骨伤科--项痹病(神经根型颈椎病)诊疗方案与临床路径修订-望京医院高景华2015924

1、o 本方案曾经骨伤科、推拿科、康复科等协作组讨论审定，本方案曾经骨伤科、推拿科、康复科等协作组讨论审定，上述科室通用。上述科室通用。一、诊断一、诊断（一）疾病诊断（一）疾病诊断1.1.中医诊断标准中医诊断标准参照参照19941994年国家中医药管理局制定的中医病证诊断疗效标准。年国家中医药管理局制定的中医病证诊断疗效标准。2 2西医诊断标准西医诊断标准参照参照20092009年中国康复医学会颈椎病专业委员会颈椎病诊治与康复指年中国康复医学会颈椎病专业委员会颈椎病诊治与康复指南。南。（二）分期诊断（二）分期诊断（三）证候诊断（三）证候诊断o以上内容为协作组商定的成熟内容，本次不作修改。以上内容为

2、协作组商定的成熟内容，本次不作修改。o如有国家标准、国家级学会以上部分新发表的指南，可更新。如有国家标准、国家级学会以上部分新发表的指南，可更新。（二）分期诊断（二）分期诊断（样稿）（样稿） 急性期：也称为炎性水肿期，发病急性期：也称为炎性水肿期，发病1 1周内。颈肩部疼痛剧烈，颈椎周内。颈肩部疼痛剧烈，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重，疼痛剧烈时难以活动受限，稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重，疼痛剧烈时难以坐卧，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠。坐卧，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠。 缓解期：也称为缺血期，发病后缓解期：也称为缺血期，发病后1-21-2周。颈僵，颈肩背部酸沉，颈周。颈僵，

3、颈肩背部酸沉，颈椎活动受限，患肢串麻疼痛，可以忍受。椎活动受限，患肢串麻疼痛，可以忍受。 康复期：发病康复期：发病2 2周后。颈肩部及上肢麻痛症状消失，但颈肩背及上周后。颈肩部及上肢麻痛症状消失，但颈肩背及上肢酸沉症状仍存，受凉或劳累后症状加重。肢酸沉症状仍存，受凉或劳累后症状加重。（三）证候诊断（三）证候诊断（样稿）（样稿） 风寒痹阻证：颈、肩、上肢串痛麻木，以痛为主，头有觉重感，颈风寒痹阻证：颈、肩、上肢串痛麻木，以痛为主，头有觉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。部僵硬，活动不利，恶寒畏风。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。 血瘀气滞证：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体

4、麻木。舌质血瘀气滞证：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。舌质暗，脉弦。暗，脉弦。 痰湿阻络证：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木有仁，纳呆。舌暗红痰湿阻络证：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木有仁，纳呆。舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。，苔厚腻，脉弦滑。 肝肾不足证：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目肝肾不足证：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。舌红少汗，脉弦。赤。舌红少汗，脉弦。 气血亏虚证：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏气血亏虚证：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脉细弱。力。舌淡苔少，脉细弱。二、治疗方法二、治疗方法（一）急性期（

5、一）急性期（二二）缓解期）缓解期（三三）康复期）康复期o治疗方法按照分期，阐述每一期的治疗方法。治疗方法按照分期，阐述每一期的治疗方法。（一）急性期（一）急性期1.1.辨证选择口服中药汤剂、中成药辨证选择口服中药汤剂、中成药 风寒痹阻证风寒痹阻证治法：祛风散寒，祛湿通络。治法：祛风散寒，祛湿通络。推荐方药：羌活胜湿汤加减。羌活、独活、藁本、防风、炙甘草、川推荐方药：羌活胜湿汤加减。羌活、独活、藁本、防风、炙甘草、川 芎、蔓荆子等，或具有同类功效的中成药。芎、蔓荆子等，或具有同类功效的中成药。 o急性期治疗，中药辨证治疗（其他证型同此体例）。急性期治疗，中药辨证治疗（其他证型同此体例）。o“或具

6、有同类功效的中成药或具有同类功效的中成药”。2.2.西药治疗西药治疗 脱水药物。脱水药物。予予20%20%甘露醇甘露醇250ml250ml快速静滴或甘油果糖注射液快速静滴或甘油果糖注射液250ml250ml静滴静滴3-53-5天。天。 消炎镇痛药物。予非甾体药物如双氯芬酸钠、醋氯芬酸钠等药物消炎镇痛药物。予非甾体药物如双氯芬酸钠、醋氯芬酸钠等药物。 营养神经药物。予甲钴胺、腺苷钴胺等药物。营养神经药物。予甲钴胺、腺苷钴胺等药物。o西药治疗为本次增加内容。西药治疗为本次增加内容。o阐述脱水、消炎镇痛、营养神经的规范治疗原则。阐述脱水、消炎镇痛、营养神经的规范治疗原则。3.3.手法手法急性期建议以

7、松解类手法为首选。急性期建议以松解类手法为首选。 基本手法：一指禅推法、点按法、滚法、拿法、揉法、推法、叩基本手法：一指禅推法、点按法、滚法、拿法、揉法、推法、叩击法等，时间可持续击法等，时间可持续3 35 5分钟。分钟。 通调督脉法。通调督脉法。 间歇拔伸法。间歇拔伸法。 牵引揉捻法牵引揉捻法。 拔伸推按法拔伸推按法。o同协作组商定方案手法治疗内容的松解类手法。同协作组商定方案手法治疗内容的松解类手法。4.4.针灸疗法针灸疗法（1 1）针刺法：局部取穴为主，远部取穴为辅，可选用运动针灸、平）针刺法：局部取穴为主，远部取穴为辅，可选用运动针灸、平衡针、腹针、头针、手针、火针、铍针等特色针刺疗法

8、。衡针、腹针、头针、手针、火针、铍针等特色针刺疗法。（2 2）灸法：直接灸、艾条灸、热敏灸、雷火灸等。）灸法：直接灸、艾条灸、热敏灸、雷火灸等。5.5.物理治疗：红外线照射、蜡疗、超声药物透入、电磁疗法等。物理治疗：红外线照射、蜡疗、超声药物透入、电磁疗法等。6.6.针刀疗法、穴位埋线、封闭疗法都是有创的外治疗法，治疗前应与针刀疗法、穴位埋线、封闭疗法都是有创的外治疗法，治疗前应与患者沟通并签署同意书。患者沟通并签署同意书。o同协作组商定方案。同协作组商定方案。（二二）缓解期）缓解期1.1.手法手法（1 1）松解类手法）松解类手法。同急性期。同急性期。（2 2）整复类手法）整复类手法。在松解类

9、手法后施以整复类手法，具体选择以下在松解类手法后施以整复类手法，具体选择以下一种方法操作。一种方法操作。 旋提手法旋提手法。 定位旋转扳法。定位旋转扳法。 旋转法。旋转法。o同协作组商定方案手法治疗内容的松解类手法。同协作组商定方案手法治疗内容的松解类手法。2.2.辨证选择口服中药汤剂、中成药辨证选择口服中药汤剂、中成药同急性期。同急性期。3.3.西药治疗西药治疗营养神经药物。予甲钴胺、腺苷钴胺等药物。营养神经药物。予甲钴胺、腺苷钴胺等药物。o中药同急性期中药同急性期。o西药酌情停用脱水消炎镇痛药物，视患者神经恢复情况给予营养西药酌情停用脱水消炎镇痛药物，视患者神经恢复情况给予营养神经药物。神

10、经药物。4.4.针灸疗法针灸疗法。同急性期。同急性期。5.5.牵引疗法。牵引疗法。6.6.其他外治法。其他外治法。7.7.物理治疗物理治疗。同急性期。同急性期。8.8.运动疗法运动疗法（1 1）颈椎功能训练。）颈椎功能训练。（2 2）现代康复训练。）现代康复训练。p 同协作组商定方案。同协作组商定方案。（三）康复期（三）康复期1.1.手法手法。2.2.辨证选择口服中药汤剂、中成药辨证选择口服中药汤剂、中成药。3.3.运动疗法运动疗法。4.4.针灸疗法针灸疗法。5.5.牵引疗法牵引疗法。6.6.物理治疗物理治疗。o具体操作规范具体操作规范同缓解期同缓解期，运动疗法运动疗法作用更为主要，位置提前作

11、用更为主要，位置提前。（四）手术疗法（四）手术疗法 神经根压迫严重出现肌肉麻痹无力、疼痛难忍，经过系统保守治神经根压迫严重出现肌肉麻痹无力、疼痛难忍，经过系统保守治疗无效者，要根据病理变化选取射频消融、热凝，髓核摘除，植疗无效者，要根据病理变化选取射频消融、热凝，髓核摘除，植骨融合内固定，椎管成形及人工间盘置换术。骨融合内固定，椎管成形及人工间盘置换术。o同协作组商定方案，重点阐明手术适应症、主要手术类型。同协作组商定方案，重点阐明手术适应症、主要手术类型。（五）护理调摄（五）护理调摄心理护理：心理护理：耐心向患者讲解颈椎病的病因和治疗方法等，使患者抛开顾虑，积极配合护理。耐心向患者讲解颈椎病

12、的病因和治疗方法等，使患者抛开顾虑，积极配合护理。健康生活方式指导：健康生活方式指导：（1 1）枕头与睡眠姿势：枕头要合适，用圆形枕头。枕头高度一般为）枕头与睡眠姿势：枕头要合适，用圆形枕头。枕头高度一般为11111515厘米，厘米，枕芯软硬以舒适为准。枕头应置于颈后，保持头部轻度后仰的姿势，使其符合颈椎的生理曲度。侧卧时枕头枕芯软硬以舒适为准。枕头应置于颈后，保持头部轻度后仰的姿势，使其符合颈椎的生理曲度。侧卧时枕头应与肩同高，保持头与颈在同一个水平应与肩同高，保持头与颈在同一个水平；（2 2）工作姿势：坐位工作应尽量避免驼背、低头，不可伏在桌子上）工作姿势：坐位工作应尽量避免驼背、低头，不

13、可伏在桌子上写字，看书时不要过分低头，尽量将书和眼睛保持平行。看书、写字、使用计算机、开汽车等时间不宜太长写字，看书时不要过分低头，尽量将书和眼睛保持平行。看书、写字、使用计算机、开汽车等时间不宜太长，一般工作，一般工作4545分钟做分钟做1 12 2分钟的头颈部活动或改变姿势分钟的头颈部活动或改变姿势；（3 3）日常生活与家务劳动：行走要挺胸抬头，两眼）日常生活与家务劳动：行走要挺胸抬头，两眼平视前方，不要躺在床上看书，手工劳动、看电视时不要过分低头，时间不宜太长，要经常改变姿势。平视前方，不要躺在床上看书，手工劳动、看电视时不要过分低头，时间不宜太长，要经常改变姿势。o针对颈椎病退行性疾病

14、特点，重点阐述健康生活方式指导。针对颈椎病退行性疾病特点，重点阐述健康生活方式指导。三、疗效评价三、疗效评价（一）评价标准（一）评价标准（二）评价方法（二）评价方法采用神经根型颈椎病疗效评定体系（采用神经根型颈椎病疗效评定体系（3535分法）。分法）。o同协作组商定方案。同协作组商定方案。进入路径标准进入路径标准1.1.第一诊断必须符合项痹病（神经根型颈椎病）的患者。第一诊断必须符合项痹病（神经根型颈椎病）的患者。2.2.适合综合保守治疗，无手术指征者可进入本路径。适合综合保守治疗，无手术指征者可进入本路径。3.3.本病神经根压迫严重出现肌肉麻痹无力本病神经根压迫严重出现肌肉麻痹无力( (级级

15、) )者；合并发育性椎者；合并发育性椎管狭窄者（椎管比值椎管矢状径管狭窄者（椎管比值椎管矢状径/ /椎体矢状径椎体矢状径0.750.75）；治疗）；治疗部位有严重皮肤损伤或皮肤病者；曾经接受颈椎手术治疗或颈椎部位有严重皮肤损伤或皮肤病者；曾经接受颈椎手术治疗或颈椎畸形者，不进入本路径。畸形者，不进入本路径。 4.4.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。o同协作组商定方案。同协作组商定方案。出院标准出院标准1 1、颈项部及上肢疼痛症状

16、消失或明显好转。、颈项部及上肢疼痛症状消失或明显好转。2 2、日常生活能力基本恢复。、日常生活能力基本恢复。3 3、没有需要住院治疗的并发症。、没有需要住院治疗的并发症。o同协作组商定方案。同协作组商定方案。变异及原因分析变异及原因分析1 1病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2 2合并有其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导合并有其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。致住院时间延长、费用增加。3 3治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症，退出本路径。治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症，退

17、出本路径。4. 4. 因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出该路径。因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出该路径。o同协作组商定方案。同协作组商定方案。路径单表头路径单表头项痹病（颈椎病神经根型）中医临床路径标准住院表单项痹病（颈椎病神经根型）中医临床路径标准住院表单适用对象：第一诊断为项痹病（颈椎病神经根型）适用对象：第一诊断为项痹病（颈椎病神经根型）(TCD(TCD编码编码: BGS000: BGS000、ICD-10ICD-10编码编码: M47.221+G55.2: M47.221+G55.2* *）患者姓名：患者姓名： 性别：性别： 年龄：年龄： 门诊号：门诊号： 住院号：住院号： 发病时间：发病时间： 年年 月月 日日 住院日期：住院日期： 年年 月月 日日 出院日期：出院日期： 年年 月月 日日 标准住院日：标准住院日：2121天天 实际住院日：实际住院日： 天天o同协作组商定方案。注明同协作组商定方案。注明“住院表单住院表单”。长期医嘱（第长期医嘱（第2-72-7天）天）专科护理常规专