动。3、并发症护理（1）切口感染 一般发生在术后23天， 切口部位出现红、肿、压痛、 波动感，且伴有体温升高。一旦出现切口感染，应配合医生做好穿刺抽出脓液，或拆除缝线引流脓液等，定期更换敷料，保持切口敷料的清洁和干燥，加强观察，遵医嘱使用抗生素。（2）腹腔脓肿 一般发生在术后57天，患者体温下降后又升高，且伴有腹痛、 腹胀、腹肌紧张或腹部包块等。应密切观察患者体温变化，一经确诊，配合医生做好超声引导下穿刺抽脓 放置引流管，遵医嘱腹腔冲洗 使用抗生素，必要时做好手术准备。【出院指导】1、自我监测 出现腹痛等不适时应及时就诊。2、活动与休息 注意休息，避免劳累

4、。肠梗阻护理【定义】 肠梗阻是指肠内容物由于各种原因导致正常运行发生障碍，不能顺利通过肠道的病变，是常见的外科急腹症之一。根据肠梗阻发生的基本原因分类：机械性肠梗阻、动力性肠梗阻、血运性肠梗阻；根据肠壁血运有无障碍分类：单纯性肠梗阻、绞窄性肠梗阻；根据梗阻部位高低分类：高位肠梗阻、低位肠梗阻；根据肠梗阻的程度分类：完全性肠梗阻、不完全性肠梗阻。【治疗原则】一、非手术治疗1、禁食和胃肠减压。2、纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。3、防治感染和中毒。4、对症支持治疗。5、病因治疗。二、手术治疗 对于非手术治疗不能缓解的肠梗阻患者，在最短的时间内运用最简单的方法解除梗阻或恢复肠腔通畅。1、松解、复位术。

5、2、肠切除吻合术。3、捷径手术。4、肠造口或肠外置术等。【护理】一、术后护理要点饮食管理 待肠蠕动恢复胃管拔除后，遵医嘱逐渐恢复饮食，饮食宜高热量、高蛋白、高维生素、柔软易消化。活动与休息 强调早期活动，以减少肠粘连的发生。导管护理 做好胃管、腹腔引流管等导管的护理。二、并发症护理腹腔感染及肠瘘 表现为患者腹部切口、引流口有肠内容物流出，同时出现局部或弥漫性腹膜炎的表现。应禁食，保持腹腔引流管引流通畅，遵医嘱抗炎、补液和肠外营养支持治疗等。肠粘连 见急性腹膜炎术后并发症。【出院指导】1、自我监测 若出现腹痛、腹胀、呕吐、排便停止等应及时就诊。2、饮食指导 饮食规律，营养丰富、易消化，少食辛辣刺

6、激性食物。避免暴饮暴食，饭后忌剧烈活动。3、活动与休息 坚持适当的体能锻炼，保证充足的睡眠和休息。4、定期复诊腹股沟疝护理【定义】 发生在腹股沟区的腹外疝，统称为腹外疝。常见的腹股沟疝包括腹股沟斜疝和腹股沟直疝，其中以斜疝最多见，约占全部腹外疝的90左右。疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，在精索内向内 向下 向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管外环，并可进入阴囊，称为腹股沟斜疝。腹股沟直疝系直腹内器官经直疝三角突出而形成的疝。【治疗原则】 腹股沟疝一般均应尽早实施手术治疗。一、非手术治疗 局部用医用疝带压迫或托起。二、手术治疗 手术修补是治疗腹股沟疝的最有效方法，基本原则是高位结扎疝囊

7、 加强或修补腹股沟管管壁。1无张力疝修补术。2传统疝修补术。1）疝囊高位结扎术。 2）疝修补术。3 经腹腔镜疝修补术。【护理】一 术前护理要点（一）按普通外科术前护理常规（二）与本病相关的其他护理1评估要点（1）健康史及相关因素1）有无慢性咳嗽 慢性便秘 排尿困难 妊娠 腹水 婴儿经常啼哭等腹内压增高的情况。2）有无腹部损伤和手术史，了解切口愈合情况及有无切口感染。3）有无因肥胖 久病而导致的肌萎缩等。（2）症状体征1）易复性疝 腹股沟区可复性肿块，偶有肿痛。2）难复性疝 疝块不能完全回纳，同时伴有胀痛。3）嵌顿性疝 疝块突然增大，并伴有明显疼痛。平卧和用手推不能使肿块回纳。4）绞窄性疝 伴有

8、肠坏死穿孔的体征。严重者可发生脓毒血症。5）腹股沟直疝 常见于年老体弱者。疝内容物由直疝三角突出，不进阴囊，不伴有疼痛或其他症状。平卧后多能自行回纳，极少发生嵌顿。（3）辅助检查 了解腹股沟 超检查的阳性结果。（4）心理和社会支持状况2、护理措施（1）预防腹内压增高 注意是否存在腹内压升高的因素，如咳嗽 便秘 排尿困难或腹水等，应先期处理。注意保暖，预防感冒，戒烟，多饮水，多吃蔬菜等粗纤维食物，保持大便通畅。（2）活动与休息 疝块较大者减少活动，多卧床休息；离床活动时使用疝带压住疝环口，避免腹腔内容物脱出而造成疝嵌顿。（3）肠道准备 术前晚遵医嘱灌肠。（4）嵌顿或绞窄疝的护理 一旦发生，立即通

9、知医生及时处理。如出现腹膜炎或肠梗阻的表现应尽早手术探查，禁食，胃肠减压，输液，纠正水电解质及酸碱平衡，抗感染等，同时做好急诊手术前准备。二、术后护理要点（一）按普通外科术后护理常规（二）与本病相关的其他护理1、评估要点评估生命体征、水电解质酸碱平衡、切口情况、评估下肢皮肤温度、色泽，评估有无腹内压增高因素。评估有无阴囊水肿、切口感染等并发症发生。2、护理措施（1）活动与休息 卧床休息3日，膝下垫一软垫，使髋关节微屈，减少腹壁张力，一般术后35天可考虑离床活动。无张力修补术可以早期离床活动。年老体弱或复发性疝、绞窄性疝、巨大疝患者可适当延迟下床活动的时间。（2）饮食管理 如术后612小时无恶心

10、呕吐可进食流质，次日进食半流质或普食。（3）避免腹内压增高的因素 注意保暖，防止剧烈咳嗽，保持大便通畅，避免用力排便，积极处理尿潴留。（4）伤口护理 根据手术方式遵医嘱砂袋压迫术侧腹股沟处。3、并发症护理（1）阴囊水肿 可用丁字带将阴囊托起，并密切观察阴囊肿胀情况。（2）切口感染 一般发生在术后23天，表现为切口部位红肿、压痛、波动感，伴有体温升高。一旦发现应尽早处理。【出院指导】1、自我监测 注意腹股沟区域或外阴部有无隆起的肿块，若疝复发，应及早就诊。2、活动与休息 患者出院后逐渐增加活动量，3个月内应避免体力劳动或提举重物。3、预防腹内压增高 避免腹内压升高的因素，如剧烈咳嗽、用力排便等。

11、4、定期复诊 下肢静脉曲张护理【 定义】下肢静脉曲张护理（CVI）是一种以下肢浅静脉曲张，迂曲为主要表现的常见病。一、治疗原则轻度可使用医用弹力袜控制其发展，中度以上可行大隐静脉高位结扎加分段剥脱手术，也可以行微创手术，如激光，射频闭合术。二、 护理措施 （术前）（1）促进下肢静脉回流，减轻下肢静脉内压力 患者穿弹力袜或使用弹力绷带，卧床休息，卧床时抬高患肢高于心脏30厘米左右。避免站立过久或行走过多，避免用力排便增加腹压。（2） 严格备皮 重点为腹股沟手术区域的皮肤，注意会阴，肛门的皮肤清洁。三、 并发症护理（1）局部出血 表现为局部曲张静脉破裂出血或皮下渗血。一旦发生，应先抬高患肢，用弹力

12、绷带加压包扎，必要时缝扎破裂的静脉。（2）感染 并发血栓性静脉炎，丹毒或静脉周围炎时，患者应卧床休息，抬高患肢，遵医嘱使用抗生素及50%硫酸镁湿敷，红外线照射。患有湿疹性皮炎者，应保持皮肤干燥，局部涂擦湿疹软膏，剪短指甲，避免搔抓皮肤，以防皮肤破损继发感染。（3）溃疡 静脉曲张明显并伴有小腿溃疡者，可每日二次行1：5000高锰酸钾溶液或碘伏浸泡局部，直至创面干燥，无感染方可手术。四、术后护理要点（1）按血管外科术后护理常规（2）与本病相关的护理要点五、护理措施（1）活动与休息 卧床休息 ，抬高患肢高于心脏30厘米左右，腘窝处垫软枕，被动或主动活动足趾。鼓励患者早期下活动，术后2448小时可拆除

13、绷带，改穿医用弹力袜下地行走。 甲状腺腺瘤护理【定义】 甲状腺腺瘤是常见的甲状腺良性肿瘤，根据病理学形态表现可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种，腺瘤具有完整的包膜。临床以前者为常见，且以40岁以下的女性多发。【治疗原则】 对早期，无可疑癌变者不考虑手术，定期随访检查。有明显增大（大于2.5cm ）或可疑癌变者患侧甲状腺大部分切除术。【护理】一、术后护理要点1、护理措施（1）体位与活动 指导患者保持头颈部于舒适体位，颈部相对制动，在改变卧位、起身和咳嗽时可用手固定颈部以减少震动。术后第一天逐步下床活动。（2）保持呼吸道通畅 有效固定切口引流管，保持有效负压及引流通畅。鼓励和协助患者进行深呼吸及有效

14、咳嗽，及时清除呼吸道分泌物。（3）饮食管理 术后6小时先进少量温凉流质，若无呛咳、误咽等不适可进温凉半流质及软食。（4）导管护理 做好切口引流管护理。2、并发症护理（1）呼吸困难、窒息 是最危急的并发症，多发生在术后48小时内。表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至窒息，可有颈部肿胀，切口渗出鲜血等。针对引起呼吸困难的不同原因，给予紧急处理：出血、血肿压迫应立即拆开缝线、敞开伤口，清除血肿、彻底出血。痰液堵塞应立即吸除喉腔及气管内痰液。喉头水肿，症状轻者使用激素治疗，严重者准备气管切开。气管塌陷、双侧喉返神经损伤、严重低钙抽搐致呼吸肌麻痹立即准备气管切开。损伤胸膜顶引起气胸应予胸腔式引流。（2

15、）喉返神经损伤 一侧喉返神经损伤引起声音嘶哑，多为暂时性损伤，一般36个月内可逐步恢复：双侧喉返神经损伤引起失音、呼吸困难，甚至窒息，需作气管切开。（3）喉上神经损伤 喉上神经内支（感觉支）损伤引起误咽，饮水呛咳，发生呛咳时可坐起进食或进半流质、半固体饮食，少量慢吞咽：喉上神经外支（运动支）损伤引起音调降低。一般术后数日可恢复正常。（4）甲状旁腺损伤 轻症患者出现面部、唇部及手足部针刺样麻木感或强直感，口服乳酸钙或葡萄糖酸钙，适当限制肉类、乳品和蛋类等高磷食物。严重者可出现手足抽搐，抽搐发生时立即遵医嘱补钙。【出院指导】1、自我监测 告知患者颈部局部硬结一般23个月会逐渐消退。教会患者自检颈部

16、的方法，若发现结节、肿块或异常及时就诊。2、颈部功能锻炼 颈部进行向上、下、左、右转动，防止疤痕收缩。3、定期复诊损伤性血气胸护理【定义】胸膜腔内积气称为气胸，根据损伤后的病理特点可分为闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸三类。胸膜腔内积血称为血胸。创伤后血胸常与气胸同时存在，称血气胸。【治疗原则】一、急救处理 开放性气胸立即封闭胸壁伤口，张力性气胸立即排气减压。二、胸腔闭式引流术三、手术治疗 剖胸探查术【护理】1、评估要点（1）健康史及相关因素1）胸部外伤史，包括受伤的部位、性质、暴力大小、受伤时间、受伤后的急救处理。2）身体其他部位受伤情况。（2）症状和体征1）胸闷、胸痛、气促等症状。2）呼

17、吸音减弱或消失、反常呼吸、气管偏移、皮下气肿、肋间隙饱满等体征。3）若出现以下情况应考虑活动性出血：脉搏持续加快，血压下降或经补充血容量后血压仍不稳定。血红蛋白量、红细胞计数进行性下降。胸腔闭式引流管引出血性液体超过1000ml或每小时超过200ml，持续3小时。胸膜腔穿刺抽出的血液很快凝固或凝固抽不出。胸部X线检查显示胸部阴影逐渐扩大。（3）辅助检查 了解胸部X线、胸腔穿刺检查等阳性结果。（4）心理和社会支持状况2、护理措施（1）活动与休息 卧床休息，血压平稳者取半卧位。（2）氧疗 遵医嘱吸氧。（3）导管护理 做好胸腔闭式引流护理。（4）疼痛管理 当患者咳嗽咳痰时，协助或指导患者及其家属用双

18、手按压患者胸壁，以减轻咳嗽时的疼痛。遵医嘱给予止痛剂。（5）有活动性出血 应迅速通知医生并做好急诊手术准备。3、术后护理要点（1）术后接待患者流程要求安全搬移患者至病床，安置合适卧位。评估患者意识及生命体征，评估感知觉恢复情况和四肢活动度。遵医嘱吸氧、心电监护。检查切口部位及敷料包扎情况，有效固定引流管并观察引流液颜色、量、性质，按要求做好标识。检查输液通路并调节滴速。与麻醉师或复苏室护士交接班并签字。告知患者及家属注意事项。核对并执行术后医嘱。做好护理病情记录（重点记录患者返回时间、麻醉方式及手术方式、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、切口敷料情况、引流情况、输液用药、氧疗、饮食、压疮、跌倒

19、/坠床评估等；术后主要医嘱执行情况及重要的告知等；镇痛药使用情况）。（2）病情观察 严密监测意识、生命体征、心肺功能等情况。（3）维持循环稳定 严密监测患者的心率、心律、血压、脉搏，必要时监测中心静脉压。观察患者有无胸闷、心悸、出汗，观察末梢循环情况。观察患者卧位，能否平卧，有无端坐呼吸。遵医嘱记录24小时尿量和/或出入量。评估水电解质酸碱是否平衡。合理安排补液速度和顺序。（4）用药护理 根据医嘱使用正性肌力药物、血管活性药物、抗心律失常药物等，注意药物的正确用法及注意事项，及时观察药物疗效及副作用。（5）呼吸道管理（6）切口/皮肤黏膜护理 评估患者切口部位及敷料情况。 评估患者皮肤及口腔黏膜

20、情况，根据病情做好皮肤黏膜护理。（7）疼痛管理（8）导管护理 （见胸腔引流管护理附录）（9）卧位管理 病情稳定后，根据麻醉方式、患者的全身情况、手术方式、疾病性质和医嘱选择合适的卧位。（10）活动与安全 根据病情循序渐进增加活动量，鼓励患者早期活动。施行特殊固定、有制动要求、休克、心力衰竭、严重感染、出血等情况的患者不宜早期活动。加强护理安全防护措施，防止坠床跌倒等。根据患者的病情指导患者早期活动。（11）饮食管理 术后饮食恢复视手术和患者具体情况遵医嘱执行，做好饮食宣教，评估进食后反应。（12）做好心理护理。【出院指导】1、自我监测 若再次出现胸闷、胸痛、气促等症状及时就诊。2、定期复诊胸腔

21、闭式引流护理一 、 目的排出胸腔内积气，积液，积血，使肺复张，减轻胸膜粘连，预防胸内感染；观察术后胸腔内病情变化，有无出血，气胸，淋巴漏，消化道瘘等。二 、护理措施（1）保持引流通畅1）取半卧位，以利引流及呼吸。2）鼓励患者深呼吸及咳嗽，促使胸膜腔内液体及气体排出，使肺复张。3）避免引流管受压或曲折，经常挤压，防止引流管被血块或脓块堵塞。4）引流液多时及时更换水封瓶（胸管长管液面下不超过6厘米），保持引流瓶水平面低于胸腔引流出口平面不少于60厘米。（2）保持引流系统的密闭性1）胸管长管保持在液面下23厘米。2）更换及转运患者时应用两把血管钳夹闭胸管。有漏气的患者在转运途中不能夹闭胸管。（3）预

22、防感染 严格无菌操作，每天更换水封瓶，防止感染。保持引流瓶低于胸膜腔，防止逆行感染 。（4）有效固定，防止滑脱 一旦胸管脱落，立即压住敷料或将管口两边的皮肤向中间挤压，以免空气进入胸膜腔，立即通知医生。如胸管不慎与水封瓶接口脱开，应立即将上段胸管反折，按流程水封瓶，并鼓励患者咳嗽，排出胸膜腔内的气体。（5）健康教育1) 翻身及活动时保持水封瓶直立并低于腰部。2）防止引流管扭曲及滑脱后的应急方法。（6）拔管指征 引流管中无气体排出，胸腔引流量在100ML或24小时以下，引流管中液面波动小或固定不动，听诊余肺呼吸音清晰，胸部X线片显示复张良好，即可拔除胸管。拔管24小时内观察患者的呼吸情况及局部有

23、无渗液，出血，漏气，皮下气肿等。发现异常，及时处理。热力烧伤护理【定义】 热力烧伤是指过高温度对机体组织造成的损失，例如火焰、热度、蒸气、热物及热辐射等。【治疗原则】 现场急救、防治休克、创面处理和防治感染。【护理】一、现场急救1、迅速脱离热源 如火焰烧伤者应尽快灭火，切勿奔跑，以免助燃和导致吸入性损伤。如附近有凉水，可冲淋或浸浴以降低局部温度。2、维持呼吸道通畅 随时注意面颈部烧伤和疑有吸入性损伤患者的呼吸状况，出现呼吸困难时要及时给予氧气，必要时行气管插管或气管切开。合并CO中毒者按CO中毒处理。3、积极处理危及生命的创伤 如合并大出血、开放性气胸、严重中毒等，应迅速按照相应专科处理和急救

24、。4、保护受伤部位 用吸水性好的消毒敷料包裹烧伤创面。如无条件，可用清洁被单或毛毯覆盖后送医院。避免用有色药物涂抹创面，增加进一步判断的困难。5、防治休克和感染 高度口渴、烦躁不安者常示休克严重，应建立静脉通路，加快补液，只可少量口服盐水；疼痛剧烈者可酌情使用镇静剂、镇痛剂等。中、重度烧伤者使用抗生素。二、大面积烧伤护理大面积烧伤指的是烧伤总面积在30%以上或0烧伤面积达1020%或总面积不到30%但有以下情况者：全身一般情况差或已有休克。合并严重创伤或化学中毒。重度呼吸道烧伤（呼吸道烧伤波及喉头水肿以下者）。小儿烧伤面积超过25%。（一）休克期护理 烧伤后48小时内为休克期，尤其在前8小时。

25、1、评估要点（1）评估受伤的原因、受伤环境，与烧伤因子接触时间，烧伤后现场急救经过，受伤当时有无意识改变及其他并发症，伤后尿量及抢救经过。（2）评估烧伤的面积、深度及烧伤严重程度，检查有无声嘶、鼻毛烧焦，排除吸入性损伤。同时观察有无合并损伤，如骨折、颅脑外伤等。（3）评估意识、生命体征及有无口渴、恶心、呕吐等情况；评估尿液的色、质、量，有无血红蛋白尿和沉淀出现；评估疼痛的程度、性质，确定疼痛的原因；评估末梢血液循环。（4）评估有无血钾升高、血钠下降、代谢性酸中毒。（5）评估心理社会支持状况。2、护理措施（1）病室管理 保持环境安静，室温32350C。治疗、护理集中进行，减少对患者的刺激。（2）

26、呼吸道管理 有头、面、颈烧伤，吸入性损伤未行气管切开者需密切注意呼吸情况，做好呼吸道管理，必要时做好气管切开准备。（3）体液管理1）迅速建立静脉通路，必要时行深静脉穿刺置管，快速输入液体，补充血容量，确保输液通畅，根据24h总量及病情需要，安排补液，交替输入晶、胶体。2）静脉输液的目标：意识清醒。心率小于120次/分 中心静脉压810cmH20。尿量：成人大于30ml/h,儿童大于15ml/h,婴幼儿大于10ml/h。3）出现烦渴时，表明血容量不足，不应满足患者不断喝水的要求，否则会造成体液低渗，引起脑水肿或胃肠道功能紊乱等。有心力衰竭、呼吸道烧伤、老年人或小儿，在补液时速度勿过快，必要时用输

27、液泵控制滴速，防止短时期内大量液体输入。（4）创面护理 注意保护创面，四肢适当约束，保持创面干燥，避免污染。（5）饮食管理 大面积烧伤患者休克期应禁食，如无特殊原因，在第3天开始可给予少量饮水，以后根据情况给予少量流质、半流质饮食等。（6）疼痛管理附：液体疗法（1）口服补液 适用于成人浅度烧伤面积在20%以下，小儿烧伤面积在10%以下（不含头面部烧伤）者，常用口服补液盐（ORS液）。（2）静脉补液 补液量的估计，国际上尚无统一标准，国内通用的方案如下。1）伤后第1个24小时补液总量为：晶体和胶体，成人每公斤体重每1%的烧伤面积（°°）补充1.5ml。其中，晶体和胶体之比为1

28、:12:1.水分，常用5%葡萄糖溶液，成人20002500ml/d。2）伤后第2个24小时：晶体和胶体应为第一个24小时的1/2，水分量同第一个24小时。3）伤后第3个24小时补液量视患者情况而定。（3）小儿补液1）伤后第1个24小时2岁以下小儿建议补液总量为每公斤体重每1%的烧伤面积（°°）补充胶体与电解质液量2ml，比例为1:1，水分常用5%葡萄糖溶液每公斤体重100-150ml；2岁以上小儿建议伤后第1个24小时补液总量为每公斤体重每1%的烧伤面积（°°）补充胶体与电解质液量1.75ml，比例为1:1，水分常用5%葡萄糖溶液每公斤体重50100ml

29、；2）伤后第2个24小时胶体与电解质补液总量为第1个24小时补液总量的一半，水分量不变。（二）感染期 一般认为烧伤后48小时以后，直至创面愈合的时期。1、评估要点（1）评估生命体征，有无寒战、高热或体温不升。评估意识、精神状况，有无烦躁不安等早期脓毒症的先兆症状。（2）评估消化道症状，有无厌食、贪食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻及粘液便等。（3）评估尿量变化。（4）评估创面色泽、分泌物和异味，焦痂溶解与脱落情况，有无凹陷、水肿及出血。（5）评估心理社会支持状况。2、护理措施（1）病室管理 保持环境洁净干燥，相对湿度40%50%。保持病室安静，光线柔和，尽量减少对病员的刺激。（2）呼吸道管理 严密观察

30、呼吸变化，保持呼吸道通畅，做好呼吸道管理。（3）创面护理1）保持创面清洁干燥 早期创面尚未结痂前，随时清除创面液体，勤换敷料保持干燥；定时翻身，可使用翻身床，使创面交替暴露；应用热风疗法保持受压部位干燥；如发现霉菌斑，用5%碘伏或克霉唑软膏涂擦创面。2）促进创面愈合 应用流体悬浮床、烧伤治疗仪等促进局部血液循环。（4）营养支持 根据患者营养需要量确定每日的热量、营养物的种类及给予途径，做好肠内肠外营养护理。（5）用药护理 注意合并用药损害。（6）口腔护理 保持口腔清洁。（7）体温异常护理 寒战、高热或低温时，应立即采血培养标本。体温超过39°C,遵医嘱降温，用药后须严密观察出汗情况，

31、防止虚脱。出现低温时注意保暖，提高室温到3234°C，体温低于35°C以下者，局部可加用远红外线或烧伤治疗仪照射。（8）疼痛管理（9）安全管理 床栏保护，必要时给予四肢约束，防止坠床。皮瓣移植护理【定义】 皮瓣移植是为了覆盖创面并替代组织缺损，用于恢复外观与功能的组织移植方法。一、术后护理措施（1）防止血管痉挛 维持电解质酸碱平衡，纠正血容量不足；有效制动，舒适体位；避免疼痛刺激；保暖；戒烟；保持情绪稳定；保持大便通畅；防止尿潴留。（2）皮瓣血液循环观察 术后每1-2小时观察一次。1）皮瓣颜色 正常颜色为红润或与健侧皮肤颜色一致，观察时应注意光线、皮肤色素、消毒剂的影响。

32、如色泽青紫，常提示静脉回流受阻，苍白则表示动脉供血不足。2）皮瓣温度 复温后的皮瓣温度应在33-335度以上，与健侧相似或略高1-2度。如果低于健侧3度以上并伴有色泽的改变，常提示有血液循环障碍，需立即处理。测量时应与健侧作对照，定位，定压力。3）毛细血管充盈时间 用指或棉签压移植皮瓣使之苍白，放松压迫时，皮瓣应在1-2秒内转为红润；如超过5秒，应考虑有血液循环障碍。4）皮瓣肿胀程度 皮瓣移植术后组织均有轻微肿胀，严密观察，抬高患肢，一般手术后3-7天肿胀逐渐消退。如皮瓣肿胀明显且持续加重，皮纹消失，出现水泡，表明静脉回流受阻，应立即报告医生进行处理。（3）体位管理 以不影响移植物的血供，不使

33、移植物受压，防止移植物血管吻合处发生扭曲和张力，有利于局部引流为原则，不同的皮瓣移植手术后体位安置不同。一般取平卧位，抬高患肢10-20cm，略高于心脏水平。如发现患处逐渐发绀、水肿，表示静脉回流不畅，应抬高患肢。如患处苍白，毛细血管充盈反应偏慢，表示动脉供血不足，可将患肢放平。（4）局部保温 肢体裸露部位保暖，患处可用40-60W罩灯局部照射，距离约30-40cm，灯旁置温度计，温度维持稳定在25-28度左右，随时观察局部温度变化，防止烫伤。（5）疼痛护理 根据病人情况正确选择使用止痛剂与止痛方法，尽量避免伤口包扎过紧，患肢牵拉和扭曲、体位不舒适等引起疼痛的诱因。护理动作应轻柔，患肢给予有效

34、固定，必要时用石膏托外固定。（6）防止感染 病室定期通风、消毒，限制陪护及探视人员，防止交叉感染。有条件人住单人房间。严格无菌技术操作，保持敷料清浊干燥，保持皮片引流通畅。（7）皮肤护理 带蒂皮瓣修复患者，腋下、手指之间皮肤相互接触之处用棉垫或纱布隔开，定时更换。做交腿皮瓣的患者注意观察两腿交叉处的皮肤情况。二、并发症护理（1）皮瓣血液循环障碍1）皮瓣血管痉挛 血管痉挛是皮瓣移植术常见的并发症之一，可造成血管栓塞，导致皮瓣移植手术失败。皮肤颜色变灰白是动脉痉挛的最早表现，继而逐渐变为皮肤苍白、灰暗，皮温降低，指腹张力下降，无毛细血管充盈；根据医嘱使用解痉药物，必要时做好手术探查准备。2）皮瓣水

35、肿 皮瓣水肿常因静脉回流障碍所致。术后适当抬高患肢或皮瓣移植部位，促进静脉回流。必要时可拆除部分缝线或手术探查。3）皮瓣血管栓塞 动脑栓塞表现为皮肤颜色苍白、灰暗，皮温低、指腹张力下降、无毛细血管充盈，指端侧方切口不出血或缓慢流出暗红色血液。静脉栓塞表现为皮瓣肿胀或颜色加深，由红变紫、紫红或紫黑。一旦确诊为血管栓塞，做好手术准备。（2）皮瓣下血肿 出血不多，严密观察，保持引流通畅，切不可压迫皮瓣止血。出血量较多，皮瓣发生血液循环障碍者，应立即通知医生，根据医嘱做好手术探查准备。（3）皮瓣撕脱 一旦发生应立即重新缝合固定。【出院指导】1、自我监测 皮瓣及皮瓣周围皮肤出现异常应及时就诊2、保护皮瓣

36、 告知患者出院后皮瓣的感觉尚未恢复正常，仍需注意保护皮瓣，注意保暖，防止烫伤或冻伤。为防止局部瘢痕增生，出院后6个月内皮瓣移植处需用弹性绷带加压包扎。断指（肢）再植护理【定义】 断指再植是把完全或不完全断离的肢（指），在手术显微镜的帮助下，彻底清创，将断离的血管重新吻合，并作骨、神经、肌腱及皮肤的整复，以恢复其一定功能的精细手术。一、术后护理措施（1）活动与休息 卧床休息，尽量减少活动及刺激。术后一周，如再植肢体血循环良好，可逐渐增加活动量。避免用力排便，必要时遵医嘱服用缓泻剂或灌肠。绝对禁止直接或间接吸烟。适当镇静和止痛，以保证吻合血管的稳定，减少因疼痛而诱发痉挛。（2）患肢护理1）患肢制动

37、 患肢用石膏托外固定，肢体维持于功能位，楔形抬高略高于心脏水平。2周内不可频繁活动肢体，避免肢体扭曲、牵拉、受压等，以免影响再植肢体血液循环。2）患肢保护 禁止在患肢进行输液、抽血、测血压等操作，避免患肢受压。3）患肢保暖 遵医嘱24小时持续在25-280C左右，随时观察局部温度变化，防止烫伤。4）小儿患肢护理 对不合作的婴幼儿或小儿可将双上肢外展70-800C，用飞机型石膏外固定，必要时遵医嘱采用亚冬眠疗法，使其保持安静，避免躁动。各种操作尽量集中，动作轻柔，减少对患儿的干扰和刺激。（3）再植肢体血流循环的观察与护理1）观察的内容与方法 遵医嘱观察再植肢体的温度、肤色、肿胀程度及毛细血管充盈

38、情况等，每1-2小时观察1次，特殊情况增加观察频次，注意与健侧相比较。肢体远端皮温 再植肢体皮温应在33-350C,与健侧相比温差在20C以内。温差20C提示动脉血流不畅，温度突然下降30C提示动脉栓塞。测量皮温应尽量在同一温度环境中，定位、定时、定压力。皮肤颜色 观察指甲、指腹色泽及丰满程度。皮肤颜色苍白提示动脉栓塞，暗紫提示静脉栓塞，当动静脉同时发生栓塞时皮肤颜色可呈紫黑色。观察时应注意光线、皮肤色素等因素的影响。组织张力 再植组织张力正常情况下有轻微肿胀，弹性好，皮纹正常，张力大致同健侧或高于健侧。供血不足，张力降低；静脉回流不畅，则张力升高。当动静脉同时发生栓塞时，早期张力不发生变化。

39、再植肢体肿胀程度很少受外界因素的干扰，是比较可靠的血液循环观察指标。毛细血管充盈时间 正常为指压皮肤和甲床后在1-2秒内恢复充盈。时间增快表示静脉回流不畅，减慢表示动脉供血不足。血管栓塞时血循环停止，毛细血管充盈现象消失。多指离断的血运观察 针对上述四项指标对各个再植指进行横向、纵向比较观察。横向比较，即患指与患指之间，患指与健指之间；纵向比较，即本次观察结果与上次观察结果进行比较，可作列表记录，进行分析，以便敏感地发现血管危象征兆，及时处理。2）针刺或小切口放血 是一项既简单又明确地反映再植组织血供的最可靠的指标，也是鉴别动、静脉循环障碍的直接有效方法。血供好，涌出鲜红的血液；动脉供血不足，

40、不出血或可挤出少许血；动脉痉挛，渗血缓慢；动脉供血良好，静脉回流障碍，快速流出紫红色血液后逐渐变为鲜红；静脉回流障碍，流出暗紫色血液；如切开后流出一暗紫色血液，量较少，后又流出一些血浆样液，说明先发生静脉危象后又发生了动脉危象。（4）功能锻炼 主要是改善关节活动度和肌力。1）早期康复锻炼 康复重点是通过各种物理治疗以消肿、消炎、软化瘢痕、松解粘连等。术后一周，在医师指导下进行保护性被动运动和轻微的主动屈伸指训练。2）中期康复锻炼 康复重点是解除固定，防止关节僵硬。术后4-6周，拔除克氏针48小时后，通过作业疗法、使用CPM机，在医师指导下加大主动训练力度，使肌腱粘连得到初步松解。进行伤指指间关

41、节和掌指关节主动曲伸、对指、对掌练习。主动运动要轻柔、缓慢，逐渐加大力度，当达到极限角度时，保持10-20分钟，如此反复伸屈。运动幅度由小到大，锻炼初期每次活动10-20分钟，每日3-4次，以后每日或每周增加活动次数及时间，达到每次30分钟，每日6次。3）晚期康复锻炼 康复重点是通过大强度的训练和手指技巧、灵巧动作训练，提高手功能综合指标。伤指锻炼内容为掌指各方向的活动以及对掌、对指、握拳、伸拳等。着重训练伤指动作的灵活性、协调性和精确性，练习抓、捏、握。日常生活中，尽量做到生活自理。4）运动量的控制 关节的锻炼程度以达到最大幅度再适当用力或使关节区感到紧张或稍微酸痛为度。【出院指导】1、自我

42、监测 如患肢（指、趾）出现剧烈疼痛，皮肤温度降低或升高，颜色苍白或暗紫，肿胀明显等情况，必须立即就诊。2、肢体保护 术后神经功能恢复比较慢，对冷热刺激不敏感，应避免烫伤或冻伤。冬季注意保暖，可用棉套保护。避免用热水袋取暖。注意保持与锐利、硬物间的距离，谨防擦伤和碰伤。3、活动指导 避免患肢（指、趾）受压，指导并教会患者熟练掌握主、被动锻炼的方法。日常采用作业疗法以最大限度恢复患指的功能。定期来院评估手指功能恢复程度并加以指导。4、饮食指导 三月内避免主、被动吸烟，忌辛辣、刺激性食物，少喝咖啡类饮料。5、用药指导 按医嘱用药 告知服药的注意事项6、心理护理 保持乐观、稳定的心理状态，避免精神过度

43、紧张、悲观等不良情绪。7、定期复诊 有克氏针、石膏固定的病人根据医嘱复诊拆除。一旦出现克氏针嵌入皮肤或拔出、石膏断裂应及时就诊。痔疮护理【定义】痔是肛垫病理性肥大、 移位及肛周皮下血管丛血流瘀滞形成的团块，按解剖部位分内痔、外痔、 混合痔。【治疗原则】一、非手术治疗 良好的饮食与排便习惯，便后坐浴，局部用药。二、手术治疗1、内痔外剥内扎术。2、外痔摘除术。3、痔上粘膜环切术。【护理】一、术前护理（略）1、评估要点（1）健康史及相关因素1）有无不良生活习惯如排便不定时，久站、 久坐、 久蹲等。2）了解有无如饮酒、 吃辛辣刺激性食物、 劳累、 大便干结等诱因。（2）症状体征1）便血2）肛门疼痛3）

44、肛门异物感4）痔块突出。严重时可发生嵌顿。（3）辅助检查 了解肛门镜检查.直肠指诊等阳性结果。（4）心理和社会支持状况2、护理措施（1）避免诱因，保持大便通畅1）合理休息，适当活动，避免久站. 、 久坐、 久蹲等，避免剧烈咳嗽.用力排便等增加腹压的动作。2）忌烟酒，避免油炸、 辛辣刺激性食物，多饮水，多吃蔬菜水果，进食低脂、 粗纤维饮食。3）生活规律，养成定时排便的习惯。（2）坐浴 便后温水（43-46）或中药坐浴15-20分钟。（3）便血护理 观察便血量、性状、颜色。出血量大时处理：1）肛门部加压包扎。2）卧床休息。3）遵医嘱予止血药治疗。4）遵医嘱予去甲肾上腺素纱布填塞或小量保留灌肠止血，

45、必要时做好手术止血准备。5）严重者按出血休克处理。6）保持大便通畅。3、并发症护理（1）痔核嵌顿 表现为肛门疼痛，痔核脱垂、水肿，淤血，坏死。协助医生进行痔核回纳，使用丁字带扶托。卧床休息，避免增加腹压的动作。二、术后护理要点1、评估要点评估有无肛门疼痛，有无肛门出血、尿潴留、肛门狭窄、大便失禁等并发症发生。2、护理措施（1）肛门疼痛护理 评估肛门疼痛原因 性质 程度，患者表现为锐痛 痉挛性疼痛伴坠胀感，久立不安。考虑敷料填塞过紧所致的疼痛，可由医生放松填塞过紧的敷料。告知患者勿用力排便，以免引起疼痛。遵医嘱口服缓泻剂与开塞露塞肛，必要时遵医嘱使用止痛剂。（2）饮食管理 术后六小时进流质饮食，

46、术后两三天可过度到半流质和无渣饮食。三天后进普食，告知患者多食蔬菜水果，多饮水，忌辛辣刺激性饮食，忌烟酒。（3）排便指导 术后三天内饮食控制下尽量不排便，利于手术切口愈合。三天后便秘者，遵医嘱口服缓泻剂，注意合理饮食，保持大便通畅。（4）温水坐浴 每次排便后先坐浴再换药（PPH术后无需换药，每天坐浴一次）3、并发症护理（1）出血 多发生于术后2448小时内，主要表现为患者肛门有大量血块排出，血色鲜红，严重者伴有出血性休克表现。处理见术前便血护理。（2）尿潴留（3）肛门狭窄 表现为排便困难、大便变细等现象。术后510天内可用食指扩肛，每日一次，保守治疗无效需手术治疗。（4）大便失禁【出院指导】1

47、、自我监测 观察排便情况，若出现排便困难、出血、 疼痛等异常，及时就诊。2、坐浴指导 保持肛门周围皮肤清洁，建议患者便后温水或中药坐浴，促进伤口愈合，避免复发。3、控制诱因 避免久站、 久蹲、久坐、 久负重。养成良好的排便习惯，避免长时间憋气使劲。多吃蔬菜水果及粗纤维饮食，忌辛辣饮食，忌饮酒，防治便秘。及时治疗能使腹压增高的慢性疾病，如前列腺肥大 慢性咳嗽等。4、定期复诊 肛瘘护理【定义】肛瘘是肛门直肠周围脓肿破溃或切开排脓后,形成的慢性瘘管,由内口、瘘管、外口三部分组成。【治疗原则】肛瘘不能自愈,必须手术治疗。1、肛瘘切开或切除术2、挂线疗法【护理】一 术前护理要点（略）1、评估要点（1）健

48、康史及相关因素1）患者生活习惯,如个人卫生情况,吃辛辣、刺激性食物,大便干结等。2）有无肛门直肠周围脓肿病史。3）有无特异性感染病史,如克罗恩病、结核病、溃疡性结肠炎等。4）有无其他直肠肛管疾病等。（2）症状体征1）指检触及条索状物。2）肛旁硬结、 疼痛。3）肛旁流脓、 瘙痒。（3）辅助检查 了解直肠指诊、肛门镜检查、 瘘管碘油造影、 直肠内超声、亚甲蓝标记内口检查等阳性结果。（4）心理和社会支持状况2、护理措施（1）避免诱因,保持大便通畅。1）进清淡饮食,多食新蔬菜水果,多饮水,避免油炸、辛辣食物,忌烟酒.。2）养成良好的排便习惯,有便意时及时排便.必要时使用缓泻剂。3）及时治疗肛周疾病。（

49、2）肛周皮肤护理1）保持肛周皮肤清洁干燥。2）避免皮肤损伤,瘙痒时不可抓痒。3）便后温水坐浴促进肿胀消退。3、并发症护理（1）肛周湿疹 表现为肛周皮肤红疹、红斑、渗出、瘙痒等。保持局部皮肤干燥、 清洁,止痒, 遵医嘱使用外用药。二 术后护理要点1、评估要点评估有无出血、有无尿潴留、感染、大便失禁、肛门狭窄、 肛瘘复发等并发症的发生。2、护理措施（1）见痔术后护理措施（2）伤口护理 便后坐浴。加强伤口换药,保证伤口底小口大,伤口内置敷料,防止假性愈合。加强伤口冲洗、充分引流。3、并发症护理（1）出血 见痔术后并发症护理。（2）感染 常见伤口感染.加强伤口换药、冲洗、充分引流。（3）尿潴留（4）大

50、便失禁（5）肛门狭窄 见痔术后并发症护理。（6）肛瘘复发 术后再次出现肛旁硬结、疼痛、发热、流脓等情况考虑复发,根据不同原因进行处理。【出院指导】1、自我监测 反复疼痛伴流脓考虑复发;注意排便情况,若出现排便困难、出血等异常,应及时就诊。2、坐浴指导 保持肛门周围皮肤清洁,建议患者便后温水或中药坐浴,促进伤口愈合,避免复发。3、饮食指导 多吃蔬菜水果,忌辛辣饮食忌饮酒,防止便秘。4、活动与休息 避免久站、 久蹲、 久坐、久负重、长期行走。5、定期复诊 伤口未愈合,门诊换药。肛裂护理【定义】 肛裂是肛管上皮过度伸展造成的肛门上皮裂伤，为肛管皮肤全层裂开，继而形成慢性感染性小溃疡，多发生于肛管后正

51、中线。【治疗原则】 止痛、解痉、通便、中断肛裂的恶性循环，促进创面愈合。一、保守治疗 通便、温水坐浴、局封、扩肛，无效时需要手术治疗。二、手术治疗1、肛裂切除术。2、肛管内括约肌切断术。【护理】一、术前护理（略）1、评估要点（1）健康史及相关因素1）有无慢性便秘史。2）有无不良生活习惯，如常吃辛辣、刺激性食物，饮食中缺乏粗纤维素等。3）大便是否干结等。（2）症状体征1）便秘、便血、疼痛。2）肛裂“三联征”：乳头肥大、肛裂、前哨痔。（3）辅助检查 了解肛门视诊阳性结果。（4）心理和社会支持状况2、护理措施（1）避免诱因 避免用力排便。忌饮酒，避免油炸、辛辣食物，多饮水，多吃蔬菜水果，保持大便通畅

52、。（2）坐浴 便后温水坐浴。（3）保持大便通畅 进食高纤维素食物。养成良好排便习惯，有便意及时排便。口服缓泻剂或石蜡油，必要时开塞露通便。3、并发症护理（1）肛周脓肿 表现为肛旁硬结、疼痛。一旦发生，通知医生及时处理。（2）皮下肛瘘 表现为肛瘘外口反复流脓、肛周湿疹、瘙痒等。一旦发生，参见肛瘘护理常规。二、术后护理要点（1）肛门疼痛护理 评估肛门疼痛原因、性质、程度，患者表现为锐痛、痉挛性疼痛伴坠胀感，坐立不安。考虑敷料填塞过紧所致疼痛，可由医生放松填塞过紧的敷料。告知患者勿用力排便，以免引起疼痛。遵医嘱口服缓泻剂或开塞露塞肛，必要时遵医嘱使用止痛剂。（2）饮食管理 术后6小时进流质饮食，术后两三天可过渡到半流质和无渣饮食。三天后进普食，告知患者多食蔬菜水果，多饮水，忌辛辣、刺激性饮食，忌饮