COPD诊断及治疗

1、华中科技大学同济医学院附属协和医院华中科技大学同济医学院附属协和医院苏远苏远GOLD 2008：COPD定义定义l是一种可以预防和治疗的疾病，常伴有一些明是一种可以预防和治疗的疾病，常伴有一些明显的全身效应，可对患病个体带来严重后果显的全身效应，可对患病个体带来严重后果 l气道不完全可逆性气流受限为其特征气道不完全可逆性气流受限为其特征l气流受限通常呈进行性加重，并与气道对有害气流受限通常呈进行性加重，并与气道对有害微粒或气体的异常炎症反应有关微粒或气体的异常炎症反应有关COPD病因病因l吸烟吸烟 l职业粉尘和化学物质职业粉尘和化学物质l空气污染空气污染l感染因素感染因素l蛋白酶蛋白酶- -抗

2、蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡l氧化应激氧化应激l炎症炎症l其他：自主神经功能、营养及气候等其他：自主神经功能、营养及气候等COPD相关概念相关概念 支气管哮喘也具有气流受限。但支气管哮喘支气管哮喘也具有气流受限。但支气管哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受限是一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受限具有可逆性，它不属于具有可逆性，它不属于COPD 一些已知病因或具有特征病理表现的气流受一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等均不属于管炎以及闭塞性细支气管炎等均不属于COPD COPD: 以炎症为核心的

3、多因素构成的疾病结构改变结构改变支气管收缩支气管收缩全身效应全身效应粘液纤毛粘液纤毛功能障碍功能障碍气流受限气流受限炎症细胞数量炎症细胞数量/活性增加活性增加炎症介质水平升高炎症介质水平升高: IL-8, TNF-, LTB-4 和氧化剂和氧化剂引起蛋白酶引起蛋白酶/抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡杯状细胞增生杯状细胞增生/ 化生化生粘液腺肥大粘液腺肥大平滑肌质量增加平滑肌质量增加气道纤维化气道纤维化肺泡破坏肺泡破坏营养状态差营养状态差BMIBMI降低降低骨骼肌损伤骨骼肌损伤虚弱无力虚弱无力萎缩萎缩失去肺泡附着失去肺泡附着弹性回缩力丧失弹性回缩力丧失平滑肌收缩增强平滑肌收缩增强IL = IL = 白介

4、素白介素LTB-4 = LTB-4 = 白三烯白三烯 B4B4TNF-TNF- = = 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子- - 气道炎症气道炎症粘液分泌过多粘液分泌过多粘液纤毛运输粘液纤毛运输减少粘膜损减少粘膜损伤伤AGN Agusti. Respiratory Medicine 2005;99:670-682SRD-2010-SS-01-0772COPD症状症状l咳嗽咳痰l呼吸困难：气短、胸闷及喘息l全身症状：体重下降，纳差COPD体征体征l视诊：胸廓形态异常视诊：胸廓形态异常l触诊：语颤减弱触诊：语颤减弱l叩诊：叩诊： 肺叩诊可呈过度清音。肺叩诊可呈过度清音。l听诊：呼气时间延长，干性罗音，两肺底

5、可闻湿罗音听诊：呼气时间延长，干性罗音，两肺底可闻湿罗音COPD辅助检查辅助检查l肺功能：吸入支气管舒张剂的FEV80%预计值且FEV/FVC70%l影像学：肺气肿表现l血气分析：PaO2降低，PaCO2升高COPD分级分级 级别级别 分级标准分级标准 0级级(高危高危) 具有罹患具有罹患COPD的危险因素的危险因素 肺功能在正常范围肺功能在正常范围 有慢性咳嗽、咳痰症状有慢性咳嗽、咳痰症状 级级(轻度轻度) FEV1/FVC70% FEV180% 级级(中度中度) FEV1/FVC70% 50%FEV180% 级级(重度重度) FEV1/FVC70% 30%FEV150% 级（极重度）级（极

6、重度） FEV130%或或FEV150%伴伴呼吸衰竭或右呼吸衰竭或右心衰竭心衰竭临床征象临床征象 COPD加重期治疗加重期治疗l控制感染：控制感染：G-菌：三代头孢、奎诺酮、氨基糖甙l解痉平喘：解痉平喘：多索茶碱、糖皮质激素（全身或雾化）l促进排痰：促进排痰：氨溴素、桃金娘油、乙酰半胱氨酸泡腾片l扩张气道：扩张气道：沙丁胺醇、异丙托溴氨l氧气治疗：氧气治疗：低流量30%l对症支持：对症支持：补液、电解质、酸碱失衡及营养COPD稳定期治疗稳定期治疗l去除可能的病因去除可能的病因l家庭氧疗家庭氧疗l呼吸功能锻炼呼吸功能锻炼l吸入疗法吸入疗法：舒力迭（50/500）、信必可、思力华、天 晴速乐l沙丁

7、胺醇：沙丁胺醇：按需使用l祛痰剂祛痰剂l避免受凉避免受凉l对于所有的慢性疾病来说，教育都是基本的治疗对于所有的慢性疾病来说，教育都是基本的治疗手段手段 l通过教育通过教育可以改善患者用药技巧，提高自身处理疾病的可以改善患者用药技巧，提高自身处理疾病的能力，提高生活质量能力，提高生活质量让患者能够了解让患者能够了解COPDCOPD疾病的本质、疾病进展的疾病的本质、疾病进展的危险因素、并获得合理的治疗方案危险因素、并获得合理的治疗方案COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗 督促戒烟督促戒烟 使患者了解有关使患者了解有关COPDCOPD及病理生理的知及病理生理的知 识识 掌握一般和某些特殊

8、的治疗方法掌握一般和某些特殊的治疗方法 学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和缩学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和缩 唇呼吸锻炼等唇呼吸锻炼等 了解去医院就诊的时机了解去医院就诊的时机 社区医生定期随访管理社区医生定期随访管理COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗药物治疗可以预防和控药物治疗可以预防和控制症状，降低急性加重制症状，降低急性加重的频率和程度，改善生的频率和程度，改善生活质量和活动耐量活质量和活动耐量然而，目前还没有药物然而，目前还没有药物能够改变肺功能进行性能够改变肺功能进行性下降这一趋势下降这一趋势（A A类证据）类证据）l在在COPDCOPD的治疗中应该是根据疾病的

9、严重程度，的治疗中应该是根据疾病的严重程度，逐步增加治疗逐步增加治疗l如果没有出现明显的副作用或病情的恶化，应如果没有出现明显的副作用或病情的恶化，应该在同一水平维持长期的规律治疗该在同一水平维持长期的规律治疗l用药应该个体化，根据患者对治疗的反应及时用药应该个体化，根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案调整治疗方案COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗l支气管舒张剂可以松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减支气管舒张剂可以松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量。是控少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量。是控制制COPDCOPD症状的主要治疗

10、措施症状的主要治疗措施（A A类证据）类证据）l但支气管舒张剂不能使所有患者的但支气管舒张剂不能使所有患者的FEV1FEV1得到改善，不会改得到改善，不会改变疾病的预后变疾病的预后（B B类证据）类证据）l短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状，增加运动耐量状，增加运动耐量l药理作用机制药理作用机制 通过激动气道的通过激动气道的2 2受体，激活腺苷酸环化酶，受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（使细胞内的环磷腺苷（cAMPcAMP）含量增加，游离）含量增加，游离钙离子减少，从而松弛支气管平滑肌钙离子减少，从而松弛支气管平滑肌

11、名名 称称在在COPDCOPD中的应用中的应用起效时间起效时间 药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 有何副作用有何副作用 现有剂型现有剂型沙丁胺醇、特布他林沙丁胺醇、特布他林常作为常作为“救急救急”药物，按需使用药物，按需使用数分钟，数分钟，1530min1530min达高峰达高峰4646小时小时1212喷喷(100g/(100g/喷喷),),不超过不超过812812喷喷/24h/24h肌肉震颤、心动过速肌肉震颤、心动过速气雾剂、片剂气雾剂、片剂COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗名名 称称在在COPDCOPD中的应用中的应用起效时间起效时间 药效持续时间药效持续时间 如何

12、使用如何使用 现有的剂型现有的剂型福莫特罗福莫特罗规律使用，规律使用，药效不会减低（药效不会减低（A A类证据）类证据）3535分钟分钟1212小时以上小时以上4.59g,4.59g,每日每日2 2次次干粉剂干粉剂l高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意l不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、失眠、头痛等失眠、头痛等注意事项注意事项作用机制：作用机制：正常气道有一定的胆碱能张力，正常气道有一定的胆碱能张力， 使气道轻微收缩使气道轻微收缩 在在COPDCOPD，气道狭窄，同样程度，气道狭窄，同样程度的胆碱能张力会导致

13、气道阻力明的胆碱能张力会导致气道阻力明显增加显增加抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和M M受受体的结合而发挥效应体的结合而发挥效应正常正常 COPD乙酰胆碱乙酰胆碱迷走神经张力增高迷走神经张力增高 PoiseuillePoiseuille流体力学定律流体力学定律: R=8 L : R=8 L r4r4 R R指流体流经管道所遇到的阻力，指流体流经管道所遇到的阻力，指某种流体的粘滞系数（在人体是空气，应视为不变量）指某种流体的粘滞系数（在人体是空气，应视为不变量）L L指管理长度（在某一人体应视为不变量）指管理长度（在某一人体应视为不变量）r r指流体流经管道的半径指流体流经管

14、道的半径名名 称称在在COPDCOPD中的应用中的应用作用机制作用机制起效时间起效时间 药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 有何副作用有何副作用 现有剂型现有剂型异丙托溴铵异丙托溴铵治疗基础用药治疗基础用药十余分钟，慢于十余分钟，慢于22激动剂激动剂30309090分钟达高峰分钟达高峰6 68 8小时，长于小时，长于22激动剂激动剂2 24 4喷喷(20g/(20g/喷喷) )，每天，每天3 34 4次次口干、口苦、口中金属味，口干、口苦、口中金属味，青光眼发作（少见）青光眼发作（少见）气雾剂气雾剂非选择性非选择性M-RM-R拮抗剂拮抗剂名名 称称在在COPDCOPD中的应用中的应用作

15、用机制作用机制药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 噻托溴铵噻托溴铵治疗基础用药治疗基础用药2424小时以上小时以上18g18g，每天，每天1 1次次规律应用长效抗胆碱药可以改善生活质量，减少规律应用长效抗胆碱药可以改善生活质量，减少COPDCOPD急性加重频率急性加重频率和改善肺康复训练的效果和改善肺康复训练的效果 Vincken W, et al. Eur Respir J, 002;19(2):209-16. Casaburi R, et al. Chest 2005;127(3):809-17. M M3 3-R-R、M M1 1-R-R拮抗剂拮抗剂药理作用机制药理作用机制l减少

16、细胞内环磷酸腺减少细胞内环磷酸腺苷的分解，降低支气苷的分解，降低支气管平滑肌张力管平滑肌张力l抑制炎性介质和细胞抑制炎性介质和细胞因子的释放因子的释放l兴奋呼吸中枢兴奋呼吸中枢l增强膈肌收缩力增强膈肌收缩力l改善心搏血量，扩张改善心搏血量，扩张全身和肺血管全身和肺血管l联合应用：不同药理机制和不同作用时间联合应用：不同药理机制和不同作用时间l增加支气管舒张的程度增加支气管舒张的程度l减少药物副作用减少药物副作用l与各自单用相比，联合应用短效与各自单用相比，联合应用短效22激动剂和激动剂和抗胆碱药可使抗胆碱药可使FEVFEV1 1获得更大、更持久的改善获得更大、更持久的改善 ( A( A类证据）类证据）l对于稳定期对于稳定期COPDCOPD患者，各指南均不推荐长期口服糖患者，各指南均不推荐长期口服糖皮质激素治疗皮质激素治疗( A( A类证据）类证据）疗效尚无定论疗效尚无定论副作用多（尤其是激素性肌病副作用多（尤其是激素性肌病 ）l对于对于COPDCOPD患者，目前不推荐常规进行短期（患者，目前不推荐常规进行短期（2 2周）周）口服糖皮质激素试验性治疗，来判断患者对长期吸口服糖皮