内科学课件：Graves 病 甲亢

1、Graves病病 甲亢甲亢Follicles: the Functional Units of the Thyroid GlandFollicles Are the Sites Where Key Thyroid Elements Function: Thyroglobulin (Tg) Tyrosine Iodine Thyroxine (T4) Triiodotyrosine (T3)GravesGraves （最常见，占所有甲亢的最常见，占所有甲亢的85%85% ）多结节性甲状腺肿伴甲亢多结节性甲状腺肿伴甲亢( (毒性多结节性甲状腺肿毒性多结节性甲状腺肿) )甲状腺自主高功能腺瘤（甲状腺

2、自主高功能腺瘤（Plummer diseasePlummer disease）碘甲亢碘甲亢垂体性甲亢垂体性甲亢HCGHCG相关性甲亢相关性甲亢 发病率发病率可发生于任何年龄，多见于可发生于任何年龄，多见于30-5030-50岁女性岁女性 国外的研究国外的研究 0.4-0.9/1000/0.4-0.9/1000/年年 我国的研究我国的研究 女性的发病率约为女性的发病率约为2-3/1000/2-3/1000/年年Graves病病 又称毒性弥漫性甲状腺肿又称毒性弥漫性甲状腺肿 器官特异性自身免疫性病器官特异性自身免疫性病 临床表现：甲状腺肿大、高代谢症候群、临床表现：甲状腺肿大、高代谢症候群、突眼、

3、胫前粘液性水肿突眼、胫前粘液性水肿 女性高发，女性：男性女性高发，女性：男性= 4 6：1 GD的病因目前尚不明确，其发病的的病因目前尚不明确，其发病的家族性家族性提示遗传易感性提示遗传易感性在其发病中起相当大的作用，同卵双生子中相继发生在其发病中起相当大的作用，同卵双生子中相继发生GD者者约占约占30%。* 目前认为多种目前认为多种遗传因素遗传因素与与GD的发病相关。的发病相关。 GD的易感基因主要包括人类白细胞抗原（如的易感基因主要包括人类白细胞抗原（如HLA-B8、DR3、DQA1*0501、HLA-Bw46等）、等）、CTLA-4基因和其他一些与基因和其他一些与GD特征性相关的基因（如

4、特征性相关的基因（如GD-1, -2, 和和-3）。）。* 某些某些环境因素环境因素对对GD的发病也起一定的作用，被视为的发病也起一定的作用，被视为GD的危的危险因素，如细菌感染（肠耶森杆菌险因素，如细菌感染（肠耶森杆菌,Yersinia enterocolitica ）、精神刺激、雌激素、妊娠与分娩、某些）、精神刺激、雌激素、妊娠与分娩、某些X染色体基因等。染色体基因等。* 目前公认目前公认GD的发生与的发生与自身免疫自身免疫有关。有关。 TSH受体抗体（受体抗体（TRAb）与）与TSH受体结合而产生类似于受体结合而产生类似于TSH生物学效应是导致生物学效应是导致GD时甲状腺激素合成和分泌增

5、加、甲状时甲状腺激素合成和分泌增加、甲状腺细胞增生的主要原因。腺细胞增生的主要原因。甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体TRAb (TSH受体抗体受体抗体)又称又称TBII包括包括:*TSAb (TSH受体刺激抗体) TSAb与TSH受体结合产生类似TSH的生物效 应，是GD直接的致病原因 *TSBAb (TSH受体阻断抗体) TSBAb与TSH受体结合后则阻断TSH与受体的结合，抑制甲状腺增生和甲状腺激素的产生,引起甲减IFN aT 细胞细胞B 细胞细胞抗体（抗体（TRAb）Graves甲亢甲亢病毒病毒pDC甲状腺细胞甲状腺细胞MHC/TSHR（类抗原递呈）类抗原递呈）甲状腺细胞甲状腺细胞调调 控控

6、 机机 制制Treg调调 控控 机机 制制 甲状腺激素分泌过多症候群甲状腺激素分泌过多症候群 弥漫性甲状腺肿大弥漫性甲状腺肿大 甲亢眼症甲亢眼症 浸润性皮肤病变浸润性皮肤病变临床表现临床表现 甲状腺激素分泌过多症候群甲状腺激素分泌过多症候群 -能量代谢：能量代谢：怕热、多汗、皮肤潮湿、低热、体重减轻、IGT、DM、TC降低-神经系统：神经系统：多言多动、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、幻想、手舌振颤-心血管系统：心血管系统：心悸、心动过速、心律失常、S1亢进、心脏扩大、脉压增大-内分泌系统内分泌系统：交感兴奋消化系统：消化系统：多食消瘦、排便次数增多-肌肉和骨骼系统：肌肉和骨骼系统：肌无力、肌

7、萎缩、周期性麻痹、骨质疏松、增生性骨膜下骨炎-生殖系统：生殖系统：月经减少、阳痿、男性乳房发育-造血系统：造血系统：淋巴、单核细胞增多、白细胞总数减少、贫血、血小板减少体征体征 *甲状腺： Graves甲亢：弥漫性肿大，质软或韧，无压痛，甲状腺上下极可触及震颤闻及血管杂音 结节性甲状腺肿伴甲亢-多结节 自主高功能腺瘤-单结节 单纯性突眼单纯性突眼(非浸润性突眼非浸润性突眼)1.轻度突眼：突眼度不超过18毫米;2.Stellwag征：瞬目减少,炯炯发亮;3.上睑挛缩， 眼裂增宽; 4.von Graefe征：(上睑挛缩症)5.Joffroy征：(症皱额减退症)6.Mobius征：(Graves眶

8、病眶病(浸润性眼征浸润性眼征 )1.症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降2.眼球显著突出,突眼度多超过18毫米 二侧多不对,少数患者仅有单侧突眼 3.眼睑肿胀，结膜充血水肿4.眼球活动受限，严重者眼球固定5.眼睑闭合不全 实验室诊断实验室诊断实验室诊断实验室诊断TBG(甲状腺素结合球蛋白) TBG+T3结合型T3 TBG+T4结合型T4 FT3(游离型T3) 0.3 TT3结合型T3 99.7 FT4(游离型T4) 0.02 TT4结合型T4 99.98 TRAb Graves甲亢 T3,T4合成 桥本,亚甲炎 T3,T4释放治治 疗疗一般治疗一般治疗 绝对忌碘绝对忌碘:

9、海产品海产品,盐盐,碘酒碘酒,药物药物(如善存如善存,胺碘酮胺碘酮)注意休息、避免感染注意休息、避免感染补充足够热量和营养、糖、蛋白质和补充足够热量和营养、糖、蛋白质和B族维生素族维生素失眠较重者可给镇静安眠剂失眠较重者可给镇静安眠剂心悸明显者给心悸明显者给受体阻滞剂受体阻滞剂抗甲状腺药物等手术131IVaidya et al Clin Endocrinol 2008ATD治疗是欧洲与亚洲的首选治疗治治 疗疗 病情轻病情轻 甲状腺轻中度肿大甲状腺轻中度肿大 年龄在年龄在2020岁以下岁以下 妊娠甲亢妊娠甲亢 年老体弱或合并严重年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受心、肝、肾疾病不能耐受手术者

10、手术者 对药物过敏对药物过敏 甲状腺特别肿大甲状腺特别肿大 难以长期服药或随访难以长期服药或随访 腺瘤引起的甲亢腺瘤引起的甲亢 哺乳妇女哺乳妇女抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATD）ATD 目前临床应用的主要药物目前临床应用的主要药物包括：包括： 甲巯咪唑（甲巯咪唑（MMI，他巴唑），他巴唑） 卡比马唑（卡比马唑（CMZ，甲亢平），甲亢平） 丙基硫氧嘧啶（丙基硫氧嘧啶（PTU） 英文文献多称为英文文献多称为thionamide（硫酰胺）（硫酰胺） ATD的作用机制：的作用机制：作用于甲状腺过氧化物酶作用于甲状腺过氧化物酶（TPO）抑制碘的氧化，干扰）抑制碘的氧化，干扰碘化甲腺酪氨酸的偶联碘化甲腺

11、酪氨酸的偶联PTUPTU可以通过抑制外周组织中的可以通过抑制外周组织中的I I型脱碘酶的活性，从而使外周型脱碘酶的活性，从而使外周组织中组织中T T4 4转化为转化为T T3 3减少减少可抑制甲状腺内细胞因子的产可抑制甲状腺内细胞因子的产生生改变甲状腺球蛋白的构像，使改变甲状腺球蛋白的构像，使其不易碘化和裂解其不易碘化和裂解抑制甲状腺滤泡上皮细胞的功抑制甲状腺滤泡上皮细胞的功能和生长能和生长ATD治疗的作用机制治疗的作用机制 抑制甲状腺素合成（碘化过程） 抑制T4向T3转化（PTU600mg/d） 免疫调节作用 降低TRAB、细胞间黏附分子-1、IL-2和IL-6受体 诱导甲状腺内淋巴细胞凋亡

12、，减少活化的T淋巴细胞 增加抑制性T淋巴细胞， 减少辅助性T淋巴细胞、自然杀伤细胞 减少HLA II类抗原表达 ATD的不良反应的不良反应 ATD不良反应总的发生率约不良反应总的发生率约1-5%，他巴唑和，他巴唑和PTU均可引起，低均可引起，低剂量他巴唑几乎不引起不良反应，而剂量他巴唑几乎不引起不良反应，而PTU在任何剂量都可引起。在任何剂量都可引起。 轻微不良反应轻微不良反应包括：包括： 皮疹、风疹、瘙痒、关节痛、发热、胃肠道反应、白细胞减皮疹、风疹、瘙痒、关节痛、发热、胃肠道反应、白细胞减少等，多数为一过性，有时无需停药。少等，多数为一过性，有时无需停药。 应注意甲亢本身也能造成白细胞减少

13、应注意甲亢本身也能造成白细胞减少，所以开始药物治疗前，所以开始药物治疗前应作血常规检查，以区分白细胞减少是由于甲亢本身引起或应作血常规检查，以区分白细胞减少是由于甲亢本身引起或是由是由ATD引起。引起。 严重不良反应包括严重不良反应包括 粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症 药物性肝损害药物性肝损害 ANCA （抗中性粒细胞胞桨抗体）阳性小血管炎（抗中性粒细胞胞桨抗体）阳性小血管炎 剥脱性皮炎剥脱性皮炎粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症 发生率为发生率为0.2%-0.5%，是最严重的不良反应，是最严重的不良反应，PTU和和MMI均能引发，但均能引发，但MMI用量低于用量低于10mg/日时很少发生。日时很少发生。 一

14、般于治疗的前一般于治疗的前3个月内出现，表现为咽痛、个月内出现，表现为咽痛、发热、感染等发热、感染等 白细胞白细胞3109/L，中性粒细胞，中性粒细胞1.5109/L应应立即停药，加用广谱抗生素、糖皮质激素和集立即停药，加用广谱抗生素、糖皮质激素和集落细胞刺激因子（落细胞刺激因子（G-CSF）ATDATD致致肝损肝损发生率低于发生率低于0.5%，机制不清，机制不清，多由多由PTU引起。引起。 ATDATD引起的肝损害多见于用药后引起的肝损害多见于用药后3 3个月内据报道最早可在服个月内据报道最早可在服药药1 1天内发生最长者可在天内发生最长者可在1 1年后发生年后发生 PTUPTU肝损害肝损害

15、为变态反应性肝炎伴肝细胞损伤为变态反应性肝炎伴肝细胞损伤。活检显示。活检显示以不以不同程度的肝细胞坏死为主同程度的肝细胞坏死为主 主要表现为转氨酶升高主要表现为转氨酶升高 他巴唑肝损害以肝内淤胆为主他巴唑肝损害以肝内淤胆为主。活检显示肝细胞结构得到保活检显示肝细胞结构得到保留，有小管内胆汁淤积和轻度门静脉周围炎症留，有小管内胆汁淤积和轻度门静脉周围炎症 主要表现为胆红素升高主要表现为胆红素升高ANCA阳性小血管炎阳性小血管炎vANCA（抗中性粒细胞胞桨抗体）阳性的自身（抗中性粒细胞胞桨抗体）阳性的自身免疫性小血管炎，多见于应用免疫性小血管炎，多见于应用PTU的患者。可的患者。可累及皮肤或全身，

16、表现为紫癜、风疹、发热、累及皮肤或全身，表现为紫癜、风疹、发热、肌肉关节疼痛等症状，肾脏损害常见。肌肉关节疼痛等症状，肾脏损害常见。vPTU引起的引起的ANCA相关小血管炎是多克隆免疫相关小血管炎是多克隆免疫反应引起的自身免疫性疾病反应引起的自身免疫性疾病v应立即停用应立即停用ATD，采用抗组胺药、非甾体类消，采用抗组胺药、非甾体类消炎药、糖皮质激素治疗炎药、糖皮质激素治疗 硫脲类药物的的药理硫脲类药物的的药理MMIPTU与血清蛋白结合与血清蛋白结合很少很少80%-90%血清半衰期血清半衰期4-6小时小时1-2小时小时药物代谢药物代谢肝病肝病减少减少正常正常肾病肾病正常正常正常正常胎盘通过胎盘

17、通过多多 少少乳汁浓度乳汁浓度高高低低*临床上临床上MMI可以一天单次服用，而可以一天单次服用，而PTU需要一天分三次服用。需要一天分三次服用。*PTU可抑制外周可抑制外周T4转化为转化为T3，且不易透过胎盘，所以主张严重，且不易透过胎盘，所以主张严重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢选用甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢选用PTU治疗。治疗。MMZ vs PTUNakamura et al JCEM 2007MMZ 在生化方面在生化方面的优越性的优越性 -大部分研究使用PTU的剂量属于亚治疗量MMZ副作用少副作用少 -PTU导致的血管炎, +ANCAMMZ依从性好依从性好 -单日剂量赛治 ：

18、一次给药，持续24 小时有效 赛治在甲状腺内药物浓度仅与每日剂量有关,与投药间期或最后一次服药的时间无关 赛治在甲状腺内有效药物浓度持续20-24hN N甲状腺内甲状腺内MMIMMI浓度浓度(um/kg)(um/kg)10mg10mg3 3次次/ /天天5 543.943.912.012.030mg30mg1 1次次/ /天天5 540.840.818.718.7药代动力学药代动力学有效性有效性安全性安全性依从性依从性PTU相关的急性肝衰竭相关的急性肝衰竭对服用对服用PTUPTU后产生痒疹、黄疸、白陶土样便、尿色后产生痒疹、黄疸、白陶土样便、尿色加深、关节痛、腹痛腹胀、厌食、恶心或乏力的患加深

19、、关节痛、腹痛腹胀、厌食、恶心或乏力的患者应检测肝脏功能者应检测肝脏功能p 甲亢本身可以导致轻度肝功异常p 服用PTU者，30%患者有血清转氨酶一过性升高， 4%可以升高到3倍以上p 服用PTU要监测肝功。如果血清转氨酶升高达到 2-3倍，且经1周复查不见好转者，需要停用PTU PTU相关的急性肝衰竭相关的急性肝衰竭p 致急性肝衰竭的PTU总剂量为300mgp 发生时间在服用PTU后的6450天，平均120天p 儿童肝脏衰竭的发生机会大于成人，大约1/1000p 肝脏衰竭的预后：FDA-AERS报告22例成人PTU相关的 肝衰竭，9例死亡，5例接受肝移植；12例儿童PTU相关 的肝衰竭，3例死

20、亡，6例接受肝移植赛治肝功能安全性显著优于赛治肝功能安全性显著优于PTUPTUHirotoshi Nakamura, Jaeduk Yoshimura Noh, Koichi Itoh, et al. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 92(6):21572162.FDAFDA对医护专业人员的建议如下：对医护专业人员的建议如下： PTUPTU可以在如下情况使用：治疗可以在如下情况使用：治疗GravesGraves病或者多结节性毒性甲状病或者多结节性毒性甲状腺肿造成的甲状腺功能亢进症，腺肿造成的甲状腺功能亢进症，不能耐受

21、甲巯咪唑不能耐受甲巯咪唑且拟行甲状腺且拟行甲状腺外科手术或者放射性碘治疗患者的甲亢症状外科手术或者放射性碘治疗患者的甲亢症状 因为观察到在怀孕早期使用赛治会造成胎儿畸形，所以因为观察到在怀孕早期使用赛治会造成胎儿畸形，所以PTUPTU可以作可以作为为怀孕前怀孕前3 3个月或者怀孕期间的药物选择个月或者怀孕期间的药物选择。 除非其治疗方案不适用，除非其治疗方案不适用，PTUPTU不推荐用于儿童患者不推荐用于儿童患者 。有效性有效性安全性安全性依从性依从性MMI和和PTU的比较的比较 MMIPTU24小时后小时后TPO抑制率抑制率 % 72.5028.60抑制外周抑制外周T4转为转为T3 无无有（

22、有（600mg/天）天）血浆半衰期血浆半衰期 长长 (4-6h)短短 (1h) 作用强度作用强度强、快（强、快（1mg)弱、慢（弱、慢（2030mg)甲功正常所需时间（周）甲功正常所需时间（周）6.7 4.6w 16.08 13.7w 血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率 较低较低 较高较高 通过胎盘及进入乳汁通过胎盘及进入乳汁 少许少许 更少更少 轻微副作用轻微副作用5 %5%粒细胞缺乏粒细胞缺乏0.3-0.5%剂量依赖剂量依赖极少极少其他严重副作用其他严重副作用胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸肝细胞损害肝细胞损害ANCA血管炎血管炎治疗要持续多长时间？治疗要持续多长时间？抗甲状腺药物的治疗期限抗甲状腺

23、药物的治疗期限 一般需要一般需要 停药指证停药指证停药停药继续用药继续用药甲状腺大小明显缩小仍较大TSAb阴性阳性高达高达50%左右。左右。TRAb抗体转阴性抗体转阴性Cooper教授本人认为对甲亢病人的药物治疗时间，以教授本人认为对甲亢病人的药物治疗时间，以1-2年较为合适，年较为合适，但是对儿童甲亢需要长期治疗，以减少复发率。关于抗甲状腺药物剂量但是对儿童甲亢需要长期治疗，以减少复发率。关于抗甲状腺药物剂量是否和复发率有关，荟萃分析说明抗甲状腺药物剂量和甲亢复发率没有是否和复发率有关，荟萃分析说明抗甲状腺药物剂量和甲亢复发率没有关系。关系。其它药物其它药物 碘剂和锂剂碘剂和锂剂也可抑制也可

24、抑制甲状腺激素释放；造影剂甲状腺激素释放；造影剂碘泊酸碘泊酸(ipodate)可以抑制可以抑制外周外周T4T3转化。转化。 糖皮质激素糖皮质激素可以抑制可以抑制甲状腺体内激素的释放，甲状腺体内激素的释放，同时抑制外周同时抑制外周T4T3转化。转化。但是这些药物在治疗甲亢中的但是这些药物在治疗甲亢中的作用是有限的，临床上也很少作用是有限的，临床上也很少应用，除非在一些特殊情况下，应用，除非在一些特殊情况下，如硫脲类药物致粒细胞缺乏症如硫脲类药物致粒细胞缺乏症时可以考虑短期应用。时可以考虑短期应用。甲状腺制剂：甲状腺制剂： 甲状腺片甲状腺片 优甲乐（优甲乐（L-T4L-T4） 加衡加衡 伏甲索伏甲

25、索对甲亢的缓解率无影响对甲亢的缓解率无影响 可用于抗甲状腺药物治疗过程中可用于抗甲状腺药物治疗过程中出现甲状腺功能低下出现甲状腺功能低下 甲状腺进一步增大甲状腺进一步增大放射碘治疗放射碘治疗 （Radioactive iodine, RAI）作用机制作用机制放射性放射性131I进入体内后被甲状进入体内后被甲状腺摄取，其可释放出腺摄取，其可释放出和和射线射线起治疗作用的是起治疗作用的是射线，利用其射线，利用其来破坏功能亢进的甲状腺组织来破坏功能亢进的甲状腺组织射线在组织内的波长只有射线在组织内的波长只有2mm，不会累及毗邻组织。，不会累及毗邻组织。 在北美地区，在北美地区，RAI是甲亢治疗的是甲

26、亢治疗的首选方法首选方法美国在美国在20岁以下的青少年中甚岁以下的青少年中甚至儿童中都有所应用，但有争至儿童中都有所应用，但有争议议我国和欧洲国家的我国和欧洲国家的RAI治疗适应治疗适应症比较保守，主张年龄在症比较保守，主张年龄在25岁岁以上才能应用以上才能应用由于由于131I能通过胎盘作用于胎儿能通过胎盘作用于胎儿甲状腺，所以孕妇应避免应用甲状腺，所以孕妇应避免应用RAI治疗治疗36年分析年分析131I治疗的有效性和安全性治疗的有效性和安全性116 名，年龄名，年龄 700 ng/dl, 很大的甲状腺肿 (4 倍于正常）轻中度甲亢、轻中度甲状腺肿、儿童或妊娠/哺乳女性、严重眼病患者 放射碘治

27、疗老年人或患有心脏疾病者，RAI治疗前应用ATD使甲功达到正常水平考虑首选ATD治疗告知副作用、测定血细胞总数和分数后，起始MMI 5-30 mg/d。妊娠时适用PTU每4-6周监测甲功，直到恢复正常12-18个月后停药半年内每2个月监测甲功，以后可减低监测频率复发缓解每年监测甲功Cooper NEJM 2005儿童和青少年采用儿童和青少年采用第二疗程第二疗程ATDATD治疗治疗手术治疗的适应症和禁忌症手术治疗的适应症和禁忌症 适应症适应症 中、重度甲亢长期药物治疗中、重度甲亢长期药物治疗无效者无效者 停药后复发，甲状腺较大停药后复发，甲状腺较大 结节性甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢 对周

28、围脏器有压迫或胸骨后对周围脏器有压迫或胸骨后甲状腺肿甲状腺肿 疑似与甲状腺癌并存者疑似与甲状腺癌并存者 儿童甲亢用儿童甲亢用ATD药物治疗效药物治疗效果差者果差者 妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药物方能控制症状者药物方能控制症状者 （可在妊娠中期第（可在妊娠中期第13-24周周进行手术治疗）进行手术治疗） 禁忌症禁忌症 严重突眼患者严重突眼患者 妊娠第妊娠第3 3个月之前和第个月之前和第6 6个月之后个月之后 全身状态差不能耐受手全身状态差不能耐受手术者术者手术治疗手术治疗 手术治疗前准备手术治疗前准备 前应使用抗甲状腺药物和前应使用抗甲状腺药物和-受体阻滞剂使甲状腺受体阻滞

29、剂使甲状腺功能恢复正常功能恢复正常 术前术前1 1周加用复方碘溶液，周加用复方碘溶液，以防止术后甲状腺危象的以防止术后甲状腺危象的出现出现 手术治疗的并发症手术治疗的并发症甲状旁腺和喉返神经甲状旁腺和喉返神经损伤损伤，发生率约为，发生率约为1-2%永久性甲减永久性甲减 患者在术后患者在术后1-16年，年， 平均发生率为平均发生率为28% 术后术后25年年 ，平均发生，平均发生率为率为50% TPOAb阳性的患者术阳性的患者术后甲减的出现率较高。后甲减的出现率较高。 GO的诊疗的诊疗Graves眼病的诊断是不是 1997年美国甲状腺学会（ATA）的Graves眼病分级标准是否活动 2008年GO

30、欧洲研究组（EUGOGO）提出的判断GO活动的评分方法（clinical activity score,CAS）严重程度 2008年EUGOGO提出GO病情严重度评估标准Bartalena L, et al. Thyroid 2008, 8(3):333-347 分级 定义 英文缩写 0 无体征或症状 N no signs or symptoms 1 仅有体征 O only signs 2 软组织受累 S soft-tissue involvement 3 眼球前突 P proptosis 4 眼外肌受累 E extraocular muscle involvement 5 角膜受累 C co

31、rneal involvement 6 视力丧失 S sight lossGraves眼病分级标准（ATA）NO SPECS*需达到需达到3级以上可以诊断为级以上可以诊断为GO NO X SPECS * 不是所有的不是所有的GO 病程都是病程都是 由由0级向级向6级顺序典型发展级顺序典型发展眼球运动障碍眼球运动障碍角膜外露角膜外露软组织炎症软组织炎症视神经损伤视神经损伤突眼突眼眼睑挛缩眼睑挛缩Courtesy of Dr. Petros PerrosGO病情程度的判断标准（病情程度的判断标准（EUGOGO） 分分 级级上睑挛缩上睑挛缩 软组织受累软组织受累突突 眼眼复复 视视 角膜暴露角膜暴露

32、视视N压迫压迫轻度轻度2mm轻度轻度3mm无或者一无或者一过性过性无无无无中度中度 2mm中度中度 3mm不持久不持久轻度轻度无无重度重度 2mm重度重度 3mm持久持久轻度轻度无无威胁视力威胁视力重度重度有有中国人群的正常突眼度：18.6mmATA/AACE：甲亢处理指南：甲亢处理指南 2010Graves眼病的活动度评估Clinical Activity Score（CAS） 自发性球后疼痛 眼球运动时疼痛 眼睑红斑 结膜充血 结膜水肿 泪阜肿胀 眼睑水肿以上7项各为1分， CAS3分为GO活动积分越多，活动度越高 GO的活动度和严重性的活动度和严重性Wiersinga, TEM 2002

33、评价GO活动性的指标CAS病程超声检查：提示炎症或纤维化MRI: T2信号增强奥曲肽扫描67Galliun 镓扫描血清/尿标志物：GAGs (glycosaminoglycans)为长链多糖复合物，可作为GO活动性的指标Graves眼病治疗 一般治疗（一般治疗（ 高枕卧位，限制钠盐及使用利尿剂）高枕卧位，限制钠盐及使用利尿剂） 戒烟戒烟 维持甲状腺功能正常维持甲状腺功能正常 眼局部治疗（眼局部治疗（保护眼睛保护眼睛- -戴有色眼镜，眼药，睡眠时可用眼罩或盐戴有色眼镜，眼药，睡眠时可用眼罩或盐水纱布水纱布） 皮质激素治疗（静脉冲击、球后注射、口服）皮质激素治疗（静脉冲击、球后注射、口服） 免疫抑

34、制剂和免疫调节剂的使用免疫抑制剂和免疫调节剂的使用 球后放射治疗球后放射治疗 眶内减压术，矫形修复手术眶内减压术，矫形修复手术 生长激素（生长激素（somatostatatin sssomatostatatin ss）类似物）类似物 其它治疗措施：换血浆法，静脉给予大剂量免疫球蛋白（其它治疗措施：换血浆法，静脉给予大剂量免疫球蛋白（IVIGSIVIGS）中重度中重度GO的治疗的治疗已确立的治疗方法已确立的治疗方法糖皮质激素糖皮质激素眶部放射线治疗眶部放射线治疗糖皮质激素联合眶部放射线治疗糖皮质激素联合眶部放射线治疗非公认的治疗方法非公认的治疗方法环孢菌素环孢菌素免疫球蛋白静点免疫球蛋白静点生长

35、抑素类似物生长抑素类似物抗氧化剂抗氧化剂细胞抑制因子细胞抑制因子利妥昔单抗利妥昔单抗 GO患者患者改善甲状腺功能改善甲状腺功能力劝戒烟力劝戒烟专科医院就诊专科医院就诊局部检查局部检查鼓励患者鼓励患者 轻度轻度中至重度中至重度威胁视力威胁视力局部检查局部检查等待等待-观察观察康复手术康复手术 (必要时必要时)稳定无活动稳定无活动有活动有活动无活动无活动糖皮质激糖皮质激素治疗素治疗(+/- 眶放眶放疗疗)立即减压手术立即减压手术疗效欠佳疗效欠佳 (1-2 周周)仍有活动仍有活动病情进展病情进展稳定无活动稳定无活动稳定无活动稳定无活动康复手术康复手术康复手术康复手术糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗糖皮质

36、激糖皮质激素治疗素治疗(+/- 眶放眶放疗疗) Bartalena & EUGOGO, Thyroid & EJE 2008甲泼尼龙静脉冲击序贯泼尼松口服组甲泼尼龙500mg生理盐水250ml ivgtt qd3天，停4天，连用2周；甲泼尼龙250mg生理盐水250ml ivgtt qd3天，停4天，连用2周；泼尼松 60mg po qod，1周；泼尼松 50mg po qod，1周；泼尼松 40mg po qod，1周；泼尼松 30mg po qod，1周；泼尼松 20mg po qod，1周；泼尼松 15mg po qod，1周；泼尼松 10mg po qod，1周；泼尼松

37、 5mg po qod，1周；停药甲泼尼龙总剂量：4.5g 总疗程：12周甲泼尼龙每周冲击组 甲泼尼龙500mg生理盐水250ml ivgtt qw，连用6周； 甲泼尼龙250mg生理盐水250ml ivgtt qw，连用6周；停药甲泼尼龙总剂量：4.5g 总疗程：12周糖皮质激素序贯治疗与脉冲治疗对活动期的中重度糖皮质激素序贯治疗与脉冲治疗对活动期的中重度甲状腺相关性眼病患者的疗效观察甲状腺相关性眼病患者的疗效观察糖皮质激素序贯治疗与脉冲治疗对活动期的中重度糖皮质激素序贯治疗与脉冲治疗对活动期的中重度甲状腺相关性眼病患者的疗效观察甲状腺相关性眼病患者的疗效观察 Group 1 (n=25)G

38、roup 2 (n=25)P gr oup2 vs. group1 04wk12wkP 4 vs. 0P 12 vs. 0P 12 vs. 404wk12wkP 4 vs. 0P 12 vs. 0P 12 vs. 4Lid width(mm) Median1110110.100.060.921111110.170.380.150.65 Range8-157-158-148-158-148-15Proptosis(mm) Median2321.5230.070.820.042221.5210.040.010.270.036 Range13-3112-2813-3020-2618-2817-26V

39、isual acuity Median1.21.21.20.110.130.621.01.01.20.060.600.620.54 Range0 . 5 -1.50 . 7 -1.50 . 6 -1.70 . 2 -1.50 . 6 -1.50 . 3 -1.5Ocular pressure(mmHg) Median19.419.520.70.630.890.7919.018.317.10.150.020.330.35 Range10.5-30.912.0-37.110.1-30.510.7-34.110.5-28.59 . 2 -30.4Clinical activity score Med

40、ian4230.00010.010.034220.00010.00010.890.046 range3-71-61-63-61-41-5Response rate：Group1 56% Group2 80% 手术、创伤(亚临床甲亢的治疗亚临床甲亢的治疗当当TSHTSH持续性持续性0.1 mU/L0.1 mU/L时，年龄时，年龄6565岁、未接受雌激素岁、未接受雌激素或二磷酸盐的绝经妇女、具备心脏病高危因素、心脏病或二磷酸盐的绝经妇女、具备心脏病高危因素、心脏病患者、骨质疏松及有甲亢症状的个体都应接受治疗患者、骨质疏松及有甲亢症状的个体都应接受治疗p 60岁以上的SH中，房颤的发生率是同龄组的2

41、.8倍p 绝经妇女的SH中，骨转化加快，骨密度下降p 老年SH与老年痴呆有联系p 有发生临床甲亢的潜在危险，每年0.5-1.0%亚临床甲亢的治疗亚临床甲亢的治疗p 一旦发现SH，在3个月或6个月时复查血清TSH。 在36个月内的复查中TSH 持续0.05 mU/L，可能自行恢复p 明确引起SH的原发疾病，可能是毒性结节性甲状腺肿（TMNG）、Graves病（GD）或毒性腺瘤（TA）亚临床甲亢的治疗亚临床甲亢的治疗亚临床甲亢的治疗方法应建立在甲亢的病因学基础上，亚临床甲亢的治疗方法应建立在甲亢的病因学基础上，并且遵循显性甲亢的治疗原则并且遵循显性甲亢的治疗原则p 131碘治疗对大多数患者都适用，

42、特别对那些结节性 甲状腺肿原因的老年患者p 老年患者，当血清FT4和FT3位于正常值的下半范围 时可以不干预，随访观察p 年轻患者，可选择ATD，因为轻度患者恢复率最高p 对GD引起的SH的年轻患者可持续观察亚临床甲亢的治疗亚临床甲亢的治疗因素TSH (mU/L) 0.10.1 0.5Age 65是考虑治疗Age 65， 伴并发症 心脏病是考虑治疗 甲亢症状是考虑治疗 骨质疏松是否 绝经是否Age 4 ng/dL; 50 pmol/L) 使用ATD治疗超过2年 儿童儿童Graves病治疗病治疗p 儿童GD的持续时间与TRAb的持续时间相关 一项近期研究发现使用ATD治疗24个月后，TRAb 水

43、平恢复正常的患儿只有18%p 儿童TRAb水平的持续时间长于成人 虽然使用ATD治疗成人患者时监测TRAb水平有 助于预测恢复或停药后复发的可能性，但在儿童 GD中未得到确认儿童儿童Graves病治疗病治疗使用使用MMIMMI治疗的儿童治疗的儿童GravesGraves病病1-21-2年后未见恢复，根据年后未见恢复，根据年龄应考虑使用放射碘治疗或甲状腺切除年龄应考虑使用放射碘治疗或甲状腺切除p 只要药物的不良反应未出现且甲亢状况可以被控制， 仍可以使用MMI治疗更长时间p 若一直未见恢复，可以过渡至131碘或手术治疗 年幼儿童（5岁）避免131碘治疗 5至10岁的儿童在接受的131碘活度150 Ci/克甲状腺组织时，甲减发生率大约为95% p 儿童患者使用131碘治疗后甲亢复发十分罕见儿童儿童Graves病治疗病治疗131131碘治疗儿童碘治疗儿童GravesGraves病的副作用病的副作用p 当暴露于低剂量的外源性辐射(0.1-25 Gy; 0.09- 30Ci/g) ，而不是用于治疗GD的更高活度的131碘， 甲状腺肿瘤发生的危险性最大3000名来自于碘充足地区并暴露于来自Hanford核反应堆131碘的儿童中