[经典]重度子痫前期治疗及护理进展

1、经典重度子痫前期治疗及护理进展重度子痫前期治疗及护理进展中图分类号jr473. 71文献标识码a文章编号1672-4208 (2010) 19-0050-04重度子痫前期是妊娠合并高血压疾病中较为严重的一类，是指血压(bp) 2160 / llommhg,尿蛋白 22. 0g / 24h,血肌酉干2106umol / l,微血管病性溶血(血乳酸脱氢酶升高)，血清谷丙转氨酶(alt)或血清 谷草转氨酶(ast)升高，持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍，持续 性上腹不适。它是妊娠期特有的疾病，孕产妇子痫前期和子痫的发生 率为5%7%,是孕产妇及围生儿死亡的重要原因之一。早在20世 纪80年代初，有学

2、者观察到出现在中期妊娠时的重度子痫前期有“三高”倾向，即母亲的并发症高、胎儿早产率高、新生儿死亡率高， 这些情况严重威胁着母儿的健康。20世纪80年代末期，中期妊娠时 的重度子痫前期被定义为早发型重度子痫前期。此后，多数同道赞成 将发病于32周前(少数也有34孕周前)的统称为早发型重度子痫前期, 34孕周后的称为晚发型重度子痫前期，把34孕周作为早发型与晚发型的分界线。1重度子痫前期处理现状该病的治疗是产科领城中的热点和难点，目前其治疗原则是解痉、 降压、改善脏器灌流量和脏器功能，防治并发症。治疗目的：预防子 痫的发生，降低孕产妇和围生儿的病患率和死亡率，减少严重后遗症。11解痉 首选硫酸镁，

3、它有预防子痫发作、轻度降压、改善脏 器微循环作用，是目前治疗先兆子痫的首选解痉药物。国内硫酸镁首 次负荷剂量：25%硫酸镁20ml加在50%葡萄糖40ml中缓慢静脉推 注15ml,或25%硫酸镁40n）l加在5%葡萄糖100ml中静脉滴注30mino 维持量：每小时静脉注射12g, 24h总量控制在2630g。美国妇 产科医师学会建议对每一个在分娩期间和产后诊断为子痫前期或者 子痫的患者都要用硫酸镁治疗。虽然对于使用硫酸镁来预防轻度子痫 前期或者妊娠期高血压患者抽搐的观点冃前还有争议，但是有证据已 经表明了其在子痫或者重度子痫前期中的有效性。硫酸镁预防子痫 （magpie）试验是一项在33个国

4、家进行的国际性安慰剂对照试验，以 评估硫酸镁在预防了痫方面的有效性，纳入研究对象共10141人，研 究表明硫酸镁可以显著降低子痫发生率。12降压 多数学者建议当收缩压160mmhg和（或）舒张压 2110mmhg吋，开始降压治疗。选择降压药的原则：（1）不影响心脏 排血量。（2）不影响肾血流量。（3）不影响胎盘灌注。（4）对胎儿无害。 使用降压药的特点：降压药可使血压下降，但同吋也降低重要器官的 血流量，特别是子宫胎盘血流量，对胎儿有一定危害，因此，必须合 理应用。最新的研究资料分析了口服抗高血压药物对轻度到中度妊娠 高血压的治疗效果，其认为药物治疗使得血压降低可能会影响胎儿生 长。因此，降压

5、治疗必须谨慎。冃前，一线降压药在国外选用屈腓嗪、 ketanserin等，国内选用酚妥拉明、柳氨卡心喘等。二线药国外选 用尼卡平，国内选用硝普钠等。硝苯地平是治疗重度子痫前期常用药 之一。13镇静治疗 在解痉、降压的基础上，配合使用适当的镇静剂， 临床需用镇静剂有如下几种：地西泮具有镇静抗惊厥、催眠、肌 肉松弛等作用，用于了痫或临床表现即将发工抽搐的重度了痫前期患 者，可用安定lomg肌内注射或静脉缓慢推注（2min）,必要时间隔 15min后重复给药。但抽搐过程中不可用药，以免导致心跳骤停。（2） 苯巴比妥：大剂量有抗抽搐作用，中等剂量可以催眠，小剂量起镇静 作用，过量则可抑制呼吸屮枢，常用

6、量0.1-0. 2g肌内注射。（3）冬 眠药物：可广泛抑制神经系统，解痉降压，提高机体对缺氧的耐受, 控制了痈抽搐。冬眠合剂之缺点为可至血压急速下降，使肾脏及胎盘 血流灌注更不足，导致胎儿宫内缺氧、窒息，且对母儿肝脏也有一定 损害，现仅用于硫酸镁治疗效果不佳者。用法：哌替® loomg,氯丙 嗪50mg,异丙嗪50mg,临床常用半量肌内注射，间隔68h可重复 一次，或用半量加5%葡萄糖250ml静脉滴注，用药期间应密切注意 血压波动。14扩容及利尿 扩容药物应用指征：红细胞比容0. 35,尿少 且尿比重1.020o最理想的扩容剂为人体白蛋白，用于低蛋白血症患 者，如合并贫血，则输全血

7、或血浆。注意事项：（1）必须在解痉基础 上扩容。（2）应补充胶体溶液。扩容时应密切注意心肺功能及临床 症状、体征。（4）注意是否存在扩容的禁忌证，如早期心力衰竭，全 身水肿，肾功能不全等。利尿药物选用：应用降压药效果不好、有心 力衰竭合并症、肺水肿、全身浮肿、血容量过高，伴有潜在肺水肿危 险者，了痫合并颅内压高吋，为预防心脑血管意外，选用速尿20 40mg静脉缓慢推注。利尿治疗的缺点是弊大于利，其不良后果有： （1）利尿可使血容量减少，加重病理改变。（2）利尿可使母体电解质紊 乱，产生低血钾和碱中毒，也可因排钠过多而在产后出现血管舒张性 休克。（3）利尿后血屮尿酸、尿毒氮及红细胞压积升高。而这

8、些指标 都是判断妊娠期高血压疾病预后的重要因素，可影响对本病疗效的正 确估计。15适吋终止妊娠 目前治疗子痫前期唯一有效的方法是终止妊 娠。对晚发型重度子痫前期胎儿基本成熟成接近成熟，可终止妊娠, 但对于早发型重度了痫前期如何处理是产科面临的难题。延长孕周时 间过长会导致母亲产后并发症，过早妊娠使新生儿出现并发症和死亡 率增加，所以应选择适宜分娩孕周，以确保母亲安全及婴儿健康。终 止妊娠指征：（1）母体方面：难以控制高血压和出现严重并发症；孕 周超过36周。（2）胎儿方面：胎儿窘迫，严重牛长受限，舒张末期脐 血逆转，羊水过少。新半儿预后取决于3个重要因素：胎龄、新&儿 监护病房的条件及

9、有无新生儿感染。大量前瞻性研究发现，妊娠32 周和34周分娩的新生儿存活率相似，但34周z后分娩的新生儿病患 率降低，住院吋间短。因此多数学者建议34周后分娩。分娩方式：（1）阴道分娩：适用于母亲和胎儿病情较稳定、不存在产科指征者。（2）剖宫产：剖宫产指征包括胎儿窘迫；产科指征包括臀先露胎儿 1500g瘢痕子宫等；引产失败；母亲存在严重并发症。长期的临床 实践证明，剖宫产是抢救重度妊娠期高血压疾病的有效手段，尤其对 孕周不足34周者，剖宫产分娩可在一定程度上提高胎儿存活率。2重度子痫前期的护理进展2.1卧床休息 将患者安置在单间、暗室，各种治疗和护理集中 进行，避免因外界刺激诱发抽搐。保证患者

10、充足的休息，睡眠810h, 宜取人侧卧位，以减轻子宫对主动脉和骼动脉的压力，维持正常子宫 动脉灌注量，改善胎儿缺氧状况，同吋使下腔静脉受压减轻，冋心血 量增加，肾血流量增加，以及脑血流得到改善，有利于防止抽搐。呼 叫器置于患者随手可及之处，放好床栏，防止患者坠床、受伤。2. 2饮食指导 妊娠高血压综合征的发生与遗传、营养状态、营 养摄取量等均有关系，冃前比较一致的观点认为与某些营养素不足和 过多以及运动量过少有关系。应给予低热量、咼蛋白、咼钙、咼钾、 植物性脂肪饮食，适当限制钠盐摄入，补充锌、晒、vit e、vit co 妊娠期高血压孕妇血钙含量明显低于止常孕妇，低钙摄入与该病有密 切关系。研

11、究发现，从妊娠24周起，每天补充2g钙，子痫前期发生 率从27.9%降到了 4. 1%；为预防低蛋白血症每h摄取蛋白质100g 以上，高蛋口食物可以改善机体动脉血管的弹性，蛋口质中的甲硫氨 酸、精氨酸、脯氨酸、牛磺氨酸还能促进钠盐排泄，起到降压作用； 增加高钾食物，可促进钠盐排泄，调节细胞内钠与钾比值，对降低高 血压有重要意义。每fi脂肪摄入60g以内，以植物脂肪为主，而含有 胆固醇及饱和脂肪酸的食物避免食用；病人显著水肿或水肿发展较快、 血压较高吋，适当限制食盐摄人，每日35g以下；妊娠高血压综合 征血清锌含量低，膳食供给充足的锌能够增强身体的免疫力；孕妇体 内缺晒导致血管内皮损伤，易诱发先

12、兆子痫，所以每li补晒50ug可 预防妊娠高血压综合征发生。vit e、vit c有抑制血中脂质过氧化 作用，能降低妊娠高血压综合征的反应。指导患者摄取足够的水和富 含纤维的食物，可有效防止因卧床休息、活动减少而造成的便秘。2.3心理支持 孕产妇在妊娠过程中，会表现出易紧张、急躁， 易冲动，情绪变化大等，致使神经、内分泌功能出现异常，从而导致 妊娠期高血压疾病的发生。将有关妊娠合并高血压疾病的症状、体征 告诉患者，便于在病情发展时患者能及时汇报，督促患者坚持计数胎 动，以判断胎儿宫内的情况，告诉患者及家属此病的危害性，让其认 识疾病的变化和转归，以引起他们的重视。尊重和关心产妇，给予患 者心理

13、支持。理解、同情患者的感受，耐心倾听患者的诉说，安慰患 者及其家属积极配合治疗与护理。在治疗护理过程中给予患者适当的 信息，如病情得到控制，血压稳定，胎心音正常等，使其对病情有所 了解，以增加患者的安全感。2. 4病情观察（1）血压监控是了痫前期的重要环节。高血压和 血压波动成为了痫前期血压度化的临床特点，而严重的血压升高是疾 病恶化的临床表现，是引发心血管和脑、肾等靶器官损害的重要危险 因素。高血压患者存在清晨血压“浪潮”,清晨是心脑血管疾病的高 发时段，清晨血压成为重要的监测和治疗指标，血压波动大与胎盘早 剥和 hellp 综合征（hemolysis, elevated liver enz

14、ymes, and low platelets syndrome）的发生有关。进行动态血压监测，可了解24h 血压变异性，为药物控制提供信息。（2）注意心率和心律变化。行心 电监护，因为镁离子可使房室传导受阻。（3）观察患者自觉症状。注 意询问患者的主诉，如有头晕、头痛、眼花、胸闷、恶心、呕吐等自 觉症状或自觉症状加重，则应提高警惕，防止了痫的发生。（4）观察 水肿的程度及24h出入量。每天空腹测体重，体重过重可能是子痫发 作的第一征象。每日测腹围的变化记录24h出入水量，留取24h尿 标木，行24h尿蛋口定量测定，是了痫前期一了痫诊断的金指标。在 某种情况下24h尿标本无法获得时，12h尿蛋

15、口定量也可从侧面较准 确反映24h蛋口定量情况。尿量3040ml /h,限制液体输入量150ml /h,甚至更少，应注意有无胸、腹水的出现。（5）眼底检查。球结膜 和视乳头水肿是提示脑水肿的重要体征。（6）抢救物品的准备。设备 和物品包括急救车、吸引器、氧气、约束带、开口器、压舌板等，急 救药品包括硫酸镁、葡萄糖酸钙、甘露醇、硝酸甘油、酚妥拉明、硝 普钠等。2. 5胎儿的监测及产兆 加强胎儿监护，每24小时监测胎心 咅1次，注意胎心咅变化，指导孕妇正确自数胎动；每天行胎心电了 监护（nst）试验，以了解胎儿储备能力；b超检查每周1次，测定胎 儿双顶径、头围、胸围、腹围、股骨长等，了解胎儿生长情

16、况，超声 羊水测定尤为重要，羊水是观察胎儿宫内状态和预后的重要指标z; 彩色多普勒超声检查：监测胎儿脐动脉血流情况，可直接反映胎儿一 胎盘循环的血流变化；鼻导管低流量吸氧，可提高母血氧含量，改善 胎儿宫内窘迫；注意观察宫缩及阴道流血情况。在观察过程中发现异 常及吋通知医师，并协助尽快处理。2. 6药物治疗的护理（1）硫酸镁用药的护理：给药途径大多选 用静脉给药，用药过程中应严格控制滴速和剂量，以12g/h、每 fi总量2530g为宜，认真观察疗效及药物不良反应，备好10%的 葡萄糖酸钙以急救。硫酸镁的有效血镁浓度为1. 73mmol / l,中毒血 镁浓度3mmol / l。当血镁浓度5mmo

17、l /l吋，患者出现呼吸肌麻痹， 甚至呼吸、心跳停止。因此，硫酸镁应用时应注意：每次用药前和用 药期间应询问患者的感觉,有否呼吸困难、肢体肌肉软弱无力、复视、 语言不清；监测膝及肱二头肌反射，出现膝反射消失，立即停药，静 脉注射葡萄糖酸钙1幻 肾功能不良而少尿者，应适当减量；慎用呼 吸抑制剂，心肌病、心脏传导阻滞或心瓣膜病变者慎用。（2）降压药 的用药护理：静脉使用降压药应严密观察血压变化情况，根据血压调 整药液滴速，以控制在140-150 / 90loommhg为宜。若降压药是硝 普钠，还应避光处理，以防药物见光分解而降低降压作用及效果。使 用冬眠合剂时，需要严密观察血压变化，尤其是静脉注射

18、时，应嘱患 者必须卧床，以免因起立后发牛直立性低血压摔倒而发生意外，密切 监测胎儿宫内情况。（3）利尿药的用药护理：用药过程中应严密监测 患者的水电解质平衡情况以及药物的不良反应，发现异常及吋与医师 联系，并予以纠止。（4）扩容纱的用药护理：扩容治疗需在解痉的基 础上进行，扩容时应严密观察血压、脉搏、呼吸和尿量，防止发生肺 水肿和心力衰竭。2.7产时护理 临产患者专人护理，每2030分钟测血压及听 胎心音1次，如决定经阴道分娩，在第一产程中应注意患者的自觉症 状、血压、脉搏、尿量、胎心、宫缩及产程进展的情况；指导孕妇用 减轻疼痛的技巧（如深呼吸、按摩下腹部等）來减轻宫缩所引起的疼痛; 产妇血压升高、焦虑、烦躁，估计4h内不能分娩者给予镇静降压； 补液时应用静脉留置针。在第二产程中尽量缩短产程，避免产妇用力， 可行会阴侧切并用产钳或吸引器助产。在笫三产程中需预防产后出血, 在胎儿娩出前肩后立即静脉推注缩宫素，禁用垂体后叶素，用沙袋压 腹，以免腹压骤降内脏血管扩张，有