处方点评与案例分析PPT课件

1、1处方点评与案例分析处方点评与案例分析药品分析室药品分析室周清武周清武20122012年年4 4月月1111日日 欢迎光临欢迎光临2一、临床诊断的概念 临床诊断：就是由患者的病史、症状、体征、理化检查等临床资料，通过分析综合、推理判断，得出的一类符合逻辑的疾病结论。 没有正确的诊断，就没有正确的治疗。 治疗有对症治疗和对因治疗之分。3二、合理用药的概念 合理用药：就是以当代药物和疾病的系统知识和理论（药学+医学）为基础，安安全、有效、经济全、有效、经济地使用药物。 合理用药的5r原则 ：正确的用药适适应症应症、选择正确的药品药品、正确的用药剂量剂量、正确的给药途径途径、正确的给药时机时机。4三

2、、处方的缺陷项目 依据卫生部医管发201028号文件医院处方点评管理规范（试行）规定的27个明确项目+1个非明确项目（其它用药不适宜情况），应尽可能地套用。53-1：不规范处方（15个项目）1-1 处方内容缺项，书写不规范或字迹难辨1-2 新生儿、婴幼儿未写明日、月龄1-3 未写临床诊断或临床诊断书写不全1-4 未使用药品规范名称1-5 药品剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清 1-6 用法、用量使用“遵医嘱” 等含糊不清字句1-7 医师签章不规范或与签章留样不一致1-8 修改处未签名或注明日期，超剂量未注原因和再次 签名6不规范处方1-9 单张门急诊处方5种药品1-10 处方用量:门诊7

3、日,急诊3日,延长未注 明理由1-11 药师未审核处方适宜性1-12 麻、精、毒、放等特殊药品未执行国家有 关规定1-13 抗菌药物未按照临床应用管理规定开具1-14 西药、中成药与中药饮片未分别开具1-15 中药饮片未按要求开具73.2：用药不适宜处方（8个项目）2-1 适应证不适宜2-2 遴选的药品不适宜2-3 药品剂型或给药途径不适宜2-4 无正当理由不首选国家基本药物2-5 用法、用量不适宜2-6 联合用药不适宜2-7 重复给药2-8 配伍或相互作用不适宜83.3：超常处方（4个项目）3-1 无适应证用药 3-2 无正当理由开具高价药3-3 无正当理由超说明书用药 3-4 无正当理由开

4、具2种以上药理作 用相同药物9四、案例分析（1），男，45岁 结石性肾绞痛 用药：盐酸吗啡注射液10mg，im，st 分折： 用法超说明书：盐酸吗啡注射液说明书的常用 方法是ih或iv，没有im方法。适应症禁忌：因本品对平滑肌的兴奋作用较强 ，故不能单独用于内脏绞痛(如胆、肾绞痛)， 而应与阿托品等有效的解痉药合用，单独使用 反使绞痛加剧。10（2），女，29岁 泌尿系感染、腹泻 用药： 诺氟沙星胶囊+蒙脱石散分折： 联合用药不适宜：蒙脱石会吸附诺氟沙星，使 其吸收减少，血药浓度降低，而减弱抗泌尿系 感染的作用。应该避免配伍，或是先口服诺氟 沙星，间隔2小时后再服用蒙脱石。11（3），男，2岁

5、 腹泻病 用药： 蒙脱石散+枯草杆菌二联活菌颗粒分析： 联合用药不适宜：因蒙脱石散会吸附枯 草杆菌二联活菌，使后者不能发挥其应 有作用。12（4），男，45岁 急性胃肠炎 用药： 诺氟沙星胶囊+蒙脱石散分析： 用药合理：蒙脱石在吸附肠道中的细菌或毒素 的同时也会吸附诺氟沙星，使其浓集，有利于 杀灭已吸附于蒙脱石中的细菌，且因其吸附 诺氟沙星，减少肠道吸收，延长了诺氟沙星在 肠道内保持较高浓度的时间，协同治疗侵袭性 细菌性腹泻。13（5），女，68岁 慢性支气管哮喘 用药： 罗红霉素缓释胶囊300mg，po，qd6 氨茶碱0.2，po，tid6分折： 联合用药不适宜：罗红霉素可抑制茶碱在体内 的

6、消除，使其血药浓度升高，特别是老年人， 临床配伍应警惕茶碱中毒。应该避免配伍，或 是氨茶碱用量减半。14（6），男，2岁 急性扁桃体炎 用药： 头孢曲松+葡萄糖酸钙分析：配伍禁忌：头孢曲松+含钙制剂沉淀物，在在 用头孢曲松期间应停用一切含钙制剂，以减少用头孢曲松期间应停用一切含钙制剂，以减少 发生胆、肾结石的危险发生胆、肾结石的危险。遴选的药品不适宜：急性扁桃体炎的致病菌多 为溶血性链球菌，应首选青霉素类药物。15（7），男，15岁 多处皮肤裂伤 用药： 乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.1g，ivgtt， bid分析：选药不适宜：据规定，临床应严控氟喹酮类药 物作为围手术期预防用药。经验治疗可用

7、于肠 道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性 泌尿系统感染。用药禁忌：18岁以下禁用氟喹酮类药物。 16（8），男，25岁 浅表性胃炎 用药： 奥美拉唑20mg，po，bid 法莫替丁20mg，po，bid 分析： 重复用药：二者都是胃酸抑制药，bid同 时使用，重复。17（9），男，45岁 急性胃炎 用药： 注射用头孢硫脒+甲硝唑注射液+罗红霉素缓释胶囊 分析：（1）遴选的药品不适宜：中国国家处方集对急性胃 炎的药物治疗原则：如有细菌感染可顺序选择盐酸盐酸 小檗碱、环丙沙星、诺氟沙星小檗碱、环丙沙星、诺氟沙星；对症可用解痉药（ 阿托品、颠茄、盐酸消旋山莨菪碱阿托品、颠茄、盐酸消旋山莨菪碱等

8、）。（2）联合用药不适宜：急性胃炎常有呕吐，感染时间短 暂且轻微，没有联用抗菌药物指征。18（10），男，22岁 急性酒精中毒 用药： 呋塞米针20mg，iv，st 0.9%ns 100ml+奥美拉唑40mg ，ivgtt，st 10%gs 250ml+奥拉西坦针2.0g ，ivgtt，st 10%葡萄糖注射液250ml+复方二氯醋酸二异丙 胺40mg，ivgtt，st19酒精中毒的相关知识 酒精主要在肝脏，经乙醇脱氢酶、乙醛脱氢酶 、cyp（细胞色素p450 ）2e1酶氧化分解代谢 。酒精有抑制抗利尿激素 (adhadh)的垂体分泌而 产生利尿作用。酒精中毒的表现：兴奋期兴奋期（欣快，粗鲁，

9、眩晕 等）共济失调期共济失调期（神志错乱，语无伦次，动 作笨拙，吐词不清）昏迷期昏迷期（皮冷唇紫，多 汗，昏迷，血压下降，心跳加快，呕吐，大小 便失禁，呼吸麻痹，死亡）。20本例用药分析 使用呋塞米不适宜：因仅3-5%的乙醇经肾消除，且乙醇本身有利 尿作用，用本药易致电解质紊乱。使用奥美拉唑不适宜：酒精能刺激胃酸分泌，但一般不会引起胃 粘膜损坏，且酒精在2-3h后已基本吸收完毕，胃刺激作用消失， 没有用药必要。2h内应洗胃，以阻断吸收。使用奥拉西坦无适应症：本药抗脑损伤，而急性酒精中毒主要表 现出强烈的中枢神经系统抑制作用，不会导致脑细胞的损伤。复方二氯醋酸二异丙胺无适应症：本药用于急慢性肝炎

10、、脂肪肝 、肝肿大、早期肝硬化，而急性酒精中毒不会导致肝脏的上述改 变。21 vs国家基本药物临床应用指南对急性酒精中毒的药物治疗 适当补充葡萄糖葡萄糖，防止酒精中毒引起低血糖。静脉注射50%葡萄糖60-100ml，肌内注射b b族维族维 生素生素，以加速乙醇在体内的氧化。纳洛酮纳洛酮是阿片受体拮抗剂，能逆转酒精中毒所 致的内源性阿片样毒性作用。首次剂量为0.4- 0.8mg,静脉注射,必要时每小时重复0.4- 0.8mg,直至病情稳定。22（11），男，4岁 急性扁桃体炎 用药：头孢泊肟酯片0.067g，po，bid4分析：遴选的药品不适宜：急性扁桃体炎多由病毒感染引起 ，少数患者可为细菌性

11、感染或在病毒感染基础上继发 细菌性感染，病原菌主要为溶血性链球菌，可首选青 霉素类抗菌药物，如口服阿莫西林，或用一代头孢菌 素，不宜选用主抗g-菌的三代头孢菌素。用药疗程不足：抗溶血性链球菌的药物疗程应为10天 。 23（12），女，25岁 痤疮 用药： 头孢克肟胶囊200mg，po，bid6分析： 遴选的药品不适宜：痤疮发病原因较复杂，主 要与雄性激素分泌增多或相对增高，刺激皮脂 腺肥大增生，分泌油脂量增多，而滋生一种g+ 厌氧性痤疮丙酸杆菌等有关，可用甲硝唑、红 霉素等敏感抗菌药物，不宜选用主抗g-菌的三 代头孢菌素。24（13），男，21岁 毛囊炎 用药： 头孢地尼胶囊0.1g，po，t

12、id4分析： 遴选的药品不适宜：毛囊炎感染最常见的病原 菌是金葡菌，以局部治疗为主，伴发热等全身 症状可使用苯唑西林、氯唑西林、头孢一代等 主抗g+菌的抗菌药物，不宜选用主抗g-菌的三 代头孢菌素。25（14），女，23岁 急性咽炎 用药： 头孢克肟胶囊200mg，po，bid4分析：遴选的药品不适宜：急性咽炎多由病毒感染引 起，少数由溶血性链球菌引起，一般首选青霉 素类抗菌药物，如口服阿莫西林胶囊，可选一 代头孢菌素，不宜选用三代头孢菌素。用药疗程不足：抗溶血性链球菌的药物疗程应 为10天。26（15），男，18岁 甲沟炎 用药： 头孢他啶3g+0.9%ns 100ml，ivgtt，qd分析

13、：遴选的药品不适宜：甲沟炎的致病菌多为金黄 色葡萄球菌，应选用一代头孢菌素，而不应使 用主抗g-菌的三代头孢菌素。用法用量不适宜：本例使用头孢他啶应1.5g ，ivgtt，bid。27（16），男，61岁 糖尿病，结核性脑病 用药： 异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇分析： 用药禁忌：患者有糖尿病史，眼底有糖尿病性 改变的患者使用乙胺丁醇易发生视力障碍。28（17），男，18岁 青少年肌阵挛性癫痫 用药： 卡马西平片0.1g， po， tid分析： 无用药适应症：卡马西平不但对肌阵挛 发作无效，而且还会加重肌阵挛。应首 选丙戊酸钠。29（18），女，70岁 心衰，高血压 用药: 地高辛0.25

14、mg， po， qd 硝苯地平控释片30mg，po，qd分析： 地高辛剂量偏大：硝苯地平为钙离子拮抗剂， 能增加肾小管对地高辛的重吸收,使地高辛血 药浓度提高24%-45%，易引起患者心律失常。 可减少地高辛用量，并做血药浓度监测。30（19），男，35岁 胃炎，神经痛 用药：卡马西平+多潘立酮+西咪替丁分析： 配伍不适宜：西咪替丁为肝药酶抑制剂 ，多潘立酮为cyp3a4强效抑制剂，可显 著增大卡马西平血药浓度，产生不良反 应。可用肝药酶影响小或无影响的莫沙 必利、法莫替丁分别替换多潘立酮、西 咪替丁。31（20），男，45岁 头晕待查 用药： 注射用头孢哌酮舒巴坦分析： 无适应症用药：本例为

15、无感染指征使用 抗菌药物，属于超常处方。32（21），女，58岁 心绞痛 用药： 硝酸甘油片0.5mg，po，p.r.n分析： 给药途径不适宜：硝酸甘油片舌下给药吸收迅 速完全，生物利用度为80%，2-3分钟起效，5 分钟达最大效应。而口服因肝脏首过效应，在 肝内被有机硝酸酯还原酶降解，生物利用度仅 为8%。33（22），男，2岁 癫痫 用药： 安定注射液5mg，im分析： 用药禁忌：该药含有苯甲醇，可引起臀 肌挛缩症。出生30天5岁的患儿以静注 为宜。本品禁用于小儿肌肉注射。 34（23），男，65岁 高血压病用药： 硝苯地平控释片：30mg，po，bid分析： 用法用量不适宜：该药应为每2

16、4小时一 次，每次30mg,口服，能平稳降压。每日 二次，易致夜间低血压。35（24），男，50岁 高血压病（患者对磺胺类药物过敏）用药： 吲哒帕胺片2.5mg，po，qd分析： 过敏禁忌：患者对磺胺类药物过敏，不能服用 含有磺胺化学结构的药物，如吲哒帕胺、格列 本脲、格列吡嗪、格列齐特、乙酰唑胺、醋甲 唑胺、呋噻米。36（25），女，35岁 带状疱疹 用药： 胸腺肽20mg，im，qd分析： 皮试疏忽：药品说明书的提示中要求做皮试的 药物，在注射前一定要按要求先做皮试，如胸 腺肽、鲑降钙素、甘露聚糖肽、盐酸普鲁卡因 、破伤风抗毒素、复方泛影葡胺、维生素b1注 射液、注射用糜蛋白酶。否则有致严

17、重过敏反 应的可能。37（26），男，23岁 上感、咳嗽、痰多（患者为汽车司机）用药： 阿莫西林/克拉维酸钾0.375g ，po，bid 复方氨酚烷胺2粒，po，tid 复方磷酸可待因溶液10ml，po，tid分析：无适应症用药：上感多为病毒性感染，不应选择抗菌药物。用法用量不适宜：阿莫西林/克拉维酸应q8h给药。用药时机不当：复方氨酚烷胺含氯苯那敏，有中枢抑制作用，服 药期间不得驾车。用药禁忌：磷酸可待因为中枢性镇咳药，不应该用于痰多的咳嗽 患者。38（27），男，岁 急性胃炎、心律失常 用药： 左氧氟沙星片0.4g，po，qd 阿托品0.3mg，po，tid 普罗帕酮 100mg，po，t

18、id分析：用法用量不适宜：患者85岁，左氧氟沙星片应0.1g， po，bid。用药禁忌：老年男性50%以上并发有前列腺肥大，用阿 托品解痉，易致尿潴留。阿托品老人每天0.9mg，可加 快心率，加重患者心律失常，可改为痛时半片到1片。39（28），女，70岁 骨性关节炎、初期消化性溃疡 用药：双氯芬酸缓释片，痛时75mg，po 枸橼酸铋雷尼替丁0.35g，po，bid 氨基葡萄糖胶囊 0.48g，po，tid分析：用药禁忌：消化性溃疡应禁用双氯芬酸钠。用法用量不适宜：双氯芬酸钠缓释片应75mg， qd，长期服，而不应痛时服。40（29），男，40岁 青光眼、dm、结膜炎 用药： 噻吗洛尔滴眼液5

19、ml:25mg 2支，滴眼，q2h 0.1%利巴韦林滴眼液10ml2支，滴眼，q8h分析： 药物用法不适宜：噻吗洛尔滴眼液应qd滴眼， 利巴韦林滴眼液应q1-2h滴眼。滴眼应指明： 左眼、右眼，还是双眼。41（30），女，70岁 房颤、高脂血症 用药 ： 华法林钠 2.5mg80片 10mg，po，qd 氟伐他汀 40mg28片 40mg，po，qd 普罗帕酮 50mg100片 100mg，po，qd分析： 用药剂量过大：华法林维持量应为每次2.5mg- 5mg。氟伐他汀为cyp2c9的抑制剂，可显著减 少华法林的肝代谢，导致患者皮肤青紫，鼻出 血。 42（31），男，10岁 急性扁桃体炎 用

20、药 ： 10%gs 500ml+pnc（皮试）320万u，ivgtt，qd2 阿莫西林克拉维酸钾分散片625mg，po，bid4 泛昔洛韦片150mg，po，bid2分析：青霉素溶媒用量过大：青霉素320万u应溶于10%gs 100ml，于0.5 lh内滴完。抗菌药物疗程太短：急性扁桃体炎的感染细菌多为溶血性链球菌 ，疗程应为10天，其他如cap714天，急性细菌性鼻窦炎1014 天，急性单纯性下尿路感染初发35天，急性肾盂肾炎1428天 ，反复发作性肾盂肾炎2842天，感染性心内膜炎2842天，细 菌性前列腺炎2842天。给药次数不合理：阿莫西林克拉维酸钾分散片应q8h用药。43（32），男

21、，17岁 感冒，发烧，喘咳 用药 ： 5%gs 100ml+左氧氟沙星0.3g，ivgtt，qd1 阿奇霉素0.5g，po，qd3 复方甲氧那明胶囊2粒，po ，tid3 氯苯那敏4mg，po，qn3分析：遴选的药品不适宜：感冒是由呼吸道病毒引起的疾病，不应选用 抗生素。重复用药：复方甲氧那明胶囊具止咳平喘作用，每粒含有氯苯那 敏2mg。用药禁忌：18岁以下不能使用氟喹诺酮类药物。44（33），女，35岁 妊娠高血压（月），高脂血症，感冒伴通风用药 ： 阿司匹林 500mg，po，p.r.n10 依那普利 20mg，po，tid3 可乐定 75ug，po，qd20 辛伐他汀20mg，po，qd

22、30 分析：用药禁忌：阿司匹林可增加血中尿酸浓度，痛风病人不能选用阿 司匹林。孕妇应禁用辛伐他汀、acei类（如依那普利）、arb类、 利尿剂和二氢吡啶类钙通道阻滞剂。用法用量不适宜：依那普利一般有效剂量为一日1020mg，一日 最大剂量不宜超过40mg，qd给药。可乐定维持剂量应一日300- 900ug，分2-4次口服。45（34），男，55岁 ，右枕部硬脑膜外血肿 用药： 10%gs 500ml +水溶性维生素1支+vc 2.0g+vb6 0.2g+10%kcl 10ml ，ivgtt，qd分析：重复给药：成人和体重10kg以上儿童，每日一瓶水溶性维生素， 即可满足成人或儿童每日对水溶性维

23、生素的生理需要。本配伍中 多加入维生素c 2.0g、维生素b6 0.2g，没有临床意义，因为水溶 性维生素里已含有。配伍不适宜：电解质能改变水溶性维生素的配方，造成液体微粒 增加，故说明书规定，水溶性维生素需用无电解质的葡萄糖注射 液作溶媒，避光输液。本例加入氯化钾不合理。46（35），男，72岁，70kg 脑梗死，肾衰 用药： 依达拉奉30mg+5%gs 100ml，ivgtt，qd分析：用药禁忌：依达拉奉是一种自由基清除剂，可 保护脑细胞免被氧化损伤，但有致肾功能衰竭 加重的作用。溶媒选择不当：依达拉奉应加入适量生理盐水 中稀释后静脉滴注。47（36），男，87岁 脑梗塞 用药： 5%gs 250ml+注射用灯盏花素50mg， ivgtt，qd分析： 溶媒用量太小：灯盏花素50mg需用5%葡 萄糖注射液500ml溶解，否则药液会出