肺保护性通气策略

1、肺保护性通气策略肺保护性通气策略lung protective-ventilationstrategy背景l麻醉医生工作包括：各种肺的管理（健康ali/ards）l机械通气：对健康肺给予非生理通气（较大潮气量）会引起呼吸机相关肺损伤（呼吸机相关肺损伤（vili），即使给予保护性通气也可能会引起亚临床的vilil非心脏手术后肺部并发症发生率2.7%l肺部并发症：增加死亡率、治疗费用与住院时间l恰当的管理可预防或减轻vilimechanical ventilationbiochemicalbiophysical injury - shear - overdistension - intrathor

2、acic pressure- alveolar-capillary permeability - cardiac output - organ perfusiondistal organsm msof (slutsky & tremblay, 1998)neutrophilscytokines, proteases, singlet o-, complementbacteria呼吸机相关肺损伤（呼吸机相关肺损伤（vili)am j respir crit care med 1998;157:294-323normallungs5 min of 45 cm h2o20 min of 45

3、 cm h2o预防预防vili通气策略通气策略n小潮气量：npeep、 pplat30n允许性高碳酸血症：ph值7.20n最低的 fio2n间断使用复张手法潮气量潮气量n6-8 ml/ kg预计体重（pbw)而非实际体重n传统认为大潮气量10 ml/ kg可预防肺不张，小潮气量易发生肺不张n大潮气量会出现呼吸机诱发肺损伤（vili),而低潮气量6 ml/ kg配合肺复张手法与适当的peep可有效预防与治疗肺不张预防预防vili通气策略通气策略n小潮气量：npeep、 pplat30n允许性高碳酸血症：ph值7.20n最低的 fio2n间断使用复张手法肺复张手法肺复张手法n间断应用较高气道压膨肺

4、后给予一个适当的压力维持肺泡处于开放状态.n不同方法 minerva anestesiologica 2010 （ 76）1 -6肺复张手法肺复张手法sustained inflation (控制性肺膨胀控制性肺膨胀) :ppeak 45 cmh2o 40”pcv: ppeak45 cmh20 2 i:e 1:2 peep 16 ，rr 8/minam j respir crit care med 2000;161:a48peep20 - 40 cm h2o pc of 20 cm h2orate 10/min, i:e 1:1 1/2 - 2 mincrit care med 2000 (a

5、pril)peep递增法递增法sedatedparalyzed40 cm h2o 40 s.peep 510 cm h2o vt 6 ml/kgpeep -lower inflexion point of pv curve+ 2 cm h2ovt 6 ml/kg 4 min.4 min2 minam j respir crit care med 2006, 174:268-278pao2 + paco2400 mm hg ( fio2 = 1.0)肺复张手法肺复张手法n最恰当方法：尚未达成一致n常用方法：常用方法：pip 40 cm h2o 30”-2，后给予最佳peep维持肺泡处于复张状态肺

6、复张手法肺复张手法npeep titration: from 25 cm h2o, decrease by 2 cm h2o, each level for 4 min,- pao2 +paco2 380 mm hg. vt 45 ml/kg. detecting the lowest peep maintaining pao2 + paco2400 mm hg (optimum peep) nrepeat recruitment maneuvernventilated at the optimum peep level.am j respir crit care med 2006, 174:

7、268-278肺复张手法肺复张手法npao2 + paco2400 mm hg ( fio2 = 1.0) -5% collapsed tissue on ct（85% sensitivity and 82% specificity，increments of pco2 in the alveolar space decrease the alveolar po2 in approximately a 1:1 ratio）；ncompliance increase 15%am j respir crit care med 2000;161:a48肺复张成功指标肺复张成功指标n气胸n血流动力学不稳定n过度充气肺复张手法肺复张手法-并发症并发症单肺通气（olv）肺损伤因素n气道压力高： pip 25时损伤风险是pip 15的三倍n过多液体负荷n肺切除范围olv肺保护通气策略nvt 8ml/kg pbw (预计体重),变换vtn压力控制通气模式， pip 35 cmh2o,pplat 30